危重患者的观察与护理

1、危重病人的病情观察及护理基本知识一、病情观察(一 意义观察病情是护理工作的一项重要内容,患者的生命体征、 意识、瞳孔、精神状况等的改 变都能提示患者的病情变化。护士通过与患者的接触,更容易观察到患者的一些细微变化, 全面掌握患者的情况,为诊断、抢救、治疗、护理提供依据。(二 方法病情观察的方法有直接观察法和间接观察法两类。 直接观察法是利用感觉器官或借助医 疗仪器对患者进行观察。主要包括视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊等。间接观察法通过医护 联系、阅读病历及交接班报告、询问患者及家属等,了解发病经过、病史、症状、诊断、治 疗原则和护理措施等。(三 内容1.一般情况(1表情与面容患者的表情与面容包括

2、以下几种:急性面容 皮肤发热、两颊潮红、兴奋不安、呼吸粗大、鼻翼扇动、口唇泡疹,见于 急性传染病或高热患者,如麻疹、大叶性肺炎等。慢性病容 面容憔悴、面色灰暗、说话无力、精神萎靡、双目无神,见于慢性患者, 如恶性肿瘤、结核等。病危面容 面容枯槁、 面色苍白或铅灰、 表情淡漠、 双目无神、 眼眶凹陷、 鼻尖高耸、 四肢厥冷,见于大出血、休克、急性腹膜炎等患者。其他 甲状腺机能亢进的患者面肌消瘦、眼球突出、眨动较少、 呈恐惧表情;伤寒患 者表情冷漠;破伤风可见特殊的“苦笑”面容。(2姿势与体位姿势与体位是指患者身体所取的状态。 不同疾病可使患者采取不同的体位, 多数患者能 采取自动体位; 神志不清

3、、意识丧失或极度衰弱时,处于被动体位;某些患者由于疾病的影 响,而采取被迫体位,如患有胸膜炎或胸腔积液患者,取患侧卧位,支气管哮喘发作时,患 者采取端坐卧位等。(3皮肤黏膜注意皮肤黏膜的弹性、颜色、温度、湿度及出血、水肿、皮疹等情况。(4排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等,应观察其性质与数量等。(5呕吐物注意呕吐方式及呕吐物颜色、量、气味。2.生命体征生命体征是机体内在活动的反映。 正常人的生命体征相对恒定, 当机体患病时生命体征 可发生改变,如体温持续不升、体温在 40以上或持续高热,均是病情严重的表现。 3.意识意识是大脑皮质功能活动的综合表现。 凡能影响大脑功能的疾病, 都会引起不同程度的

4、意识改变, 这种状态称为意识障碍。 根据意识障碍程度可分为意识模糊、 谵妄、 昏睡和昏迷。 例如对脑血管疾病应重点观察,视志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压变化、昏迷程度、肢 体功能、语言状态、用脱水剂后的变化。如脑溢血病人,双侧瞳孔、圆形、大小不规则,昏 迷深而时间长,致残,死亡率高。脑血栓表现为意识模糊,语言障碍,经活血溶栓治疗,肢 体功能锻炼,语言训练可逐渐恢复。4.瞳孔瞳孔变化是颅内疾病,药物中毒等病情变化的一个重要指征。观察瞳孔包括两个方面: (1瞳孔的形状、大小正常瞳孔呈圆形,两侧等大,自然光线下直径为 2.54mm 。瞳孔 直径 >5mm称瞳孔散大,见于阿托品中毒、颅内高压及

5、濒死状态;瞳孔直径小于 2mm 称瞳孔 缩小, 见于虹膜炎症、 有机磷农药中毒及吗啡中毒; 两侧瞳孔不等大, 见于脑外伤、 脑肿瘤、 脑疝等。(2瞳孔对光反应正常人瞳孔对光反应灵敏,危重或昏迷患者根据程度不同,对光反应 可以存在、迟钝或消失。5.心理状态危重患者常见的有焦虑、恐惧与忧郁等心理反应。6.治疗后反应注意观察药物的疗效、副作用及特殊治疗后的反应。(四 病情观察的重点对象1.新人院患者通过观察新人院患者,了解患者,提供诊断依据,制定护理计划。2.危重患者危重患者病情变化快,如观察不及时,将会错过抢救时机。3.疑难病未确诊的患者疑难病未确诊的患者病情复杂, 在未确诊前, 应进行严密观察,

6、以助早期诊断,及时治 疗。4.老年患者及婴幼儿因解剖生理上的特点, 老年患者及婴幼儿身体抵抗力低, 防御机制差, 容易感染疾病且 合并症多,病情变化很快,必须进行重点观察。 例如老年人心血管疾病重点观察体位、呼 吸、脉搏,用强心利尿药物后的反应及心理变化同时给老人吸氧、输液、应用利尿剂,控制 感染后,老人腹水消退,病情稳定,心情舒畅。二、危重患者的护理(一 概念危重患者是指病情严重,随时可能发生生命危险的患者。(二 护理1.保持呼吸道通畅对清醒患者应鼓励并协助其定时作深呼吸或轻拍背部促使分泌物咳出; 昏迷患者头偏向 一侧,用吸引器吸出呼吸道分泌物,以保持呼吸道通畅。2.患者清洁卫生及生活护理(

7、1眼的保护 眼睛不能自行闭合者,涂红霉素眼膏或盖凡士林纱布,保护角膜。(2做好口腔护理 保持口腔清洁,增进食欲,防止口腔感染。(3做好皮肤护理 长期卧床患者应定时翻身、按摩、擦洗,保持局部皮肤清洁干燥, 防止褥疮发生。(4维持肢体功能 病情许可, 每日 23次给患者作被动全范围关节活动, 如屈伸、 内 收、外展、旋转等,并作按摩,以促进血液循环,增加肌肉张力,帮助恢复功能,也可预防 静脉血栓的形成。3.补充营养和水分危重患者分解代谢增强, 机体消耗大,因此需补充营养和水分。对不能进食者,可给予 鼻饲或胃肠外静脉高营养支持。对水分损失较多的患者,应补充足够的水分。4.排便异常的护理患者尿潴留,可采用促使患者排尿的方法,以减轻患者的痛苦。必要时,在无菌操作下 导尿。如便秘,应用灌肠法等帮助排便。5.注意安全对意识丧失、谵妄、躁动的患者,使用保护具防止坠床;牙关紧闭抽搐的患者,用压舌 板裹上数层纱布放于上下臼齿之间, 避免咬伤舌头。室内光线宜暗,工作人员动作要轻,避 免因外界刺激而引起患者抽搐。6.保持引流管通畅危重患者身上有时可有许多引流管, 如导尿管、胃肠减压管、 伤口引流管等,应给予妥 善固定,安全放置,保持通畅。7.监测生命体征