关于甘肃医药卫生体制改革工作的主要进展和思考

1、立足实际  把握关键  加快开展关于甘肃医药卫生体制改革工作的主要进展和思考刘维忠二0一0年三月 2021年是甘肃省全面落实医改任务的关键年，也是完成“十一五规划，谋划“十二五目标，承前启后的重要关口。针对甘肃经济社会开展的实际，我们要以科学开展观为指导，以全面落实医疗卫生体制改革任务为主线，把握机遇，创新工作，狠抓落实，不断推动全省医药卫生事业健康较快开展，为广阔人民群众提供满意的健康效劳。一、甘肃医药卫生体制改革面临的问题一医疗资源配置不合理。根据2021年甘肃省卫生统计数据，从卫生人员数量来看，全省现有9.13万卫生人员，其中7.38万人在城市，1.75万人

2、在农村；平均每千人口卫生技术人员3.33人，执业助理医师1.38人，而每千农业人口的乡村医生和卫生员0.91人。从医疗机构的规模来看，以医院为例，省市级医院平均拥有业务用房面积为11991平方米，万元以上的设备数为70台；而县级医院均拥有业务用房面积为5754平方米，万元以上的设备数为35台。从开设床位来看，全省现有9.27万张床位,其中城市有6.73万张，农村有2.54万张。医疗卫生体系呈现“倒金字塔型，医疗资源约80在城市，20在农村，高新技术、优秀卫生人才根本上都集中在城市的大医院，医疗资源配置不合理导致看病难。二医疗费用支出结构不合理。一是医疗费用增长与居民收入增长不相协调。1980年

3、看病平均门诊收费1.62元，平均住院收费40元；2021年看病平均门诊收费194元,平均住院收费4751元，费用增长分别为120倍和119倍。1980年农村人民公社人均分得的收入为85.9元，城市职工含全民所有制和集体所有制人均货币工资为713.5元；2021年农村居民人均纯收入4761元，城镇居民人均可支配收入15781元，收入增长分别为55倍和22倍。居民的收入增长速度远远低于看病费用支出的增长速度，造成看病支出占居民收入比例增大，增加群众负担。二是个人卫生支出费用仍然占主要。甘肃省卫生总费用20032007年间随时间逐年增加，平均增长速度为16.51%，其中个人投入始终占卫生总费用的50

4、左右。2007年，政府投入占卫生筹资总额的比重为30.83%，社会投入占卫生筹资总额的比重为21.43%，个人投入占卫生筹资总额的比重为47.74，卫生总费用筹资来源构成比重中个人所占比例最大，政府次之，而社会最少。三政府投入缺乏，医疗机构公益性减弱。近些年来，由于政府投入严重缺乏，加之医疗效劳价格偏低，医院的开展建设和运行费用主要靠医疗效劳创收来解决，医院的收入85%以上依靠收费获得，使医院逐步背离了公益性目标，出现逐利倾向。通过对甘肃省20032007年5年间医疗机构的收入构成进行分析，我们发现每年总收入构成比中业务收入占比例最大，均在73%以上，政府财政补助比例在12%左右。以甘肃某省级

5、医院为例，2021年收入5.9亿元，支出5.7亿元，在政府拨款由于防治甲流、预防保健、医学中心建设等投入增长352%的情况下，拨款数额到达3659万元，也仅占支出的7%，医院的开展需要依靠贷款，负债严重。医院除自身开展外，还要承当支付退休职工的退休金等开支，压力较大。在当前的政策中，国家允许医院从药品差价中收益，医院为了开展，不得不以药养医，为医药费用高涨埋下最大的隐患。四缺人和缺人才的现象并存。    据2021年甘肃省医疗机构及卫生人力根本状况调查结果显示，全省各级医疗机构人员缺口到达810万人。全省现有卫生人员9.13万，卫生技术人员7.12万人，平均每千人

6、口拥有卫生技术人员2.72人，低于全国平均水平3.68人。其中：执业助理医师2.98万人，注册护士2.18万人，每千人口平均执业助理医师数和注册护士数分别为1.13人和0.83人，均低于全国同期水平分别为1.56人和1.12人。由于甘肃省地域辽阔，人口稀疏，特别是农村地区，效劳半径较大，越到基层，卫技人员的需求缺口就越大。有很多基层医疗机构一个专业科室仅配置一人，甚至抽不出人员参加外出进修培训。全省卫生专业技术人员学历构成中，硕士及以上占0.62%，本科占20.17%，大专占33.04%，中专占46.17%。省级单位卫生专业技术人员学历以本科为主，占44.49%；市州及县以下单位以大中专为主，

7、分别占33.99%和47.89%。通过对学历构成分析可以看出，甘肃省卫生专业技术人员以大中专为主，中专比例最高；本科及硕士以上的高学历人员集中在省级单位，占全省硕士以上人员的71.08%；本科学历人才的拥有率差异较大，省级单位比市州及县以下单位高25.56%。高层次的医疗卫生人才十分缺乏。五公民健康意识薄弱。经过2003年非典疫情后，城乡居民健康意识有了很大提高，人们的防病治病的观念有所加强，但是总体来看健康意识还很薄弱。城镇居民中只有7%的人对肥胖有正确认识，只有3%的人知道四害能传播哪些病痛，只有18.7%的人能够准确认识药品说明书。城乡居民具备健康素养的总体水平为6.48%，即每100人

8、中不到7人具备健康素养。不科学的生活习惯，好酒嗜肉，爱吃腌渍食品，油盐摄入量大，没有固定的健康体检习惯等等，造成慢性病多发。此外，有的患者看病就医存在认识误区，动辄要求输液、有病就用抗生素、愿意多花钱看病而不愿意花钱运动。有的患者得了小病，医生给对症开些口服药，但是患者觉得医生在轻描淡写，甚至有的人认为不打针、不多开点口服药就是对患者的病不重视，引起医患双方的争执。有的患者迷信大医院，即使是感冒之类的小病都要到大医院去就诊。过度就医在某种程度上增加了医药费用开支和医疗资源的浪费，也加剧了大医院的看病难问题。六慢病管理工作薄弱。通过对两周患病按病种的构成分析，甘肃省居民两周患病率排在前五位的分别

9、是：高血压9.7、急性上感8.8、胃肠炎7.5、类风湿关节炎5.2、普通感冒5.0，慢病及其并发症已成为我国人群最主要的死亡原因，慢性非传染性疾病的医药费开支已经占到所有医药费用的80%，并消耗着大量的医疗资源，在给国家和个人带来沉重负担的同时，也产生了一系列的社会问题。因此，加强慢性非传染性疾病的管理已经成为甘肃的当务之急。慢病社区综合防治工作作为一项关系到广阔普通民众身体健康，社会安定的民心工程，正逐渐引起各级政府和相关部门的重视和关注。七对中医的重视不够。中医是中华民族的瑰宝，在保障人民群众健康中发挥着重要作用。我省很多综合医院是以西医为主体，医院为中医科室投入的人力、物力、财力都很有限

10、，特别是近年来，由于政府对医院的投入少，医院的逐利行为，综合医院的中医科的规模不断压缩，有的甚至被撤销；有的中医科功能定位模糊，没有形成自身优势技术领域；有的在制定政策中没有向中医药倾斜，未将院内中医药制剂纳入报销范围；有的在公共卫生、社区卫生和农村卫生等各项卫生体系建设中，没有充分考虑到中医药的参与；中医科与其他科室的联系不够紧密；局部西医看不起中医，甚至排斥中医。这些，都严重制约了中医的开展，中医药的“简、便、廉、验的特点和在预防、保健、养生、康复中的独特作用难以得到有效地发挥，中医药满足不了人民群众的根本需求。这些问题必须加以解决，才能使中医药在解决人民群众“看病难、看病贵问题方面发挥重

11、要作用。八护理人员队伍问题较多。护理人员含护工是医院技术队伍的组成局部，人称“三分治疗，七分护理，护理工作在医疗工作中占据着十分重要的地位。前面给出的数据显示，我省的护理人员队伍总量还存在较大缺口，还达不到全国的平均水平。护理人员的素质整体还不是很高，大多数护理人员的第一学历以中专层次为主，进修取得大专以上学历的，有一些是非医学专业。大局部的医疗机构做不到同工同酬，临聘护理人员的工资待遇偏低，有的医疗机构的临聘护士一个月的工资只有400元左右，造成护士不安心护理工作，工作不尽心尽力，更有甚者把怨气出在病人身上，产生医患纠纷，甚至引起医疗事故。二、甘肃医药卫生体制改革当前的主要任务及工作进展一新

12、农合工作重点抓了项工作。一是加强资金监管。二是提高资金统筹层次，鼓励有条件的地方开展市级统筹。三是提高筹资水平，使人均到达150元。四是提高报销标准5个百分点以上。五是扩大受益面，争取把门诊纳入统筹报销范围。六是完成省级信息平台建设并与市州联网。二实施根本药物制度。2021年9月启动了政府主导、省为单位的网上集中采购工作，目前，1万多西药品种已采购到位，实现了挂网网上交易、监管。根本药物招标也已准备就绪。下一步，依托甘肃省药品和医用耗材集中采购网络平台，2021年上半年完成全省根本药物、中成药和高值医用耗材的集中采购工作，并加强网上交易、配送、使用、监测、监管，在完善补偿机制的根底上，确保20

13、21年60%基层医疗卫生机构根本药物零差率销售。鼓励以县为单位在省级统一招标采购的根底上开展药品和耗材二次谈判降价。三医疗效劳体系建设重点做好件事。一是按时完成扩大内需工程、国债工程和省政府为民办实事工程。建设18个县医院，30个中心乡镇卫生院，18个社区卫生效劳中心，500个村卫生室。二是完成配置800辆急救车，完成120软件覆盖农村人口的任务。三是落实医疗机构分级分工制度，启动省级医学中心建设，加强市县医院重症监护和公共卫生能力建设。四是要建立城乡居民的健康档案。五是要努力实现各级医疗机构之间的病历共享和同级医疗机构之间检查、化验结果共享，推行甘肃省统一病历，减轻患者负担。四公共卫生均等化

14、做好件事。一是催促各县制定和落实公共卫生工程实施方案。落实配套资金按时完成国家和省里下达的公共卫生工程。国家根本公共卫生效劳工程主要包括建立居民健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、慢性病管理、重症精神疾病病例管理及儿童保健、孕产妇保健、老年人保健9个工程。从2021年开始继续实施结核病、艾滋病等重大疾病防控、国家免疫规划、农村孕产妇住院分娩、贫困白内障患者复明、农村改水改厕、消除燃煤型氟中毒危害等重大公共卫生工程；新增15岁以下人群补种乙肝疫苗、农村妇女孕前和孕早期增补叶酸预防神经管缺陷、农村妇女乳腺癌、宫颈癌检查等工程。同时要抓好鼠疫防治和美沙酮门诊工作。二是推行乡镇卫生院和社区卫生效

15、劳机构“十制改革。“十制改革的内容主要是:改革管理体制，实行负责人竞聘制；改革人事制度，实行全员聘用制；改革分配制度，实行绩效工资制；建立根本药物制度，实行药品零差率销售制；改革经费保障制度，实行运转经费补偿制；发挥特色优势，实行中医药“三三制；完善监测网络，实行公共卫生预警制；拓宽培训渠道，实行人才培养长效制；加强廉政建设、实行医德医风考核制；透明医院管理，实行院务政务公开制。三是按照“管理机构下基层，疾控机构进医院，健康教育进家庭的总体思路，落实乡镇管理机构、完成乡以上医疗机构疾病谱排序任务、在医务人员中普及健康咨询知识，开展全员健康咨询工作。四是加强卫生监督工作，要强化卫生监督机构对医疗

16、机构医德医风和医疗质量的监督检查，为卫生行政部门建立医疗机构不良业绩记录制度提供数据。五是加强职业卫生和精神卫生建设，县以上医院要设立职业病科。六是加强妇幼保健工作。特别是要在提高住院分娩率和提高婚检率上下工夫。五公立医院改革抓好件事。一是狠抓医德医风建设。组织医务人员每月观看1次警示教育片，每季度对医务人员的医德医风进行考核，建立医疗机构、医务人员不良业绩记录制度和有奖举报制度，以及医生药品使用量、抗菌素使用量、住院自费药品使用量排队和评估制度，严肃处理违纪人员，治理过度医疗问题。二是加强医疗质量管理。医院每月召开医疗事故分析会议，查找在管理和技术环节上出现的问题，及时总结教训。恢复院长、科

17、室主任查房制度，增加药剂师和中医师参与查房。三是加强公共卫生人才建设，特别是医院公共卫生科的人员力量，开展对患者的健康咨询工作。四是积极探索管理体制的改革。五是加强重点学科建设，每个省级医院年内争取建成一个600张床位的医学中心。三、甘肃医药卫生体制改革的主要思路和特点甘肃自然条件差、经济总量小、人均水平低的根本省情决定了医药卫生体制改革只能走“用尽可能低的费用维护居民健康的路子。而医疗管理人才、管理费用的缺乏和医疗问题的复杂性又决定了只能用“最简单的方法解决最根底的医疗问题。一用尽可能低的费用维护居民健康。一是全力推动健康教育。解决看病难、看病贵最有效的方法是减少病人，患者得病60%的原因在

18、个人行为，所以减少病人最有效地方法是健康教育和预防疾病。毛泽东曾经讲过“根本吃素、饭后百步、运动适度、遇事不怒，健康教育专家讲“吃干八成饱，走路八千步，每天八杯水、睡觉八小时，说明健康教育经过前人的不断研究总结，已经形成了完整科学的知识理论体系，当前要积极引导广阔人民群众身体力行，做到“知行合一。具体步骤是：第一步健康教育进医生家庭，第二步进病人家庭，第三步进领导家庭，第四步是进百姓家庭。二把疾病预防放在突出位置。上世纪70年代，美国慢性病大幅度上升，医疗费用占国民生产总值18%，经调查发现，这些病发病的原因遗传占15%，环境因素占17%，个人行为占60%，医疗的作用只有8%。经过10年的健康

19、教育和预防工作收获了超级回报，高血压病下降55%，糖尿病下降了50%，脑血管疾病下降75%，医疗费用只占10年前的10%。国外的成功经验告诉我们，在疾病预防中多投入一分力量，能够对促进群众健康水平起到事半功倍的效果。三是发挥中医药在医改中的重要作用。解决广阔基层群众看病难看病贵的问题，发挥中医药特色优势是必不可少的重要措施。中医药在预防疾病中具有非常好的效果,我省甲流防治的实践充分证明了这一点。西医医院推广中医有利于提高治愈率，减少住院天数，节约费用，减少医患纠风。四是下决心解决人才问题。近几年国家加大了对医疗卫生的投入，基层医疗机构的房子和设备有了极大的改善，人才缺乏成为医疗卫生开展的瓶颈问

20、题。由于缺乏人才，甘肃到北京看病的人数是西北最多的。特别是眼科、五官、口腔等人才缺乏明显。必须通过加大向省内外、境外派出进修人员的力度，不断提高卫生技术人员的医疗救治能力。二用最简单的方法解决最根本的医疗问题。一是解决医疗事故频发的问题。2021年发生了多起医疗事故，为减少医疗事故，我们建立了医疗事故月分析会制度，通过对一些医疗事故进行案例分析，查找事故原因，分析管理漏洞，研究解决方法，降低医疗事故发生的几率。下一步要扩大医疗质量分析评议会规模，提高医护人员的参与度，重点问题重点评议。一要评议如何进一步提高护理质量，加强标准化、精细化效劳培训，借鉴引进宾馆效劳的先进理念，真正让病人感受到管理严格、效劳标准；二要评议如何进一步抓好病历质量，病历质量是医疗质量和医疗核心制度落实状况的直接反映，是日常工作评估考核的重要依据，三级医师查房和临床病历讨论不但要查病人病情，还要查改病历，保证病历质量，病历质量一定要与科室和各级医生的绩效工资挂钩。二是多措并举