低分子肝素对卵巢肿瘤化疗诱导止血活化的影响

1、低分子肝素对卵巢肿瘤化疗诱导凝血功能活化的影响喻晓洁1 胡小青2 张一清1 1 浙江上虞市人民医院妇产科 312300 2江西省妇幼保健院肿瘤科 南昌 330006【摘要】目的：研究化疗前应用单一剂量低分子肝素对卵巢癌凝血功能的影响，为临床上预防血栓形成提供理论依据。方法：选择30例卵巢癌患者为单纯化疗组，20例卵巢癌患者为化疗+低分子肝素组，分别检测化疗前和化疗后1h、24 h、48 h血浆纤维蛋白原和D-二聚体的含量。结果：单纯化疗组中化疗后血浆纤维蛋白原含量均低于化疗前，其中化疗后24 h与化疗前相比，差异有非常显著性（P 0.01)，D-二聚体水平显著高于化疗前，其中化疗后24 h、4

2、8 h与化疗前相比，差异均有显著性（P0.01)。化疗+低分子肝素组中化疗后血浆纤维蛋白原含量也低于化疗前，其中化疗后24 h、48 h与化疗前相比，差异均有显著性（P 0.01），D-二聚体水平化疗后与化疗前相比升高不明显，差异无显著性。（P 0.05)结论：化疗能显著促进卵巢癌患者凝血和纤溶水平的升高。化疗前应用单一剂量的低分子肝素能抑制凝血功能的活化。【关键词】低分子肝素；卵巢癌；化疗；纤维蛋白原；D-二聚体The effect of a Low Molecular Weight Heparin on chemotherapy induced activation of blood co

3、agulation on the ovarian cancer【Abstract】 Objective: To investigate the effect of a single dose of a low molecular weight hepatin administered prior to the chemotherapy on markers of blood coagulation to prevent thrombosis in clinically. Methods: Investigate the changes of Plasma fibrinogen and D-di

4、mer in low molecular weight hepatin administered prior to the chemotherapy group (n=20) and simple chemotherapy group (n=30) plasma samples respectively before and after chemotherapy (1h、24 h、48 h).Results: The levels of fibrinogen after chemotherapy in simple chemotherapy group were lower than befo

5、re chemotherapy, there was a significant difference between after chemotherapy 24 h and before chemotherapy（P0.01),The levels of D-dimer after chemotherapy were higher than before chemotherapy, there was a significant difference between 24h, 48h and before chemotherapy（P0.01), The levels of fibrinog

6、en after chemotherapy in LMWH group were lower than before chemotherapy, there was a significant difference between 24h, 48h and before chemotherapy（P0.01），The levels of D-dimer after chemotherapy were not higher than before chemotherapy, there were no significant differences（P0.05).Conclusions: Che

7、motherapy can promote coagulation and fibrinolysis in ovarian cancer patients. A single dose of LMWH administered prior to chemotherapy can suppress blood coagulation activation.【KeyWords】low molecular weight hepatin ；ovarian cancer ；chemotherapy ； fibrinogen； D-dimer低分子肝素是由普通未分级肝素经化学或酶解聚的方法得到的低相对分子

8、质量的肝素片段，具有半衰期长，生物利用度高，副反应少，不需监测凝血时间等优点，近年来被广泛应用于临床。我们通过检测卵巢癌患者单纯化疗组和化疗+低分子肝素组化疗前24h、化疗后1h、24h、48h血浆中纤维蛋白原和D-二聚体水平的变化，研究化疗前应用单一剂量低分子肝素对卵巢癌凝血功能的影响，结果如下。1 材料与方法11 实验对象化疗+低分子肝素组：选择2008年2月至2009年11月，在江西省妇幼保健院住院的卵巢癌患者20例，单纯化疗组：为同期住院的卵巢癌患者30例，均经病理或细胞学检查确诊。化疗+低分子肝素组平均年龄（50.6±2.37）岁，单纯化疗组平均年龄（52.2±3

9、.24）岁，两组间年龄差异无统计学意义（P=0.294）。所有病例均为首程化疗。所有患者要求Kamofsky评分60分，心脏、肝肾功能正常。以往有血栓史、血小板计数20×109/L、既往使用过肝素或华法令治疗、接受过全身化疗和心脏EF50%患者除外。均采用TC方案（多西紫杉醇+卡铂）化疗。12 实验方法：1）标本采集：抽取单纯化疗组化疗前24h、化疗后1h、24h、48h静脉血2ml，用3.2%枸橼酸钠抗凝，随即以3000转离心10分钟分离血浆，最迟须在 6h内分离血浆，血浆分存后储存于-20至检测时。化疗+低分子肝素组则在化疗前1h皮下注射低分子肝素钙2500 IU，抽取低分子肝素

10、治疗前及化疗后1h、24h、48h静脉血标本，处理同前。2）实验室检测指标：各标本均检测纤维蛋白原和D-二聚体。纤维蛋白原测定采用Clauss法，在自动血凝分析仪型号SYSMEX CA-1500进行检测，D-二聚体采用胶体金免疫渗透法进行检测，试剂盒为SA16NycoCard D-Dimer试剂盒。1. 3统计学方法：所有组间、组内数据均采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，结果以(±s )表示，各组均数的比较采用单因素方差分析（ANOVA）,有差异显著者用Tamhane检验作两两比较（方差不齐），=0.05，P <0.05被认为具有统计学意义。2 结果单纯化疗

11、组有1例发生下肢深静脉栓塞，而化疗+低分子肝素组未发现，未见与低分子肝素有关的严重出血。2. 1 单纯化疗组化疗前后血浆纤维蛋白原水平单纯化疗组中化疗后血浆纤维蛋白原含量均低于化疗前，其中化疗后24 h 与 化疗前相比，差异有非常显著性（P =0.0001），化疗后1h和48 h血浆纤维蛋白原含量也较化疗前降低，但差异无显著性（P =0.527及P =0.385），见表1。2.2 化疗+低分子肝素组化疗前后血浆纤维蛋白原水平化疗+低分子肝素组中化疗后血浆纤维蛋白原含量也低于化疗前，其中化疗后24 h、48 h 与 化疗前相比，差异均有非常显著性（P=0.0001及P=0.0001），化疗后1

12、h与 化疗前相比，差异无显著性（P=0.169）。化疗后1 h与化疗后24 h相比，差异有显著性（P=0.002），化疗后1 h与化疗后48 h相比，差异有显著性（P=0.002），化疗后24 h与化疗后48 h相比，差异无显著性（P=0.992），见表2。2.3 单纯化疗组化疗前后血浆D-二聚体水平单纯化疗组中化疗后D-二聚体水平显著高于化疗前，其中化疗后24 h、48 h 与化疗前相比，差异均有非常显著性（P=0.0001及P=0.0001），化疗后1 h与 化疗前相比，差异无显著性（P=0.773），化疗后1 h与化疗后24 h相比，差异有显著性（P=0.003），化疗后1 h与化疗后4

13、8 h相比，差异有显著性（P=0.006），化疗后24 h与化疗后48 h相比，差异无显著性（P=0.979），见表3。2.4 化疗+低分子肝素组化疗前后血浆D-二聚体水平化疗+低分子肝素组中化疗后D-二聚体水平与化疗前相比升高不明显，差异无显著性。P值分别为0.875,0.754，0.348。见表4.表1 单纯化疗组化疗前后血浆纤维蛋白原水平(±s)化疗时间例数（n）纤维蛋白原含量（g/L）P值化疗前305.69±2.08化疗后1 h304.91±1.730.527化疗后24 h303.83±0.860.0001 0.23化疗后48 h304.77&#

14、177;1.900.385 1.00 0.105表2 化疗+低分子肝素组化疗前后血浆纤维蛋白原水平(±s)化疗时间例数（n）纤维蛋白原含量（g/L）P值化疗前205.05±1.24化疗后1 h204.61±1.140.169化疗后24 h203.58±0.750.001 0.002化疗后48 h203.59±0.890.001 0.002 0.992表3 单纯化疗组化疗前后血浆D-二聚体水平(±s )化疗时间例数（n）D-二聚体水平(mg/L)P值化疗前300.22±0.11化疗后1 h300.26±0.140.7

15、73 化疗后24 h300.45±0.240.0001 0.003化疗后48 h300.41±0.190.0001 0.006 0.979表4 化疗+低分子肝素组化疗前后血浆D-二聚体水平(±s)化疗时间例数（n）D-二聚体水平(mg/L)P值化疗前200.32±0.21化疗后1 h200.31±0.170.875 化疗后24 h200.30±0.160.754 0.875化疗后48 h200.33±0.190.348 0.274 0.2123 讨论血栓形成是恶性肿瘤患者的一种常见并发症,直接影响患者的预后。恶性肿瘤可通过多

16、种机制导致血栓形成,而血栓形成又促进了恶性肿瘤的生长和转移。肿瘤细胞可通过T淋巴细胞的介导激活单核细胞。单核细胞也能被肿瘤特异抗原、肿瘤抗原免疫复合物、肿瘤相关蛋白酶激活,或通过肿瘤相关抗原刺激免疫细胞分泌的细胞因子间接激活而合成和表达各种促凝物质1 。张丽中等2 采用免疫比浊法检测30例急性白血病患者和60例实体恶性肿瘤患者治疗前纤维蛋白原和D二聚体含量时发现均较健康对照组高，差异有显著性，认为恶性肿瘤存在凝血和纤溶系统的异常。Yusuke M等3对198例卵巢癌病人研究了可能导致静脉血栓形成几种因素，在单变量分析中，腹水（1 000 ml）和FIGO分期晚期（-）静脉血栓的发生率较高。肿瘤

17、的化疗则进一步促进血栓形成。化疗药物有直接的血管内皮毒性，能引起血管内皮的损伤，从临床无症状的血管损伤到致命性的血栓性血小板减少性紫癜4 低分子肝素是80年代初期研究出的一种新型抗凝药物,其相对分子质量为30008000，平均为5000左右。具有高度抗凝血因子Xa作用及抗凝血酶活性5。因此，越来越多的学者对手术和化疗的肿瘤病人使用低分子肝素来预防静脉血栓形成。王慧敏6等将59例晚期非小细胞肺癌患者随机分为抗凝组(化疗+低分子肝素)和对照组(单纯化疗)，结果发现抗凝组抗凝血酶水平升高，从119.86%土19.84%延长至128.08%士18.88%，P<0.05。而对照组无此变化，对照组有

18、1例发生下肢深静脉栓塞，而抗凝组未发现，未见与低分子肝素有关的严重出血。抗凝组有效率稍高于对照组，33.3% vs25.0%，但无统计学意义。元俊华等7对73例妇科肿瘤术后使用低分子肝素预防血栓形成的研究中发现，预防组有1例血栓形成，对照组有8例血栓形成，差别有非常显著性意义。Seeholzer N8等对25例晚期乳腺癌患者应用低分子肝素+多西紫杉醇化疗时发现，部分缓解的患者中转化生长因子1和纤维蛋白显著降低，认为低分子肝素+多西紫杉醇化疗在晚期乳腺癌患者的治疗是非常有效的。纤维蛋白原又称凝血因子，是凝血过程中的主要蛋白，在血液凝固和血小板聚集中均具有重要作用。化疗过程中，由于肿瘤细胞的破坏使

19、大量促凝物质入血，释放大量组织因子(TF)，TF可启动凝血系统，形成大量的凝血酶使纤维蛋白原转化成纤维蛋白，导致纤维蛋白原含量的减少，纤维蛋白含量的增加，机体处于高凝状态，有形成血栓的危险。本研究显示在化疗开始后血浆纤维蛋白原含量逐渐降低，24h降至最低，随后逐渐上升。提示化疗后24 h可能是血栓形成的危险期。而在低分子肝素组中血浆纤维蛋白原含量进一步降低，48 h后的纤维蛋白原含量降至最低，可能是低分子肝素被血管内皮吸收后使组织纤溶酶原激活因子释放增多，从而降低纤维蛋白原。 D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子交联后，再经纤溶酶水解作用下所产生的一种特异性降解产物，其水平的升高特异反映继发性纤

20、溶活性的增强和凝血酶的生成增多，标志着机体凝血和纤溶系统的双重激活，可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一。本结果显示化疗后1h、24h、48h D-二聚体的水平明显高于化疗前，且化疗后1 h到24 h期间D-二聚体的水平上升速度最快，化疗后24h D-二聚体的水平达到最高，随后逐渐下降，说明化疗后24h可能是凝血活性最高的时期，提示化疗能促进凝血活性增强及继发性纤溶亢进。与Weitz等9 报道对肺癌和乳腺癌患者化疗过程中凝血功能的检测基本一致。在本研究中发现化疗后24h、48h与化疗后1h相比，D-二聚体含量明显上升，纤维蛋白原化疗后24h、48h与化疗后1h相比，差异无显著性，D-二

21、聚体的上升速度滞后于纤维蛋白原的下降，但1h后的上升速度快于纤维蛋白原的下降，其敏感性较纤维蛋白原高。在本研究中还发现化疗48h后纤维蛋白原含量比24h升高，但差异无显著性（P=0.105），而化疗48h后D-二聚体含量比24h稍降低，差异亦无显著性（P=0.979），说明化疗24h后化疗药物对凝血功能的影响逐渐减小。低分子肝素组的D-二聚体水平在化疗过程中无明显升高，化疗后1h、24h、48h与化疗前相比无显著性差异，说明化疗诱导的D-二聚体水平的增高能被小剂量的低分子肝素所抑制。4. 总结我们对卵巢癌患者化疗期间凝血功能进行动态监测的结果表明，卵巢癌患者的TC化疗方案能诱导凝血功能的活化，

22、且凝血活化在化疗后1h即可出现至化疗后数天，随着化疗时间的延长，凝血和纤溶功能进一步增强，化疗后24h达到高峰，以后逐渐下降。化疗前应用单一低剂量的低分子肝素能降低凝血功能的活化，且安全实用，副作用小，对临床上预防血栓形成可能有一定的指导意义。【参考文献】1郭英华,孟繁会,王仁本. 恶性肿瘤患者与血栓症J中华肿瘤防治杂志2006，13（11）：875-8782 张丽中，赵智，吴滨 恶性肿瘤患者血浆纤维蛋白原和D二聚体含量的测定及其临床意义J 肿瘤研究与临床 2006，18(11)：759-7603Yusuke M，Greg R, Donald E, et al. Thromboembolic complications in patients with clear cell carcinomaof the ovaryJ. Gynecol Oncol. 2007,104(2):406-4104 Cool R, Herringon J, Wong L, Recurrent peripheral arterial thrombosis induced by cisp