中、晚期老年性痴呆伴肺部感染患者的护理

1、    中、晚期老年性痴呆伴肺部感染患者的护理中、晚期老年性痴呆伴肺部感染患者的护理张雪梅,谢冬梅,周小燕(四川大学华西医院老年科,四川成都610041)全球人口老龄化的趋势使老年性痴呆(senile dementia)逐渐成为日益受重视的社会问题,随着年龄的增加,老年性痴呆发病率越高,痴呆的严重程度亦增加;我国北方患老年痴呆的平均年龄为75、76岁, 65岁以上人群中患重度老年痴呆的比率达5%以上,而到80岁,此比率就上升到15%20%,高龄痴呆患者同时伴有多种内科疾病,医疗护理负担重,难度大。尤其是晚期老年痴呆,大脑功能丧失,咳嗽反射减弱,咳嗽无力,

2、吞咽反射减弱,发生误吸的几率增加,肺部感染的发生率也增高,死亡率也很高,晚期痴呆症患者的死亡原因百分之九十以上是因并发肺炎而死亡1。目前对中晚期老年性痴呆的药物治疗手段十分有限,重点在于如何防止并发症的发生和提高患者生活质量,本文对52例中、晚期老年痴呆伴肺部感染患者的护理体会如下总结:1临床资料11一般资料:2006年9月至2008年6月,在我科住院的中晚期老年性痴呆伴肺部感染的患者52例。入组标准:老年痴呆的诊断符合世界卫生组织国际疾病分类CICD107或DSMIV的诊断标准。采用临床痴呆评定量表2筛选出中、晚期患者。肺部感染诊断标准,按照1999年中华医学会呼吸分会关于社区获得性肺炎诊断

3、和治疗指南中获得性肺炎的诊断标准3。全部为住院患者,其中男性29例,女性23例,年龄7897岁,平均年龄86.6岁,鼻饲管喂21例,经口进食31例、住院时间平均53天,出院49人,死亡3人。12伴发的其他躯体疾病:本组中、晚期老年痴呆患者合并慢性阻塞性肺疾病患者38例,心脑血管疾病31例,糖尿病29例,帕金森氏综合征18例。其中仅合并一种器质性疾病6例(9.8%),合并两种器质性疾病16例(30.7%),合并三种器质性疾病31例(59.5%)。13引起肺部感染原因:所有52例肺部感染患者中:22例为吸入性肺炎,其中6例为管喂饮食患者,安置胃管时,不能在配合插管时胃管通过会厌处的吞咽动作,胃管误

4、插入气管,诱发肺部感染;其余30例为坠积性肺炎。2护理诊断21体温升高:因肺部感染所致。22清理呼吸道低效:与咳嗽反射减弱,咳嗽无力不能有效清除呼吸道分泌物有关。23自理能力缺陷:与患老年痴呆有关。24营养失调:与主动摄入减少及基础代谢增高有关。3护理31对肺部感染的护理311痰标本留取和抗生素的使用:JP2在使用抗菌素前,所有患者均留取痰标本作痰涂片、痰细菌培养和药物敏感试验,如痰液黏稠可用NS雾化吸入稀释痰液,咳吐痰液困难可用负压吸引收集痰液标本,采集痰标本后再遵医嘱用药,如果体温超过38.5作血培养。护士在使用抗生素时,严格遵医嘱正确使用,对不同时间依赖型和浓度依赖性的抗菌素一定严格按时

5、、按量用药。312氧疗:本组患者高龄,伴肺部感染,对于存在不同程度的缺氧和低氧血症患者,根据基础疾病和缺氧严重程度调整给氧途径和给氧浓度,维持SaO2在90%以上。31.3排痰护理313.1保持呼吸道湿化,避免痰液黏稠:本组患者由于肺部感染,呼吸频率增加,呼吸道不显性失水增加,痰黏稠,不易咳出或吸出,除保证给予患者摄入足够的水份外,痰液不易排出者还给予盐水或祛痰药物压力雾化吸入,使痰液稀薄易于咳出。32一般生活护理321加强营养支持:由于患者存在肺部感染,机体处于负氮平衡,能进食者应给予高蛋白,高热量,高维生素的食物,保证营养和水份的供给;吞咽困难的患者,应选择合适的食物,做成糊状,避免进食过

6、快,进食后保持坐位或半坐位30 min;不能进食者可采用鼻饲管喂流汁,我们通常安置CH/FR12的硅胶细芯鼻胃(肠)管,安置部位为鼻十二指肠,根据导管阻塞情况23月更换一次。管喂时,一定要采用半坐位,管喂后保持半坐位30 min,使流汁饮食在胃内排空后才能把患者置于平卧位,以免食物返流到气管引起肺部感染;进餐前,一定要充分排痰,以免在进食过程中咳嗽、排痰引起误吸。在所有安置胃管患者中,无自己主动拔除胃管患者。322其它:包括加强口腔护理防止细菌在口腔中繁殖,加强皮肤护理预防褥疮的发生以及加强安全护理防止患者自伤。4讨论老年痴呆是一种不可逆转的疾病,在中晚期病程中,常伴发肺部感染,通过加强对患者

7、呼吸道的管理及胃管的护理,可以减少再发生肺部感染的机率,缩短了患者的恢复时间,具有一定的效果。食道返流和误吸是引起中晚期老年痴呆患者肺部感染最常见的原因,Chang4通过对7个随机对照试验的Meta分析认为管喂的方式和管喂的内容对于肺炎的预防十分重要,Garrow也得出同样结论5。老年痴呆患者年龄大,胃动力差,胃排空慢,采用鼻胃管喂养易发生食物返流,误入气管引起肺部感染,而安置鼻十二指肠管或鼻空肠管使导管尖端位于十二指肠或空肠,可很好的避免返流和误吸。导管位置可通过注入空气后听诊,抽取胃液或肠液,X线等方式加以确认,内镜或X线辅助下放置十二指肠管的成功率可达85%95%。另外,长期经鼻放置导管

8、可导致鼻咽部溃疡,鼻中隔坏死、鼻窦炎、耳炎等并发症,聚氨酯或硅胶制成的细芯导管(型号从5 F到12 F),光滑柔软,富有弹性,可以增加患者舒适度,减少组织压迫坏死的风险,而3月一次的导管更换则可以减少因反复插管引起感染机会。该组患者存在不能有效消除气道分泌物,患者咳嗽后仍能看到或听到明显分泌物存在于大中央气道无法咳出,可采用鼻气管抽吸术,在没有气管导管或气管切开的情况下,经鼻道和咽插入引导管(可使用鼻咽通气管),吸出积聚在气管的分泌物,维持气道通畅,保证充分氧合通气,避免仅仅为了清除呼吸分泌物的插管和气管切开。另外,护士要认识到在使用抗菌素之前留取痰培养的重要性,因为医生要根据痰细菌培养及药物

9、敏感试验报告出来后决定是否更换抗生素。痰标本留取、正确使用抗生素、尽快纠正低氧血症以及主动和被动排痰帮助呼吸道分泌物的引流,对于肺部感染的控制和患者的预后非常重要6。5参考文献1CHEN J H, LAMBERG J L, CHEN YC, et al.  Occurrence and treatment of suspected pneumonia in longterm care residents dying with advanced dementiaJ. J Am Geriatr Soc, 2006,54(2):290295.2王纪佐.神经系统临床诊断学M.北京:人民军医出

10、版社,2004:47.3中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)S. 中华结核和呼吸杂志,1999,22:199201.4CHANG C C, ROBERTS B L. Feeding difficulty in older adults with dementiaJ. J Clin Nurs, 2008,17(17):22662274.5GARROW D, PRIDE P, MORAN W, et al. Feeding alternatives in patients with dementia: examining the evidenceJ. Clin Gastroenterol Hepatol, 2007,5(12):13721378.6BR