袁申元讲课稿

1、主持人：各位网友、各位医生大家下午好，现在是中华医学会全科医学分会和飞华健康网联合主办的全科继续医学教育，今天的内容是由北京同仁<a医院</a>内分母可的袁申元教授给我们讲糖尿病的实验室检测。袁申元：各位通道大家下午好，很高兴跟大家见面，今天讨论的题目是糖尿病需要进行实验室检查，大家平常会接触这些实验室检查，但这些实验室检查究竟什么时候来做，我们怎么去分析这些检查的结果这就是今天我们要讨论的主要内容。我想为了引起大家的兴趣，先出一个病例，用这个病人给我们提出问题，就这个病人的问题讨论我们应该怎么选实验室检查，实验室检查对临床诊断制订治疗方案有什么用处。先告诉大家这是真实的病人

2、，这个病人是男性74岁，他找我们看病的时候告诉我们得糖尿病已经七年，我问他怎么治疗呢？他说原来吃药，但最近一年我打胰岛素，我说怎么打胰岛素啊？他说胰岛素就是一天打一次，打什么胰岛素？是诺和林32，应该一天打两次。他说我就打一次。我就是要看看我一天打一次这样的方案是不是合适。我们大家都知道打胰岛素有很多方法，有病人要强化打四次，一般病人可以一天打两次，我们用诺和林32，有短效也有中效的，每次打胰岛素，短效的早餐以前打，中效的解决中餐的时候的血糖，晚餐以前打也同样，压晚餐后的血糖。这个病人很怪，他说我一天就打一次胰岛素，我说一次胰岛素血糖能正常么？他说我觉得这样很好，他说我坚持每天合理饮食和锻炼。

3、我说坚持合理饮食和锻炼这样的病人每个病人都这样做，但我第一次见到打胰岛素就打一次就把血糖控制正常。可病人告诉我这样很好，我想好和不好我们要根据事实说法。我问他打胰岛素的量每天32，打14个单位，在中餐以前，而且没有用任何药，我们也可以打一次胰岛素配合一点药，他什么药都没有，我给他进行了体格检查，这个病人血压正常、体型正常、胖瘦合适。心肺都没有异常，虽然74岁，精神状态非常好，因此我当时接待这个病人的时候，我心目中出现了问号，咱们也看了这么多年糖尿病病人，这个病人给我带来新的问题，他这种特殊的治疗方法究竟合理不合理呢？我作为一个糖尿病还算有经验的大夫不敢回答，我当时说你这样的治疗方法我不敢表态合

4、理不合理，怎么办呢？我们就要进行进一步检查，说明你这样可能合理，你这样可能不合理。我想问一下朋友们我们应该怎样做呢？我接待这样的病人，就打一次胰岛素合理不合理，我们当然要做一些实验室检查，要做一些特殊的检查，大家说我们作为首诊医生做什么检查呢？ 学员：外观上看是不错的，心情不错，精神状态也好，但是还需要有客观指标，比如空腹血糖等等，还有糖化血糖蛋白，有的病人可能感觉好就不做，但检查之后有可能跟他的感觉不一样。袁申元：你说的非常对，你提到很多朋友们觉得自我感觉良好，表明血糖好，其实这是错了，我们见到过一个病人，每次感觉良好，一测血糖，拒绝胰岛素治疗，最后半年不来，我打电话追踪他，最后一问他家里，

5、已经去世了。就是他不重视检查，老凭自我感觉，他说我爬楼梯噔噔的，那不能凭自己的感觉，要去查血糖，要查中餐、晚餐的两个小时，三顿饭吃的内容不一样，而且以后的运动也不一样，并不等于早餐两个小时正常晚餐后也正常。晚餐吃完，一天也累了，就不运动了，所以往往晚餐后会高，所以我们要查早、中、晚的血糖，我们要查一查糖化血统蛋白，刚才你说的很对，空腹血糖来了解血糖控制的程度。你想74岁的人还要做其他方面检查呢？学员：了解一下肝肾情况，另外如果有条件再做一些胰岛素的检查。袁申元：要做一下肝肾功能的检查，肝肾功能检查一样抽静脉血，还要查一下血脂。同时也要了解一下病人的胰岛功能，为什么呢？因为这个病人得病七年了，糖

6、尿病的朋友们得病超过6年胰岛功能按照国际上的功能减退了，只剩下正常的1/4了，因此我们要了解一下胰岛功能好不好，胰岛功能要动态的看胰岛素分泌的情况。此外还查什么？肝肾功能说了，胰岛功能也说了。学员：血压情况。袁申元：实验室领域里还做什么？ 学员：尿常规、心电图，眼底的情况。袁申元：了解一下有没有糖尿病的肾病早期查什么？学员：尿微量蛋白。袁申元：在早期应该反映尿微量白蛋白不正常，大家说的非常对，我们的回答基本上就把一个基层大夫接待这样的病人，要做的检查都回答出来了，因此说话你们的水平还是很高的。我们下面看一下，这个病人经过我们检查以后，得出一些实验室的初步结果，我们看实验室检查中间第一项写FBG

7、，F代表空腹，BG是手指头的毛细血管的血糖，这个病人空腹的血糖是5.6，大家说是不是正常？学员：正常。袁申元：空腹小于6.1就是正常的，看看三餐后的血糖，表示就是PBG，P就是餐后，餐后血糖是早餐6.1毫摩尔，中餐是7.2毫摩尔，晚餐以后5.8毫摩尔，都太正常了，血压是正常的，我们又查了一下尿常规，也是正常的，看看他有没有早期肾病？每分钟排泄是5.6微克，也是正常的，因为小于20就是正常的。再看看胰岛分泌功能，因为打了胰岛素，就要用C态测定，我们也同样的看一下C态测定的情况，空腹C态每一毫升1.1纳克，比正常略微低一点点，餐后两小时是1.6纳克，C态是低平的曲线，说明这个病人得病6年了，肾功能

8、不是很好。血脂也是正常的，我们现在分辨探讨一下这些检查应该怎么做，临床意义是什么。为什么检查血糖，因为我们管理糖尿病病人，要管好血糖，把血糖控制在正常范围之内，可以有来回上下波动，因为血糖永远不是恒定的，因此我们要了解血糖升高的程度，空腹是不是高了，有没有冒出正常的范围。而像你刚刚讲的老年人告诉你我空腹血糖5.6正常，其实我们朋友们要清楚，老年朋友经常空腹血糖正常而往往表现餐后血糖高，所以我们对老年人千万不要因为空腹血糖正常就忘了提醒他测餐后血糖，所以餐后血糖是我们应该提醒病人查的。而且还有一个事实也要提醒朋友们注意，老年人空腹血糖增加跟心肌梗死的发生关系不是很密切，餐后血糖很高，那心肌梗死的

9、危险度比空腹血糖高，因此我们对老年人餐后血糖给予足够的重视。查血糖的目的是要了解，血糖控制不好，要加强降糖的力度，加强胰岛素。如果偏低还要减少用药，也要学会用什么药物袁申元：我问他打胰岛素的量每天32，打14个单位，在中餐以前，而且没有用任何药，我们也可以打一次胰岛素配合一点药，他什么药都没有，我给他进行了体格检查，这个病人血压正常、体型正常、胖瘦合适。心肺都没有异常，虽然74岁，精神状态非常好，因此我当时接待这个病人的时候，我心目中出现了问号，咱们也看了这么多年糖尿病病人，这个病人给我带来新的问题，他这种特殊的治疗方法究竟合理不合理呢？我作为一个糖尿病还算有经验的大夫不敢回答，我当时说你这样

10、的治疗方法我不敢表态合理不合理，怎么办呢？我们就要进行进一步检查，说明你这样可能合理，你这样可能不合理。我想问一下朋友们我们应该怎样做呢？我接待这样的病人，就打一次胰岛素合理不合理，我们当然要做一些实验室检查，要做一些特殊的检查，大家说我们作为首诊医生做什么检查呢？<BR>嘉宾说: 学员：外观上看是不错的，心情不错，精神状态也好，但是还需要有客观指标，比如空腹血糖等等，还有糖化血糖蛋白，有的病人可能感觉好就不做，但检查之后有可能跟他的感觉不一样。 <BR>嘉宾说: 袁申元：你说的非常对，你提到很多朋友们觉得自我感觉良好，表明血糖好，其实这是错了，我们见到过一个病人，每次

11、感觉良好，一测血糖，拒绝胰岛素治疗，最后半年不来，我打电话追踪他，最后一问他家里，已经去世了。就是他不重视检查，老凭自我感觉，他说我爬楼梯噔噔的，那不能凭自己的感觉，要去查血糖，要查中餐、晚餐的两个小时，三顿饭吃的内容不一样，而且以后的运动也不一样，并不等于早餐两个小时正常晚餐后也正常。晚餐吃完，一天也累了，就不运动了，所以往往晚餐后会高，所以我们要查早、中、晚的血糖，我们要查一查糖化血统蛋白，刚才你说的很对，空腹血糖来了解血糖控制的程度。你想74岁的人还要做其他方面检查呢？袁申元: 学员：了解一下肝肾情况，另外如果有条件再做一些胰岛素的检查。<BR>袁申元：要做一下肝肾功能的检查

12、，肝肾功能检查一样抽静脉血，还要查一下血脂。同时也要了解一下病人的胰岛功能，为什么呢？因为这个病人得病七年了，糖尿病的朋友们得病超过6年胰岛功能按照国际上的功能减退了，只剩下正常的1/4了，因此我们要了解一下胰岛功能好不好，胰岛功能要动态的看胰岛素分泌的情况。此外还查什么？肝肾功能说了，胰岛功能也说了。<BR>袁申元: 学员：血压情况。<BR>袁申元: 实验室领域里还做什么？ <BR>袁申元: 学员：尿常规、心电图，眼底的情况。<BR>袁申元: 了解一下有没有糖尿病的肾病早期查什么？<BR>袁申元: 学员：尿微量蛋白。<BR&g

13、t;袁申元: 在早期应该反映尿微量白蛋白不正常，大家说的非常对，我们的回答基本上就把一个基层大夫接待这样的病人，要做的检查都回答出来了，因此说话你们的水平还是很高的。我们下面看一下，这个病人经过我们检查以后，得出一些实验室的初步结果，我们看实验室检查中间第一项写FBG，F代表空腹，BG是手指头的毛细血管的血糖，这个病人空腹的血糖是5.6，大家说是不是正常？&nbsp; <BR>袁申元: 学员：正常。<BR>袁申元：空腹小于6.1就是正常的，看看三餐后的血糖，表示就是PBG，P就是餐后，餐后血糖是早餐6.1毫摩尔，中餐是7.2毫摩尔，晚餐以后5.8毫摩尔，都太正常

14、了，血压是正常的，我们又查了一下尿常规，也是正常的，看看他有没有早期肾病？每分钟排泄是5.6微克，也是正常的，因为小于20就是正常的。再看看胰岛分泌功能，因为打了胰岛素，就要用C态测定，我们也同样的看一下C态测定的情况，空腹C态每一毫升1.1纳克，比正常略微低一点点，餐后两小时是1.6纳克，C态是低平的曲线，说明这个病人得病6年了，肾功能不是很好。血脂也是正常的，我们现在分辨探讨一下这些检查应该怎么做，临床意义是什么。为什么检查血糖，因为我们管理糖尿病病人，要管好血糖，把血糖控制在正常范围之内，可以有来回上下波动，因为血糖永远不是恒定的，因此我们要了解血糖升高的程度，空腹是不是高了，有没有冒出

15、正常的范围。而像你刚刚讲的老年人告诉你我空腹血糖5.6正常，其实我们朋友们要清楚，老年朋友经常空腹血糖正常而往往表现餐后血糖高，所以我们对老年人千万不要因为空腹血糖正常就忘了提醒他测餐后血糖，所以餐后血糖是我们应该提醒病人查的。而且还有一个事实也要提醒朋友们注意，老年人空腹血糖增加跟心肌梗死的发生关系不是很密切，餐后血糖很高，那心肌梗死的危险度比空腹血糖高，因此我们对老年人餐后血糖给予足够的重视。查血糖的目的是要了解，血糖控制不好，要加强降糖的力度，加强胰岛素。如果偏低还要减少用药，也要学会用什么药物。<BR>袁申元: 为了要控制血糖有一个很重要的实验，咱们应该要知道，就是刚刚提到

16、的，每一次血糖是了解扎针的时间，血液中的水平，但不能反映一段时间血糖的水平，我们管理糖尿病中，给我们一点新的启示，假如这个病人血糖虽然控制还可以，但起伏很大，这样的人往往对血管的最内层细胞的损伤会大，因此我们希望病人的血糖不仅控制在正常范围，而且尽量波动幅度小一点，这要了解一个时段的血糖，检测项目就叫糖基化血红蛋白，为什么会糖基化呢？我们可以看出，图片的左边是红细胞，红细胞大家看到有一层很薄的膜，这个膜可以通过水分、葡萄糖，但大分子的物质通不过，红颜色的是血红蛋白，黑色是子血糖，如果进入到红血球里，就可以跟血红蛋白起化学作用，之后我们就叫做糖基化，血红蛋白糖基化之后不能再恢复了，因此这就反映了

17、血红蛋白糖基化越多就不会变回去，就让我们了解这是反映血糖高低的平稳指标，我们的左上角是糖化血红蛋白的分子机构，在这中间，让大家了解糖化血红蛋白，这么一解释就不绕口了，我们的血红蛋白跟糖进行了化学反应了。我们看看它是怎样的情况。 袁申元: 我们正常的红细胞里都有血红蛋白，最下就是血红蛋白，代表正常的血红蛋白，在我们红细胞里有3个雅型，中间有血红蛋白HBA，有HBA2和HBF，这是胎儿时期的血红蛋白，在成人里保留最少，所以可以忽略不计。血红蛋白量最大的97是血红蛋白A，血红蛋白中间又可以进行糖化反映。在这97里，有一部分是没有被葡萄糖起化学反应，所以HBA0没有糖基化，占94，还有6叫HVA1，我

18、们就说是跟血红蛋白进行化学作用了，和葡萄糖进行化学作用，HVA1A、HVA1B、HVA1C，我们简化，中间占比例最高的是HVA1C，这是我们平常检测的糖化血红蛋白，我们开化验单就是但比例最高的雅型代表葡糖唐水平的高低，正常占5，也有一个幅度，这个幅度是4到6。我们这张图告诉大家，测血糖的水平是HVA1C，HVA1C跟血糖之间的关系我们看下一张。跟血糖之间有一个比例关系的形成随着红细胞的寿命也有一定的寿命，我们先看看红细胞的寿命，大家知道有多长？120天，太对了，到了120天自动破坏了，也就是四个月。在这四个月中间，我们的HVA1C和红细胞之间有一个动态关系，50的HVA1C和采血的30天内的血

19、糖的水平是相关的的，还有剩下的40和两个月到三个月的平均血糖水平相关，因此HVA1C90是跟查血三个月以前的水平密切相关，还有一个10是跟第四个月相关，因此时间长了一点，因此内分泌科的大夫把HVA1C规定为反映接近3个月左右的水平，平均糖化血红糖蛋白要三个月查。我们要知道，我的值一个月时间只影响糖化血红蛋白的10。这张图是糖化血红蛋白和血糖的对应大概水平，不是非常的准确，但我希望朋友们要了解，在我们左边是血糖的纵坐标，血糖从95一直到250，越来越高。是按照毫克、每分升的单位。右边是糖化血红蛋白，是百分数，我们看看最下的线，当糖化血红蛋白是7的时候是155毫升，很多病人说正常不就六么？我到7没

20、事。不是没事。你对应过来的血糖大了很多，这是平均血糖水平，包括空腹血糖和餐后血糖，如果空腹血糖155太高了，所以作为基层的全科医生要懂，因为病人不知道，我花了70块钱才高1，没事。你要把道理讲清楚，你说你是7，可是血糖总是在155，相对于8个多毫摩尔。所以很高了，如果空腹这么高是不行的。而且我记得我们以前曾经提过，糖化血红蛋白每增加1，心肌梗死的风险就增高14，影响到病人失明和尿毒症的风险要增高37，我们要告诉给病人，跟他说病人就会说大夫给我赶紧治治吧。所以从6变7是这样，那从7变8的话，那很高了，所以我们查糖化血红血糖，不仅让我们了解他血糖控制的好不好，更让病人了解，让病人警钟敲的凶一点，就

21、会很配合，如果只是告诉他高1，那他觉得没事。这个信息很重要，一定要通过基层的全科医生传递给病人，不要让他白查，我们用糖化血红血糖小于6.5这样的范围。我们和病人共同生产在安全区域里，预防并发症的发生。为什么我们病人定期要查查尿常规呢？<BR>袁申元: 学员：了解肾功能有没有损伤的迹象。<BR>袁申元：如果肾脏不好反映什么？<BR>袁申元: 学员：微量白蛋白。<BR>袁申元：还有呢？ <BR>袁申元: 学员：还有酮体。 <BR>袁申元：对，从尿常规很便宜的检查中，我们可以了解几个方面，第一方面对糖尿病病人看看尿里有没有糖，尿

22、糖阳性反映血糖可能高，尿糖阴性并不等于都正常，这是了解血糖的情况。第二，如果病人胰岛功能不好，会因为尿里有酮体，就要在打胰岛素，第三了解一下尿常规有没有蛋白。尿常规的蛋白和我们尿的微量白蛋白的关系是什么？ <BR>袁申元: 学员：刚才您说是粗的。<BR>袁申元：因为尿常规的蛋白很粗，包括了小分子蛋白，中分子蛋白和大分子的蛋白，因此这个蛋白有可能从肾脏出来，有可能从肾小管里出来的，有可能从尿道那里发炎分泌出来还有可能从前列腺，如果阳性就提醒我们，假如阴性就没问题。尿常规可以告诉你尿里面有没有白血红、红血球。有白血球就看有没有感染，如果有红细胞或者管型，我们就要了解一下病人

23、有没有慢性肾炎，这样尿常规哪个机构都可以查，所以要对病人不要忘记查。此外我们要查一下尿的微量白蛋白，一个加号的蛋白病人会说我是不是不正常了，我们大夫应该怎样说？一个加号蛋白或者加减号，是不是都不正常？<BR>袁申元: 学员：不是，有时候会作为男性，如果一验小便可以是加号，一般人群如果出现高烧也可以出现一个加号的蛋白，如果两个以上才考虑有没有损害。 <BR>袁申元：你说的很对，如果是加减号，或者一个加号我们不要马上吓唬病人，我们要看看，看看蛋白究竟要紧还是不要紧。如果两个加号、三个加号的蛋白那肯定不正常。因此我们就要了解一下尿常规里如果是加减号，我们就要进一步查查有没有早

24、期的肾病，就是要做一下尿的微量白蛋白的检查。 嘉宾说: 刚刚我们已经说了，尿蛋白的阳性和尿的白蛋白不是一致的。病人有一个加号的蛋白，但查尿的微量白蛋白是正常的，你就告诉他一个加号可能不要紧，尿的微量白蛋白正常说明你目前还没有影响到糖尿病的肾病。至于尿的微量白蛋白的检查，我们可以分成正常、微量白蛋白尿和大量白蛋白尿这三种情况。我们来看看结果怎么判断。先说正常，因为尿微量白蛋白的检测有几种方法，一般临床用的有三种，有一种测每一分钟里排泄多少微克白蛋白，当然这种方法很准确，但检查的仪器要求很高级。正常值是0到小于20，单位是每分钟多少微克，这种方法可以留八个小时的尿，也可以留两个小时的尿，但是留两个

25、小时的尿量一定要准确。假如尿的白蛋白比20多了，在20到199之间，那我们认为不正常，属于微量白蛋白尿。比如这个病人幅度很大，从20到199，如果这个病人是21，我们怎么办？比正常多了一丁点怎么办？ <BR>嘉宾说: 学员：是不是还要结合其他检查？光差一点不能诊断。<BR>嘉宾说: 袁申元：假如一次检查尿微量白蛋白高了一点点，21或者25，你说不正常吧？就是不正常，你说正常？我们不能划进去。我们要求病人在半年之内查三次尿的微量白蛋白，三次中间如果两次是属于微量白蛋白范畴内，我们就给定义为糖尿病肾病。既然有微量白蛋白尿，是3次检查中间，两次高，我们诊断糖尿病肾病的三期。如

26、果是3次检查中间有一次高，两次正常，那诊断糖尿病肾病变成二期。为什么呢？因为尿的微量白蛋白跟活动有关的。把活动因素排除，像我们就头天晚上10点到早上6点，10点开始喝水可以照样，把全部的尿送到实验室检查，因为这个尿和时间有关系，因此6点必须尿一次，我们告诉病人要上闹钟，有的病人来了，就说我留了尿，我们一看数据不大对，我说你留尿流的对不对？他说10点没去尿，这样把10点以前的尿也在里面了，这样测出来就会高，所以我们留尿也很复杂，因为花70块钱，我们要跟病人交代的很清楚，告诉他记不住回去看看。结果我们检验的人按8个小时算的话会不准确，因此留尿的标准要准准确，三次有一次不正常，我们说偶尔有，诊断为二

27、期，如果三次里面有两次以上都在20到199之间，我们就诊断为糖尿病病人三期，如果微量白蛋白比200还多，300了，那就进入到大量白蛋白期了，进入到左边这里，这是每分钟排多少微克。还有医院留24小时，当然留尿的时间越长可能更准确一点，但也有一个问题，夏天时间太热了，尿里的蛋白有细菌，因此我们往往要放一点防腐剂，操作起来也不是非常方便。但有医院这样做，如果留24小时，测出的就不是每分钟微克，就是24小时有多少克白蛋白。正常是0到29范围，如果病人是30到300之间，就是微量白蛋白尿，假如大于300就是大量白蛋白尿。分母是肌酐，分子是白蛋白，白蛋白与肌酐的比值，就是用每一毫克肌酐里有多少白蛋白，正常值也是一样，正常是0到小于30，30到299属于微量白蛋白尿，大于300就是大量白蛋白尿，三种做法都是这样，半年做三次，如果做的白蛋白尿就是180多了，已经多了很多了，恐怕我们不做三次也能定是糖尿病肾病，因为已经靠近大量白蛋白尿了。这是测尿常规和尿白蛋白对糖尿病病人非常重要，取决于有没有肾病。下面说一下糖尿病病人往往伴有血脂不正常，也要看看降糖药。肝肾功能和血脂是必须查的，要省钱就要讲，第一次还是要花一点钱，必须要查，跟病人讲清楚，病人会同意，为什么呢？不查行不行？我说不行，因为万一你肝功能不好，我开了药，这种药说肝功能不好的人禁用，我们就违规了。嘉宾说: 我开药要有科学的原