冠状动脉旁路移植加左心室室壁瘤闭式成形同期手术的监护

1、冠状动脉旁路移植加左心室室壁瘤闭式成形同期手术的监护        【摘要】     总结120例非体外循环不冠状动脉搭桥加左心室室壁瘤闭式同期手术的护理经验。方法 对120例患者做好术前心理护理：术中密切观察患者的意识；呼吸系统的监护；有效防止低心排；迅速救治恶性心律失常等。结果 120例患者均转危为安，于术后1421天治愈出院。结论 切实有效的心理护理、周密的术中护理、严防并发症的发生及快速的救治，是提高手术成功率的重要保证。    

2、; 【关键词】  心脏室壁瘤 冠状动脉搭桥术 护理        左心室室壁瘤是心肌梗死四种常见并发症之一，属于心外科危重症范围。患者的救治，对于心外科手术技术、心外科医护人员抢救的效率和水平是一项严峻的挑战。2006年1月至2008年1月哈尔滨医科大学附属第二临床医院中心外科医疗组尝试了对中小型、无附壁血栓的心肌梗死并左心室室壁瘤实施了在非体外循环下左心室室壁瘤闭式成形同期行冠状动脉搭桥手术，获得了满意效果，挽救了患者的生命，提高了生活质量。现将手术室护理体会汇报如下。   

3、; 1  资料和方法    1.1  一般资料  本组患者120例，男78例，女42例；年龄4879岁，平均57岁。合并高血压38例，糖尿病19例，伴有充血性心力衰竭41例；心功能级23例，级97例；冠状动脉造影显示：冠状动脉二支病变32例，三支病变88例，伴有二尖瓣轻中度返流2例。均有前壁心梗和心绞痛病史，左室射血分数均低于0.40（0.34±0.05）。    1.2  方法  全组患者均在非体外循环及心脏不停跳下施行手术。以0.11.5 mg/kg肝素抗凝，维持ACT&

4、gt;300 s。术者用2-0 prolene缝线于室壁瘤基底部加毡片行间断褥式缝合，同期行冠状动脉旁路移植术，全部应用左乳内动脉吻合于前降支，96例搭桥3根，24例搭桥2根。1例术后出现脑出血；18例发生室性心律失常、13例快速房颤、1例室颤复苏后出现低心排综合征应用IABP支持18   h；3例术后二次开胸止血。    2  结果    120例患者无死亡，1423天痊愈出院。术后超声心动图复查结果提示LVEF值提高（0.35±0.04）对（0.40±0.05）；左室室腔缩小，心功

5、能恢复（2.5±0.8）级对（2.0±0.4）级。    3  术前心理护理    全组患者均经历了急性心肌梗死、急性心力衰竭的救治，渡过了濒死阶段而幸存下来，但心功能不全和心绞痛的折磨，生活质量极差。入手术室后责任护士热情相迎，及时评估患者的心理状态，详细讲解情绪与疾病的关系，使患者树立战胜疾病的信心。冠心病患者属A型性格，急躁，播放舒缓的音乐，使患者心态平稳地渡过术前阶段。    4  术中护理    4.1  加强呼吸系

6、统的护理  老年患者各器官生理储备降低，尤其是合并呼吸功能下降时更为明显，加之术中麻醉，加重了通气、换气功能障碍，所以呼吸系统护理至关重要1。术中早期机械通气采用较大的潮气量（1015 ml/kg），较慢的呼吸频率10次/min，用呼气末正压5 cm H2O以防止肺不张，因非体外循环下心脏手术对生理影响小，本组患者机械通气辅助时间尽量缩短，平均拔管时间为48 h。    4.2  持续心电监护，及时纠正心律失常  患者入手术室后，立即持续多功能心电监护，心率过快可增加心肌耗氧，同时心脏收缩期缩短，影响冠状动脉的灌注2。一般心率控制在8

7、0次/min左右较为合适。对于偶发室早，一般不予处理，可自行缓解。18例患者术中发生频发室早、室早二联律，即给予2%利多卡因5075 mg静推，对于仍不缓解者，可给予2%利多卡因14 mg/min持续泵入，维持2448 h。1例患者术中1 h频发室早伴短阵室速，迅速给予利多卡因75 mg静推，恢复窦性心率。20   min后突发室颤，给予紧急救治，迅速给予200 J电除颤一次，心律恢复，此时平均动脉压在5060 mm Hg，增加多马胺6 g/（kg·min）后血压不上升，护士协助医生，马上经股动脉置于主动脉球囊反搏，反搏比率12，30 min后，改11反搏，心率在

8、98105次/min，平均动脉压上升为7590 mm Hg，同时加大硝酸甘油至1.0 g/（kg·min）泵入，检测心电图和心肌酶的变化，无异常，IABP支持18 h循环稳定后安全撤离。14例患者发生快速房颤，心室率达120160次/min，伴有胸闷、四肢末梢凉、皮肤有汗，首选西地兰或乙胺腆呋酮静推，快速房颤得到控制。    4.3  维持电解质平衡  由于心脏术中心肌兴奋性对血钾变化很敏感，是发生心律失常和心脏骤停的原因之一，镁剂对于室性心律失常有抑制作用，并能扩张冠状动脉3。18例室性心律失常患者其中有12例血钾低于3.5 mmo

9、l/L。一般术后每4 h查血电解质一次，如果有异常，应每12 h查一次。遵医嘱给予10% KCl 15 ml+5% GS 35 ml以1030 ml/h泵入，每500 ml 尿补充1 g钾，使血清钾浓度维持在4.05.0 mmol/L；在24 h内补充硫酸镁5 g，维持血清镁在1.32.1 mmol/L。    4.4  急性肾衰竭的防治  冠心病患者都有不同程度的肾动脉硬化，室颤、低心排综合征都可导致肾髓质缺血引起肾前性肾衰竭，积极对因治疗外，密切监测尿量，可给予速尿120 mg+5%GS 50 ml以15 ml/h根据尿量调整泵入速度，保持

10、尿量>12 ml/（kg·h）；应用小剂量的多巴胺23  g/（kg·min），扩张肾动脉，增加肾脏灌注。每日查尿素氮、肌苷。本组患者无肾衰竭的发生。    4.5  控制血糖  本组患者合并糖尿病者19例，加之手术应激，血糖水平明显增多，且不易控制，极易造成酮症酸中毒。入手术室后，每23 h检查血糖一次，5例患者术中血糖高达1621 mmol/L,及时给予5%GS 50 ml+胰岛素50 u以20 ml/h泵入，1 h后查血糖下降了25 mmol/L，再次减少胰岛素用量，68 h血糖降为正常。    5  小结    对本组120例非体外循环下冠状动脉旁路移植加左心室室壁瘤成形术术后的监护体会提示我们，患者术前病情重，术中并发症发生