提高冷冻切片诊断准确性的经验和体会

1、    提高冷冻切片诊断准确性的经验和体会        手术中冷冻切片诊断是病理科的急诊工作，其重要性和责任都很大，因此如何提高冷冻切片病理诊断的准确性是大家极为关注的问题。其关键在两方面：一是冷冻切片质量，二是病理医师的诊断水平。 一、提高冷冻切片诊断的准确性1.冷冻切片质量是术中病理诊断准确性的重要保证。由于术中病人在手术台上等结果，要求尽量缩短时间，因此，力争一次成功制成优质冷冻切片极为重要。(1)临床医师送检标本切忌用生理盐水浸泡或用湿纱布包裹组织。由于经液体浸泡后

2、，组织内水分会增加，易造成冷冻后组织内冰晶形成增多。因此，在制片过程中冰晶溶解，形成空白多，细胞内空泡也就增多。如果不熟悉这种人为假象，易视为病变而错诊。特别是含水分多的脑组织，大量冰晶形成，组织内细胞结构难以辨认，无法诊断。如果病理医师凭猜测勉强做诊断，必然导致错误。(2)冷冻切片组织粘附剂的选择：以不含水分的粘附剂为最佳。目前普遍使用的OCT和IEC CRYO form是比较理想的粘附剂。其主要成分为聚乙烯乙醇和聚乙烯甘油醇以及一些无活性成分，均不含水分。有人用浆糊包埋组织，显然是不合适的。(3)切片之前在冷冻组织表面喷一种冷冻剂(polar spray)，加速组织冷冻，使组织变硬，其切片

3、质量明显提高。(4)各种冷冻切片机的型号不同，需要摸索本单位冷冻切片的条件。在使用非冰箱式的切片机时，我们曾试验在组织与冷台之间，隔一层薄的硬纸板，组织收缩小，切片质量较好。2.病理医师方面：由于要求在短时间内对冷冻切片做出准确的诊断难度比较大，因此，签发报告的病理医师要有扎实的石蜡切片诊断基础，并经过一定的冷冻切片诊断的训练，熟悉冷冻切片的特点和人为假象，能准确辨认冷冻切片的基本病变。二、对冷冻切片中一些易误诊病变的辨认1.对炎症细胞与肿瘤细胞的辨认十分重要：(1)浆细胞：在冷冻切片中浆细胞聚集成行或有腺样排列，胞核偏心，核染色较深，染色质车轮状排列和核周晕均不清楚，容易误认为腺癌细胞（1，

4、2）。鉴别诊断主要是从细胞学观察，腺癌细胞核大，核仁明显。如果在手术中做细胞印片则细胞结构更清晰，更有利于鉴别诊断。(2)淋巴细胞：在淋巴结冷冻切片中淋巴细胞增生与淋巴瘤很难鉴别，甚至在石蜡切片中鉴别诊断也很困难。由于淋巴结的冷冻切片的重要性在于确定有无癌转移，以帮助外科医师确定手术切除的范围；而淋巴瘤的诊断是内科治疗的疾病，不需要在手术中确诊，因此，在取淋巴结的冷冻切片时要问清楚临床医师的意，如果是明确淋巴瘤的诊断，可以建议不做冷冻切片。此外，有些胃肠道、肺小细胞癌在手术切缘容易把淋巴细胞误认为小细胞癌。(3)嗜酸性白细胞、肥大细胞：在石蜡切片中胞质内见有颗粒，而在冷冻切片中颗粒很不明显，所

5、以，寄生虫感染、嗜酸性肉芽肿、霍奇金病等疾病中嗜酸性白细胞是其特点，而在冷冻切片中可能无此特征。1，2冷冻切片（1），浆细胞呈腺样排列结构（），细胞略大小不一，胞核偏心，核周晕不明显，2为该病例的石蜡切片HE×1982印戒细胞：细胞体积小，胞质透亮，胞核偏心，很难辨认，容易误认为炎症细胞。相反，在良性病变中，细胞内水肿，胞质内出现空泡，有可能误诊为印戒细胞癌。3肺泡上皮细胞的变异：在炎症性疾病及放疗、化疗病人的肺组织，肺泡上皮细胞增生肥大，形态异型性明显，容易误诊为肺泡细胞癌；反之，有些肺泡细胞癌或肺大细胞癌的病例，有时也可能误为炎性假瘤等良性肺泡上皮增生。两者的鉴别要点：(1)病变

6、的背景：如果病变复杂，多种结构和炎症背景明显，多考虑炎性假瘤；沿肺泡壁排列的细胞呈单层或细胞重叠，病变较单一，而且见有间质促纤维形成现象，多考虑为肺泡细胞癌。(2)细胞学形态很重要：瘤细胞异型性不是良恶性的鉴别要点，主要看核仁明显，有核内包涵体，对确诊肺泡细胞癌很有意义。(3)在冷冻切片上肺大细胞癌有时表现为肺泡样结构，中心实性癌细胞团在冷冻组织做石蜡切片时才见到。这是由于中心部实性的癌细胞团与周边紧贴于纤维结缔组织的细胞不在一个细胞平面上所致。因此，在冷冻切片时必需在不同平面的组织至少深切两张切片。4间皮细胞的变异：在炎症性疾病中见到间皮细胞增生、肥大，呈腺样排列，冷冻切片中示胞核大，核仁明

7、显，容易误认为腺癌（3）。在鉴别诊断时需要注意这些变异间皮细胞一般都位于浆膜表面，而且有明显的炎症背景。3慢性输卵管炎冷冻组织石蜡切片，浆膜面间皮细胞增生明显，呈腺样结构()HE×1985炎性病变的假瘤性增生：特别是在输卵管炎（包括输卵管结核），由于输卵管粘膜皱襞的粘连，形成不规则样腺腔样结构（4），在冷冻切片中易误诊为腺癌而扩大手术，甚至术后还进行放疗和化疗。4输卵管结核冷冻切片所示粘膜皱襞粘连形成腺样的乳头状结构，箭头所示为肉芽肿结构HE×1986纤维结缔组织透明变性与骨小梁的鉴别：在石蜡切片中也有此问题。骨小梁呈细的镶嵌状排列结构，透明变形的结缔组织呈均匀一致的粉染物

8、。此外，在一些良性的软组织瘤样病变中，如骨化性肌炎，骨痂形成等容易与骨肉瘤混淆。在决定骨肉瘤需要截肢时，应做到三结合：最好在术前复习病例和X光片，了解手术所见，综合各方面情况后慎重诊断，否则可造成致残的严重后果。7富于粘液物质的病变包括肿瘤性和非肿瘤性，良性和恶性病变。手术后送检大量粘液样物，其中细胞成分很少。根据各部位的特点，需要了解手术中所见，建议术者探查与周围器官的关系。譬如，我们见一腹腔内富于粘液的肿瘤，冷冻切片中见稀疏的粘液背景中散在少量梭形细胞成分。我们建议术者探查肿瘤与胃肠道的关系，最后确诊为胃平滑肌肉瘤（腔外型）。8高分化鳞状细胞癌：角化物形成，在冷冻切片中红染物着色浅，呈腔隙

9、结构，辨认困难。在浸润于横纹肌组织中的鳞状细胞癌组织中，横纹肌细胞萎缩，肌聚细胞胞核深染、异形，如果不熟悉此病变，会误认为恶性肿瘤细胞，而高分化鳞癌细胞角化物淡染，癌细胞核也着色浅，很容易误认为是良性病变（5，6）。5，6 高分化鳞癌组织浸润横纹肌组织，冷冻切片（5），示角化物呈空白区，似腺腔样结构（），萎缩的横纹肌组织，肌聚细胞深染（），6为该病例的石蜡切片HE×1989类胶质样物(colloid-like material)易误认为甲状腺类胶质：有一些恶性肿瘤组织中见有结构一致粉染的小球或在腔隙内见粉染物，同时在粉染物中有层状结构，酷似类胶质，易误诊为甲状腺癌转移。我们在鼻咽癌、

10、骨肉瘤、乳腺癌、子宫内膜腺癌、肾癌、妊娠黄体瘤等病例中，均见有类胶质样物的存在。我们曾在1例鼻咽癌伴颈淋巴结转移病人的癌组织中见类胶质样物，冷冻切片误为甲状腺癌转移，切除甲状腺却未见肿瘤，鼻咽部活检证实为鼻咽癌。10在癌与肉瘤的鉴别诊断上常常以巢状结构是否清楚为鉴别诊断依据，但不是鉴别的唯一指针。因为肉瘤浸润周围组织引起间质反应，也会产生巢状改变。三、冷冻切片诊断的注意事项1冷冻切片诊断主要是根据冷冻切片组织学，但是，要结合临床资料包括手术所见。病理医师必须看大体标本，但是不能根据大体标本检查发报告。作者曾有过一经历，有一卵巢巨大肿瘤病例，术中用手术刀切开肿瘤切面见质地细腻，均匀一致结构，误认

11、为实性肿瘤。标本经固定，组织收缩后才见多房蜂窝样结构，腔内粘液很粘稠，最后诊断为多房性粘液性囊腺瘤。2术中病理诊断关键是要确定良性与恶性病变，为制定进一步手术方案提供依据。但是，对于各系统的肿瘤和瘤样病变的分类要熟知，要了解一些肿瘤的特殊类型，尤其似为恶性肿瘤，但实际上是良性肿瘤，反之亦然。因此，在书写报告时能够确定良性、恶性，而类型难以确定的肿瘤，可以报告为恶性肿瘤，类型待定。如果送检组织太少，或交界性疑难病例，可以描述诊断，实事求是报告，待石蜡切片最后确诊。要决定是否施行截肢或胰十二指肠根治等大手术时，没有充足的诊断依据和信心，决不能勉强诊断。3对手术中冷冻组织切片时，应在不同深度切两张切

12、片，相当于石蜡切片的深切，以免一些病变遗漏。四、手术中快速诊断的方法及其比较1冷冻切片：应用比较广泛。其优点是：(1)组织块大可作切片，观察病变较全面。(2)冷冻切片时间短，诊断报告快。(3)冷冻切片剩余组织还可做石蜡切片，组织块可长期保存。(4)手术中快速诊断病例的选择与应用范围，要和医师多加强联系，使临床医师多了解快速诊断方法有一定的局限性，包括病灶取材的局限性，同时要使临床医师能够理解有些病例冷冻切片与石蜡切片诊断结果可能不完全一致。2快速石蜡切片：适用于穿刺或送检的小块组织。譬如胰腺肿瘤，由于取组织有形成胰液外溢的可能，只能做穿刺细胞学，如果只有小块组织宁可做石蜡切片，不宜做冷冻切片。

13、快速石蜡切片不能代替冷冻切片。其缺点是：(1)大块组织脱水、浸蜡不好，无法切片，观察范围小，容易遗漏病变。(2)如果组织固定、脱水、浸蜡的时间不够充分，石蜡切片的质量也不会好。(3)由于标本制作程序较多，需时相对较长，因此，病人在手术台上等待病理报告的时间较长。3术中细胞学诊断：术中细胞印片或涂片与冷冻切片诊断互为补充，细胞学检查是冷冻切片诊断的重要助手，而不是竞争对手，它具有无可置疑的使用价值。其优点：(1)适合于基层医院，没有冷冻切片机的设备，辅助手术中疑难病例诊断。(2)由于细胞固定及时，细胞的细微结构清楚，有利于良、恶性肿瘤的鉴别。(3)适用于难以切片的组织，如脂肪、骨组织。涂片或印片中见到恶性肿瘤细胞，对于手术方案的制定具有决定性价值。(4)制片速度快，节省时间。(5)适用于传染性疾病的诊断，细菌、霉菌感染在涂片中清楚可见。缺点：(1)细胞印片或涂片没有清楚的结构，有时很难确诊。有经