国家基本药物中抗高血压药物的合理应用

1、国家基本药物中抗高血压药物的合理应用    【摘要】 抗高血压药在国家基本药物中占有重要的地位，确保用药安全，合理应用是减少高血压并发症，提高患者生命质量的重要保证，对贯彻执行国家基本药物制度，切实减轻人民群众用药负担，都具有重要的临床意义。【关键词】国家基本药物；高血压；抗高血压药；合理应用2009年8月国家卫生部发布了2009版国家基本药物目录。此次遴选的化学治疗药共有205种，其中可用于抗高血压的药物包括了利尿药(氢氯噻嗪、吲达帕胺、呋塞米)、钙拮抗剂(硝苯地平、 常用有尼群地平、维拉帕米)、血管紧张素转换酶抑制剂(卡托普利、依那普利)；受体阻滞剂

2、(如普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔)、受体阻断剂(酚妥拉明)、抗去甲肾上腺素能神经末梢药(复方利血平、复方利血平氨苯蝶啶)和血管扩张药(硝普钠、硫酸镁)1。合理使用上述药物对抗各种高血压及并发症的发生率尤为重要。1 高血压患者血压的控制目标长期患有高血压是发生充血性心力衰竭(HF)、脑卒中、冠心病(CHD)和进行性肾衰等合并症的重要危险因素，一项对心血管疾病多种危险因素研究的统计结果显示，高血压占心肌梗死发病危险因素的25，占脑卒中的73.2，占其他心脑血管疾病的55。按照高血压的治疗原则，高血压可分成慢性特发性高血压、老年单纯收缩期高血压(ISH)、高血压急症或危象、孕娠期高血压四类。临床试验

3、分析表明，收缩压平均下降1012 mm Hg，或舒张压平均下降56 mm Hg，在35年内脑卒中、心脑血管死亡率与CHD事件分别减少38、20、16。上述结果说明对高血压患者的不同情况，尤其是高危患者长期有效地控制血压尤为重要。临床上血压控制目标值对青年、中年或糖尿病的患者,血压应降至<135/ 85 mm Hg或正常血压范围内(<14090 mm Hg)，对老年患者降压目标水平至少降到收缩压(SBP)<140 mm Hg,舒张压(DBP)<90 mm Hg,但不能低于6570 mm Hg2。2 各种高血压的治疗原则及药物的选择2.1 慢性特发性高血压2和前列环素的合成

4、降低血压，对代谢影响相对较小，并能减轻左心室肥厚(LVH)，且，长期服用安全。美国公布的高血压治疗新指南(JNC 7)强调，噻嗪类利尿剂用于大多数无合并症的高血压患者，可单独或与其他类型的降压药联合应用。有高危险因素时，应首选选其他类型的降压药。长期大剂量应用氢氯噻嗪可引起低血钾、高血糖、高尿酸、脂代谢紊乱，使用时需密切注意代谢变化。上述药物应用时应注意以下几点：伴有HF的患者，使用利尿剂、ACEI、扩血管剂(硝普钠)较好，而注意BB及CCB对心脏的抑制作用；对伴有心绞痛患者，而应采用具有抗心绞痛作用的BB、CCB 常用有较好。避免单独使用动脉扩张剂引起的反跳性心率加快或与抗肾上腺素受体的药物

5、联合应用；伴有糖尿病的高血压患者，宜使用ACEI。但在应用噻嗪类利尿剂、BB时因对血糖水平有不利影响，应注意调整降糖药的剂量，避免低血糖的发生；对伴有哮喘及慢性阻塞性肺病患者，宜用CCB、扩血管药较好，注意ACEI诱发的刺激性咳嗽及BB诱发的支气管哮喘；对有雷诺氏症象的患者，用酚妥拉明、硝苯地平较好,勿用BB；高龄高血压患者采用CCB或利尿剂较好。但应注意含利血平的制剂引起的忧郁症及降压作用明显的如酚妥拉明引起的体位性低血压。2.2 老年单纯性收缩期高血压 老年ISH是指年逾60岁，收缩压>160 mm Hg，但舒张压<90 mm Hg的患者。上述提及的利尿药、CCB、ACEI、B

6、B、抗去甲肾上腺素能神经末梢药都可以应用。2.3 高血压急症、高血压危象 高血压急症是指血压大幅度或突然增高，尚无发生合并症。这类患者口服卡托普利、硝苯地平等降压作用较强、较快的药物，血压一般在24 h内能安全下降。而高血压危象是指面临心血管合并症或死亡的紧急威胁，需立即住院，临床常采用静脉注射、且降压作用较强的药物，如血管扩张药硝普钠；对伴有CHD、不稳定性心绞痛的危症，宜静脉注射硝酸甘油；对嗜铬细胞瘤引起的危象宜用静脉注射酚妥拉明；对子痫和伴有急性或慢性肾小球肾炎的危象宜肌肉或静脉注射肼苯哒嗪。2.4 妊娠期高血压 硫酸镁是治疗重度妊高症的首选解痉药。Mg2+能舒张血管平滑肌，使痉挛的外周

7、血管扩张，降低血压，因此对子痫有治疗和预防作用；肼苯哒嗪是临床目前常用控制子痫的降压首选药；硝苯地平控释剂降压效果缓和，不降低心排量，且子宫平滑肌受其影响程度甚微，使产程能顺利进行，可作为一线降压药物；普萘洛尔对低体重儿、低血糖儿发生率高，婴儿存活率低；用阿替洛尔治疗可引起脐血流减少，胎儿体重下降，故应慎用；硝酸甘油具有抑制血小板聚集、降低胎儿胎盘循环阻力及降血压作用，能改善妊高症患者的病理状态，从而对妊高征引起的胎儿宫内生长发育迟缓有治疗作用；甲基多巴在许多国家妊娠期也较为常用。3 降压药物的联合应用目前提倡降压药物联合应用已成为高血压治疗的主流，从而提高药物的降压疗效，减轻不良反应。合理的

8、联合用药，应该是从小剂量开始，尽可能使用长效药物及个体化的给药原则。3.1 联合用药方案 利尿剂+ACEI，不仅使降压作用增强，而且对靶器官也有保护作用，同时还可避免利尿剂对于血脂和碳水化合物代谢的不良副作用；利尿剂+CCB，有矛盾的结果。利尿剂与长效钙通道阻滞剂合用，降压作用增加；利尿剂+BB，利尿剂可降低受体阻滞剂引起HF的危险性。受体阻滞剂能抑制醛固酮释放，拮抗利尿剂引起的血浆肾素活性增高，减轻利尿剂引起的低血钾，但不宜长期应用。因这二类药对脂质和糖代谢均有不良影响，可引起血浆甘油三酯、血糖和尿酸水平增加；二氢毗啶类CCB 常+受体阻滞剂,能有效地治疗高血压,包括老年ISH，而且对心脏有

9、保护作用，改善肾血流动力学，对肾脏也有不同程度的保护作用，且二者均能增加胰岛素的敏感性；CCB+ACEI，对轻、中度高血压及糖尿病肾病和心脏都有良好保护作用。二者联合应用有叠加效应，剂量减少，副作用降低；BB+受体阻滞剂,对血脂有益，并能解除周围血管收缩和反射性心动过速；利尿剂+受体阻断剂；降压西药+降压中药，临床观察当使用抗血压西药与珍菊降压片、地奥降压片等降压中药合用会获得满意的效果；三种降压药物联合都应含有利尿剂。3.2 联合用药应注意的问题 由于降压药物作用机制不同，联合用药不同药物也会引起不良反应和禁忌证，应引起警惕。CCB、BB、ACEI之间合用，多数可使降压作用加强，但同时毒副作

10、用也增强，应洼意合理选用和调整药物剂量;非洛地平与美托洛尔合用，能使后者血药浓度升高35，疗效和毒性均增加;合并痛风患者不宜与利尿剂配伍;合并肾功能损害者不宜选用噻嗪类利尿剂，对一侧肾动脉狭窄吲达帕胺、氢氯噻嗪与ACEI联用较单独使用更易导致肾衰;保钾利尿药螺内脂、氨苯蝶啶与ACEI合用时，易导致钾浓度升高，引发高血钾症，导致严重心脏阻滞、心律不齐，甚至心搏停止的危险，应用时应检测血钾浓度;联合用药不仅要考虑药物的相互作用，同时还要考虑对血压作用的时间与平稳胜，即峰药浓度不至于过高，谷药浓度不至于过低，最好选择长效的控、缓释剂，使血压保持在理想范围内。4 小结与展望高血压是终生疾病，有效控制非

11、常重要。抗高血压药在国家基本药物中占有重要的地位，确保用药安全，合理应用是减少高血压并发症，提高患者生命质量的重要保证，对贯彻执行国家基本药物制度，切实减轻人民群众用药负担，都具有重要的临床意义。参考文献1 国家基本药物处方集编委会.国家基本药物处方集(化学药品和生物制品)2009版基层部分.北京：人民卫生出版社，2009：195-239.3 SHEP Cooperative Research Group Prevention of stroke by antihypertensive drugtreatment in order persons with isolated systolic

12、hypertension.Final results of thesystolic hypertension in the elderly program(SHEP).JAMA，1991,265(24):3255-3264.6 中国老年收缩期高血压临床试验协作组.中国老年收缩期高血压临床试验总结报告. 中华心血管病杂志,1998,26(5):329-333.7 Amery A, Birkenhagei W, Bulpitl CJ, et al.A multicentre trial on the treatment of isolated systolichypertensionin the elderly objectives, protocol, and organization. Aging Clin Erop Res,1991,3:287-302.    相关论文    · 老年高血压降