_疾病的病因和病因推断

1、疾病的病因和病因推断疾病的病因和病因推断Cause of Disease and Cuausal Inference河北医科大学公共卫生学院河北医科大学公共卫生学院流行病与卫生统计学教研室流行病与卫生统计学教研室刘刘 建建 波波引言引言引言引言病因研究的主要内容病因研究的主要内容1 1 病因研究概述病因研究概述2 2 病因模型病因模型3 3 充分病因和必要病因充分病因和必要病因4 4 因果联系方式因果联系方式5 5 因果推断的逻辑方法因果推断的逻辑方法6 6 从统计学关联到因果关联从统计学关联到因果关联6 6 病因判定标准病因判定标准1 病因的概述病因的概述 概述 模型 充必 联系 推断 关联

2、 判定 1.1 1.1 原因定义原因定义1.2 1.2 疾病病因概念的发展疾病病因概念的发展1.3 1.3 流行病学的病因定义流行病学的病因定义1.4 1.4 病因研究的步骤病因研究的步骤1.1 原因定义原因定义 原因就是使结果发生概率升高原因就是使结果发生概率升高的事件或特征，即一定的原因的事件或特征，即一定的原因可能可能导致一定的结果。导致一定的结果。 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 1.2 疾病病因概念的发展疾病病因概念的发展鬼神、上帝、天意鬼神、上帝、天意人人金金木木水水火火土土气气人人人人病原物病原物环境环境宿主宿主生生物物社社 会会物物质质LilienfeldLilien

3、feld的的病因定义病因定义机体机体迷信阶段迷信阶段朴素唯物主义朴素唯物主义生物学病因的萌芽生物学病因的萌芽轮状模式轮状模式三角模式三角模式活的传染物活的传染物 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 1.3 病因定义病因定义LilienfeldLilienfeld陈述陈述(1980(1980年年) )：那些能使人群发病概率升那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率不存在时，人群疾病频率就会下降就会下降Lilienfeld AM.（1920-1984）约翰.霍普金斯大学流行病学教授 概述 模型 充必

4、联系 推断 关联 判定 1.3 流行病学的病因定义流行病学的病因定义流行病学中的病因一般称为流行病学中的病因一般称为“危险因素危险因素”危险因素危险因素 = = 病因病因那些使疾病发生概率升高的因素就是病因那些使疾病发生概率升高的因素就是病因那些使疾病发生危险性升高的因素那些使疾病发生危险性升高的因素就是病因就是病因 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 1.3 防治效应的原因定义防治效应的原因定义 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 防治实验研究防治实验研究 （因（因果）果）研究因果关系的实验是指：在受控条件下，研研究因果关系的实验是指：在受控条件下，研究者有意改变一个或多个因素（

5、处理），并前瞻究者有意改变一个或多个因素（处理），并前瞻地确定其效应的研究。地确定其效应的研究。原因原因 防治实验中的处理（防治实验中的处理（treatment or maneuver）使特定效应发生的概率升高使特定效应发生的概率升高1.3 定义总结定义总结 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 n从决定论因果观到概率论因果观从决定论因果观到概率论因果观n现代流行病学的病因定义现代流行病学的病因定义n防制效应的原因定义防制效应的原因定义1.4 病因研究步骤病因研究步骤一一 建立假设建立假设 根据病因模型构想可能的根据病因模型构想可能的病因，再通过描述性研究方法病因，再通过描述性研究方法（横

6、断面研究、疾病（横断面研究、疾病监测资料、生态学研究）监测资料、生态学研究）建立病因假设建立病因假设二二 验证假设验证假设 分析研究（病例对照研究、分析研究（病例对照研究、队列研究或实验性研究队列研究或实验性研究) )验证假设验证假设三三 因果推断因果推断 对疾病与暴露之间的关联作对疾病与暴露之间的关联作出是否为因果关联的推断出是否为因果关联的推断 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 1.4 病因研究步骤病因研究步骤分析性研究分析性研究描述性研究描述性研究病因推断病因推断验证病因假设验证病因假设提出病因线索提出病因线索形成病因假设形成病因假设推断暴露和疾病推断暴露和疾病之间的因果关系之间

7、的因果关系队列研究队列研究实验性研究实验性研究病例对照研究病例对照研究横断面研究横断面研究纵向研究纵向研究疾病监测疾病监测生态学研究生态学研究首先根据病因模型构想可能的病因首先根据病因模型构想可能的病因 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 2 疾病的病因模型疾病的病因模型n病因模型是用简洁的概念关系图来病因模型是用简洁的概念关系图来表达因果关系的概念模型。表达因果关系的概念模型。 n病因模型有三种：病因模型有三种：n生态模型生态模型n疾病因素模型疾病因素模型n病因网络模型病因网络模型 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 2.1 疾病病因的生态模型疾病病因的生态模型v将机体与环境作为

8、一个整体来考虑将机体与环境作为一个整体来考虑. . 优点：简洁明了整体性强优点：简洁明了整体性强；缺点：笼统缺点：笼统v分类分类v三角模型三角模型v轮状模型轮状模型 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 2.1 疾病病因的生态模型疾病病因的生态模型宿主宿主环境环境动因动因社会环境社会环境理化环境理化环境生物环境生物环境机体机体遗传内核遗传内核轮状模式轮状模式Wheel model三角模式三角模式Epidemoologic triangle 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 2.2 疾病病因的因素模型疾病病因的因素模型特点特点 病因分类操作性强病因分类操作性强 较强的实践指导意义较强

9、的实践指导意义 没有动因确定的困难没有动因确定的困难层次层次 外围的远因外围的远因 致病机制的近因致病机制的近因 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 2.2 疾病病因的因素模型疾病病因的因素模型社会经济因素社会经济因素生物学因素生物学因素环境因素环境因素心理、行为因素心理、行为因素卫生保健因素卫生保健因素医学生物学因素医学生物学因素（机制）（机制）疾疾病病远因远因近因近因 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 2.3 疾病病因的网络模型疾病病因的网络模型 按生态学模型或疾病因素模型提供按生态学模型或疾病因素模型提供的框架寻找多方面的病因，这些病因的框架寻找多方面的病因，这些病因相互存

10、在联系，串起来构成一条病因相互存在联系，串起来构成一条病因链，多个病因链交错联接起来就形成链，多个病因链交错联接起来就形成一张病因网一张病因网 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 2.3 疾病病因的网络模型疾病病因的网络模型n例如肝癌的病因网络可以看成由三条例如肝癌的病因网络可以看成由三条主要病因链交错形成，三条病因链的主要病因链交错形成，三条病因链的起始段分别为乙型肝炎病毒感染、黄起始段分别为乙型肝炎病毒感染、黄曲霉毒素污染和引水中的藻类毒素。曲霉毒素污染和引水中的藻类毒素。 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 2.3 疾病病因的网络模型疾病病因的网络模型 概述 模型 充必 联系

11、 推断 关联 判定 2.3 疾病病因的网络模型疾病病因的网络模型u病因网络模型的优点是表达病因网络模型的优点是表达清晰具体，系统性强，能为阐清晰具体，系统性强，能为阐述复杂的因果关系提供良好的述复杂的因果关系提供良好的基础。控制或切断病因网络中基础。控制或切断病因网络中的某一因素可以控制和预防疾的某一因素可以控制和预防疾病。病。 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 3 充分病因和必要病因充分病因和必要病因 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 3.1 充分和必要病因概念充分和必要病因概念 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 3.2 充分病因的局限性充分病因的局限性 病因的存在不

12、一定导致疾病的病因的存在不一定导致疾病的发生。在实际工作中我们仅仅能找发生。在实际工作中我们仅仅能找出并只需要找出主要病因的出并只需要找出主要病因的“组组合合”，而这种病因，而这种病因“组合组合”远非是远非是充分的。充分的。概率论因果观抛弃的正是概率论因果观抛弃的正是充分病因充分病因，取而代之的是，取而代之的是“原因是原因是使结果发生概率升高的因素使结果发生概率升高的因素”，流，流行病学上就是指危险因素。行病学上就是指危险因素。 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 3.2 充分病因的局限性充分病因的局限性 因此科学研究不可能也不需因此科学研究不可能也不需要追求充分病因，而是对作用要追求充

13、分病因，而是对作用较为明显的危险因素测量其较为明显的危险因素测量其“使疾病发生率升高使疾病发生率升高”的的程度程度。 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 3.3 必要病因的局限性必要病因的局限性 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 3.3 必要病因的局限性必要病因的局限性 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 3.4 学习充分、必要的意义学习充分、必要的意义 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 4 因果联系的方式因果联系的方式4.1 4.1 单因单果单因单果4.2 4.2 单因多果单因多果4.3 4.3 多因单果多因单果4.4 4.4 多因多果多因多果 概述 模型 充必

14、联系 推断 关联 判定 4.54.5直接直接/ /间接病因间接病因4.5.1 4.5.1 近因近因4.5.2 4.5.2 远因远因5 因果推断的逻辑方法因果推断的逻辑方法病因推断技术病因推断技术 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 5 因果推断的逻辑方法因果推断的逻辑方法 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 分析性研究分析性研究描述性研究描述性研究病因推断病因推断验证病因假设验证病因假设提出病因线索提出病因线索形成病因假设形成病因假设推断暴露和疾病推断暴露和疾病之间的因果关系之间的因果关系队列研究队列研究实验性研究实验性研究病例对照研究病例对照研究横断面研究横断面研究纵向研究纵向研

15、究疾病监测疾病监测生态学研究生态学研究首先根据病因模型构想可能的病因首先根据病因模型构想可能的病因5 因果推断的逻辑方法因果推断的逻辑方法5.1 5.1 假设演绎法假设演绎法5.2 Mill5.2 Mill准则（消除归纳法）准则（消除归纳法） 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 5.1 假设演绎假设演绎 推理过程推理过程(1)(1)因为假设因为假设H ,H ,所以推出证所以推出证据据E (E (演绎推理演绎推理) )(2)(2)因为获得证据因为获得证据E ,E ,所以反所以反推假设推假设H (H (归纳推理）归纳推理） 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 5.2 Mill准则准则n

16、应用应用 用于分析流行病学研究用于分析流行病学研究n分类分类 求同法求同法 求异法求异法 同异并用法同异并用法 共变法共变法 剩余法剩余法 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 5.2 Mill准则准则5.2.1 5.2.1 求同法求同法（method of agreement） 辨别某类事件或属性的必要条件的方法辨别某类事件或属性的必要条件的方法在不同情况下寻找共同因素。在不同情况下寻找共同因素。 推理形式推理形式事件（病例事件（病例, ,A A）有关（暴露）因素有关（暴露）因素A,B,CA,B,C - - - a,b,ca,b,cA,D,EA,D,E - - a,d,ea,d,eA,F

17、,GA,F,G - - a,f,ga,f,g - - 所以，所以，a a 是是A A的必要条件的必要条件 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 5.2 Mill准则准则5.2.2 5.2.2 求异法（求异法（method of differencemethod of difference） 辨别某类事件或属性的充分条件的方法辨别某类事件或属性的充分条件的方法从同中求得差异从同中求得差异 推理形式推理形式事件（对照事件（对照, ,非非A A） 有关（暴露）因素有关（暴露）因素B,CB,C -( (a a不出现不出现),),b,cb,cD,ED,E -( (a a不出现不出现),),d,ed,

18、eF,GF,G -( (a a不出现不出现),),f,gf,g - - 所以，所以，a a 是是A A的充分条件的充分条件 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 5.2 Mill准则准则5.2.3 5.2.3 同异并用法同异并用法辨别某类事件或属性的必要且充分条辨别某类事件或属性的必要且充分条件的方法件的方法推理形式为：推理形式为：(1)(1)求同部分求同部分 并且并且(2)(2)求异部分求异部分 所以，所以，a a 是是A A的必要且充分条件的必要且充分条件 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 5.2 Mill准则准则5.2.4 5.2.4 共变法共变法(method concom

19、itant variation)应用条件：应用条件：有关（暴露）因素是等级或定有关（暴露）因素是等级或定量的并与事件（结局）效应成量变关系量的并与事件（结局）效应成量变关系推理形式为：推理形式为： 事件（效应事件（效应, ,A A） 有关（暴露）因素有关（暴露）因素A A1 1,B,C,B,C - - a a1 1,b,c,b,cA A2 2,D,E,D,E - - - a a2 2,d,e,d,eA A3 3,F,G,F,G - - a a3 3,f,g,f,g - - 所以，所以，a a 是是A A的必要条件的必要条件 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 5.2 Mill准则准则5.

20、2.5 5.2.5 剩余法剩余法( (method of residues) )复合结局事件（复合结局事件（A,B,CA,B,C）有关（暴露）因素）有关（暴露）因素在特定的范围内（在特定的范围内（a,b,ca,b,c），），b b说明说明B B，c c说说明明C C，那么剩余的，那么剩余的a a必定说明必定说明A A推理形式为：推理形式为：结局事件结局事件 有关（暴露）因素有关（暴露）因素 A,B,CA,B,C - - - a,b,ca,b,c B B - b b C C - - c c 所以，剩余所以，剩余a a 是是A A的必要条件的必要条件 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 5.

21、2 Mill准则准则5.2.5 5.2.5 归纳统计推理（新）归纳统计推理（新）nS S类的部分（类的部分（S S1 1,S,S2 2,S,S3 3SnSn）具有属性具有属性P P，并且尚未观察到并且尚未观察到反例，所以反例，所以S S类全部都具有属性类全部都具有属性P P 。n对于概率论因果观而言，需要作概率性推广，这就是归纳对于概率论因果观而言，需要作概率性推广，这就是归纳统计推理：统计推理：S S1 1 - P- PS S2 2- P- PS S3 3- - 非非P P - - S Sn n- - P P( (其中其中m/nm/n部分具有部分具有P P属性属性) )所以，所以，S S类的

22、类的m/nm/n部分具有部分具有P P属性属性 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 因果性实验中的对照法则因果性实验中的对照法则预防预防1 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 n设立对照的必要性设立对照的必要性n生物学或医学的研究对象过于复杂，很难仅仅生物学或医学的研究对象过于复杂，很难仅仅通过实验室或其他外在条件来控制干扰通过实验室或其他外在条件来控制干扰n干扰作用（背景或基线）或自发变化体现在对干扰作用（背景或基线）或自发变化体现在对照组上，通过与实验组比较，这些非处理因素照组上，通过与实验组比较，这些非处理因素的作用就可加以排除。的作用就可加以排除。因果性实验中的对照法则因果

23、性实验中的对照法则预防预防2 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 n如设实验（处理因素）的效应为如设实验（处理因素）的效应为T T，干扰（非处理干扰（非处理因素）的效应为因素）的效应为C C，则：则：实验（处理）组表现出来的混合效应实验（处理）组表现出来的混合效应 = = T + CT + C对照组表现出来的效应对照组表现出来的效应 = = C C实验（处理）的净效应实验（处理）的净效应 = =（T + CT + C）- C = T - C = T n需要注意的是需要注意的是n 实验（处理）组表现出来的混合效应（实验（处理）组表现出来的混合效应（T + CT + C）n 是通过处理前后两

24、轮测量值之差确定的是通过处理前后两轮测量值之差确定的因果性实验中的对照法则因果性实验中的对照法则预防预防3 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 n保证对照的有效性保证对照的有效性 各组除了处理因素不同，所有其他因素应尽可能相同。各组除了处理因素不同，所有其他因素应尽可能相同。有可比性的对照，才是有效的对照。有可比性的对照，才是有效的对照。 各组干扰（非处理因素）的可比性各组干扰（非处理因素）的可比性 各组效应测量的可比性各组效应测量的可比性6 统计学关联到因果关联统计学关联到因果关联 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 6.1 6.1 统计学关联统计学关联 狭义：分类资料相关狭义：

25、分类资料相关 广义：等于相关广义：等于相关= =有关联有关联6.2 6.2 因果关联因果关联 有时间先后次序的相关关系有时间先后次序的相关关系 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 E E与与D D有统计关联否有统计关联否有偏倚否有偏倚否有时间先后否有时间先后否 因果关系判断进程因果关系判断进程提出假设提出假设排除偶然排除偶然排除虚假排除虚假前因后果广义关联前因后果广义关联度（论证过程）度（论证过程）结论结论6 统计学关联到因果关联统计学关联到因果关联 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 关联关联偶然关联偶然关联有统计学意义关联有统计学意义关联非因果关联非因果关联（选择、信息或混杂偏

26、倚）（选择、信息或混杂偏倚）因果关联因果关联（有时间先后）（有时间先后）间接因果关联间接因果关联（间接病因）（间接病因）直接因果关联直接因果关联（直接病因）（直接病因）关联分类总结关联分类总结7 因果关联的推断标准因果关联的推断标准病因判断标准的讲授内容病因判断标准的讲授内容 推断标准的发展推断标准的发展 常用因果推断标准（常用因果推断标准（5 5个）个） 常用因果推断标准总结常用因果推断标准总结 推断标准应用举例推断标准应用举例 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 7.1 推断标准的发展推断标准的发展 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 Henle（1809-1885）Koch

27、(1852-1885）Friedrich Friedrich Gustav Jacob Gustav Jacob HenleHenle，犹太人，犹太人，德国解剖学家德国解剖学家和病理学者，和病理学者，首先提出感染首先提出感染的寄生病原论的寄生病原论Robert KochRobert Koch，德国德国1919世纪著世纪著名细菌学家名细菌学家19051905年获得医年获得医学诺贝尔奖，学诺贝尔奖，HenleHenle的学生的学生, , 证实了证实了HenleHenle微生物学上的微生物学上的假设假设7.1.1 Henle-Koch7.1.1 Henle-Koch原理（原理（18821882）7.

28、1 推断标准的发展推断标准的发展7.1.1 Henle-Koch7.1.1 Henle-Koch原理（原理（18821882） 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 n疾病患者中总是能检出该病原体疾病患者中总是能检出该病原体n其他疾病的患者中不能检出该病原体其他疾病的患者中不能检出该病原体n疾病患者中分离该病原体，传代培养疾病患者中分离该病原体，传代培养物能引起实验动物患相同疾病物能引起实验动物患相同疾病n从患该病动物中分离到相同病原体从患该病动物中分离到相同病原体7.1 推断标准的发展推断标准的发展(1)(1)关联的时间顺序关联的时间顺序(2)(2)关联的强度关联的强度(3)(3)关联的

29、特异性关联的特异性(4)(4)关联的一致性或可重复性关联的一致性或可重复性(5)(5)关联的连贯性或合理性关联的连贯性或合理性7.1.27.1.2美国美国“吸烟与健康报告吸烟与健康报告”委员会委员会 提出标准（提出标准（19641964） 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 7.1 推断标准的发展推断标准的发展 关联的时间顺序关联的时间顺序 关联的强度关联的强度 剂量剂量- -反应关系反应关系 暴露与疾病分布的一致性暴露与疾病分布的一致性 终止效应终止效应 关联的合理性关联的合理性 关联的可重复性关联的可重复性 关联的关联的“特异性特异性”7.1.3 7.1.3 流行病学第四版流行病学第

30、四版 8 8条标准条标准2-42-4合并合并 8 8废弃废弃 剩余剩余4 4条标准条标准 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 7.1 推断标准的发展推断标准的发展 关联的时间顺序关联的时间顺序 关联的强度关联的强度 剂量剂量- -反应关系反应关系 暴露与疾病分布的一致性暴露与疾病分布的一致性 终止效应终止效应 关联的合理性关联的合理性 关联的可重复性关联的可重复性 _ _7.1.4 7.1.4 流行病学第五版流行病学第五版（临床）（临床） 7 7条标准条标准 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 7.1 推断标准的发展推断标准的发展 关联的时间顺序关联的时间顺序 关联的强度关联的强度

31、 剂量剂量- -反应关系反应关系 暴露与疾病分布的一致性暴露与疾病分布的一致性 终止效应终止效应 实验证据实验证据 生物学的合理性生物学的合理性 联系的特异性联系的特异性7.1.5 7.1.5 流行病学第六版流行病学第六版（临床）（临床） 8 8条标准条标准 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 7.2 因果常用推断标准因果常用推断标准7.2.1 7.2.1 关联的时间顺序关联的时间顺序7.2.2 7.2.2 关联的强度关联的强度7.2.3 7.2.3 关联的可重复性关联的可重复性7.2.4 7.2.4 关联的合理性关联的合理性7.2.5 7.2.5 研究的因果论证强度研究的因果论证强度

32、概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 n推荐标准（自流行病学第四版衍生）推荐标准（自流行病学第四版衍生）7.2.1 关联的时间顺序关联的时间顺序 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 n怀疑病因怀疑病因XX疾病疾病Y Y，则，则X X必须必须发生于发生于Y Y之前之前n实验和队列研究病例对照和实验和队列研究病例对照和生态学研究横断面研究生态学研究横断面研究n慢性病需注意慢性病需注意X X与与Y Y的时间间隔的时间间隔7.2.2 关联强度关联强度 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 n关联的强度越大，因果的可能关联的强度越大，因果的可能性就越大性就越大n混杂因素可能导致强关联和弱混

33、杂因素可能导致强关联和弱关联关联n防治试验的绝对效应或归因比防治试验的绝对效应或归因比例指标越大，因果性就越强例指标越大，因果性就越强7.2.3 关联重的复性关联重的复性 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 关联可以在不同的人群、不同的地区关联可以在不同的人群、不同的地区和不同的时间重复观察到和不同的时间重复观察到特点：特点：实验性研究比观察性研究要好实验性研究比观察性研究要好可重复性使因果关联的可能性增加可重复性使因果关联的可能性增加少数或个别研究的结果不同不能简少数或个别研究的结果不同不能简单反驳因果假设单反驳因果假设7.2.4 关联的合理性关联的合理性(1) (1) 客观：解释与现

34、有理论知识不矛盾客观：解释与现有理论知识不矛盾 例如，高脂血症与冠心病的因果关联，与冠状例如，高脂血症与冠心病的因果关联，与冠状动脉粥样硬化的病理证据以及动物实验结果吻合动脉粥样硬化的病理证据以及动物实验结果吻合(2) (2) 主观：研究者或读者的主观评价主观：研究者或读者的主观评价 例如，吸烟与肺癌的关联，设想化学物质沉例如，吸烟与肺癌的关联，设想化学物质沉积在呼吸系统上引起癌变积在呼吸系统上引起癌变 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 7.2.5 因果关系的论证强度因果关系的论证强度 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 &设计类型与它的论证强度密切设计类型与它的论证强度

35、密切相关相关&好类型应具备：好类型应具备：&满足时间顺序和可重复性满足时间顺序和可重复性&控制各类偏倚的干扰控制各类偏倚的干扰7.2.5 因果关系的论证强度因果关系的论证强度 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 研究设计类型研究设计类型 因果论证强度因果论证强度 实验性研究实验性研究 随机化对照试验随机化对照试验 强强 多组时间序列试验多组时间序列试验 非等同对照（个体分配）试非等同对照（个体分配）试中中 非等同对照（群组分配）试非等同对照（群组分配）试 单组时间序列试验单组时间序列试验 无对照前后比较试验无对照前后比较试验 弱弱 观察性研究观察性研究 前瞻队列研

36、究前瞻队列研究 强强 历史队列研究历史队列研究 队列巢式病例对照研究队列巢式病例对照研究 病例对照研究（用新病例）病例对照研究（用新病例） 中中 横断面研究（含巢式病例对横断面研究（含巢式病例对 生态学研究生态学研究 弱弱 系列病例分析报告 （无对照）系列病例分析报告 （无对照） 7.3 判定标准总结判定标准总结 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 一个病因研究本身必须要达到或部分达到一个病因研究本身必须要达到或部分达到: :关联的时间顺序、关联的强度关联的时间顺序、关联的强度（或者或者剂量剂量反反应关系应关系 、暴露与疾病的分布一致性、暴露与疾病的分布一致性）。表明了表明了前前因后果、

37、广义关联强度因后果、广义关联强度，如果符合，如果符合防治效应防治效应（属于关联强度（属于关联强度= =终止效应）终止效应）更好；更好；重复性、合理性重复性、合理性是病因研究的外部评价，如是病因研究的外部评价，如果不吻合则因果关联的可信度降低。果不吻合则因果关联的可信度降低。因果关系论证强度因果关系论证强度表明研究过程的科学性表明研究过程的科学性重复性、防治效应重复性、防治效应涉及到因果关系论证强度。涉及到因果关系论证强度。 7.4 推断标准应用举例推断标准应用举例1 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡7.4 推断标准应用举例推断标

38、准应用举例1 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 1 1、时间顺序的证据、时间顺序的证据 324324例幽门螺杆菌感染者，例幽门螺杆菌感染者，1010年年中有中有1111发生十二指肠溃疡发生十二指肠溃疡 133133例非感染者例非感染者0.80.8发生十二发生十二指肠溃疡指肠溃疡 感染在前，发病在后感染在前，发病在后7.4 推断标准应用举例推断标准应用举例1 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 2 2、关联强度的证据、关联强度的证据 n9090100100的十二指肠患者存在幽门的十二指肠患者存在幽门 螺杆菌感染，螺杆菌感染，OR10OR10n感染者感染者1111在在1010年中发生

39、该病，年中发生该病，RR10 RR10 n幽门螺杆菌感染率与卫生条件有关，在幽门螺杆菌感染率与卫生条件有关，在发展中国家较高（可达发展中国家较高（可达5050以上），以上），该病患病率亦较高该病患病率亦较高n北澳大利亚某土著人群从未发现有幽门北澳大利亚某土著人群从未发现有幽门螺杆菌感染，也没有十二指肠溃疡发生螺杆菌感染，也没有十二指肠溃疡发生7.4 推断标准应用举例推断标准应用举例1 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 3 3、可重复性证据、可重复性证据 许多研究者得到相同结果许多研究者得到相同结果7.4 推断标准应用举例推断标准应用举例1 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 4

40、4、合理性证据、合理性证据 幽门螺杆菌结合部位在幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞，可随着胃窦细胞进入十二指胃窦细胞，可随着胃窦细胞进入十二指肠，引起炎症肠，引起炎症5 5、实验研究（高论证强度）的证据、实验研究（高论证强度）的证据 清除幽门螺杆菌可使十二指肠溃疡愈清除幽门螺杆菌可使十二指肠溃疡愈合，其效果等同于组胺受体拮抗剂合，其效果等同于组胺受体拮抗剂n可以判定幽门螺杆菌感染与十二可以判定幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡有因果关联指肠溃疡有因果关联7.4 推断标准应用举例推断标准应用举例2 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 老年人高血压降压治疗老年人高血压降压治疗以降低心血管疾病危险和死亡率

41、以降低心血管疾病危险和死亡率7.4 推断标准应用举例推断标准应用举例2 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 n时间顺序的证据时间顺序的证据 对于防治试验而言，处理与效应对于防治试验而言，处理与效应的前后时间顺序是比较明确的。的前后时间顺序是比较明确的。n效应强度的证据效应强度的证据 降压药物的降血压效应已经有明降压药物的降血压效应已经有明确评价，这里所指的效应是改善老年高确评价，这里所指的效应是改善老年高血压病人的预后，即降低心血管疾病危血压病人的预后，即降低心血管疾病危险和死亡率。险和死亡率。 7.4 推断标准应用举例推断标准应用举例2 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 n效应

42、强度的证据效应强度的证据 n 1990 1990年代初年代初HolzgreveHolzgreve等分析了等分析了5 5个随机化对照临床试验结果，显示老个随机化对照临床试验结果，显示老年高血压病人降压治疗可使总死亡率降年高血压病人降压治疗可使总死亡率降低低20%20%，使心血管病死亡率降低，使心血管病死亡率降低33%33%，使致命性心血管意外发生率降低使致命性心血管意外发生率降低40%40%，使冠心病发病率降低使冠心病发病率降低15% 15% 。McMahonMcMahon等等的的metameta分析和分析和LeverLever等的综合分析也得等的综合分析也得到类似结果。到类似结果。7.4 推断

43、标准应用举例推断标准应用举例2 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 n效应强度的证据效应强度的证据 n 1997 1997年完成的年完成的高血压最佳治疗（高血压最佳治疗（HOTHOT）研究，包括了研究，包括了2626个国家个国家1879018790例高血压病人例高血压病人（50-8050-80岁），该随机化对照试验历时近岁），该随机化对照试验历时近5 5年，年，发现主要心血管事件发生率下降发现主要心血管事件发生率下降15%15%（RR=0.85RR=0.85），心肌梗死发生率下降），心肌梗死发生率下降36%36%（RR=0.64RR=0.64）；针对主要心血管事件最佳舒张）；针对主要心血管事件最佳舒张压应降至压应降至82.6mmHg82.6mmHg，最佳收缩压应降至，最佳收缩压应降至138.5mmHg 138.5mmHg ，即在该血压值水平时，主要心，即在该血压值水平时，主要心血管事件发生的危险最小。血管事件发生的危险最小。7.4 推断标准应用举例推断标准应用举例2 概述 模型 充必 联系 推断 关联 判定 n效应强度的证据效应强度的证据 n 1999 1999年年WHO/ISHWHO/ISH高血压指南指出：高血压指南指出：降压改善预后的效应在随机化对照试验中降压改善预后的效应在随机化对照试验中常被低估，这是因为存在治疗组和对照组常被低估，这是