浅论原发性肝癌介入治疗结合三维适形放疗与单纯介入治疗的疗效比较

1、浅论原发性肝癌介入治疗结合三维适形放疗与单纯介入治疗的疗效比较 作者：陈建新,代军，杨胜利，彭明尧，徐兴明【摘要】 目的 比较肝动脉化疗栓塞 (TACE) 结合三维适形放射治疗 (3DCRT) 与单纯介入肝动脉化疗栓塞 (TACE) 对原发性肝癌 (PHC) 的疗效。方法 76例PHC患者分为两组,A组38例(3DCR加TACE,先TACE 13次,3DCRT 4560Gy),B组38例(TACE 23次)。介入化疗选用顺铂60100mg 、阿霉素 40mg、丝裂霉素 20mg。结果 A 组 CR +PR 36例,总有效率为95%;B组CR +PR 23例,总有效率有60.5%(P 0.01)

2、 。癌灶体积与疗效有关,PTV(计划靶体积)216cm3者 CR 7/8,PTV216cm3者CR 1/8(P0.01) 。结论 PHC 疗效 3DCRT 加 TACE 组优于单纯 TACE 组。 【关键词】 肝肿瘤;放射治疗法;栓塞;三维适形放疗;介入治疗肝癌最理想的治疗方法是根治性手术切除,但在就诊时80%1 的患者不宜手术。肝动脉化疗栓塞 (TACE) 治疗肝癌近期缓解率高,被认为非手术治疗的首选疗法,但其远期疗效不够理想。近十年来,随着放射肿瘤学和影像学的发展,尤其是三维适形放射治疗(3DCRT)的应用,多项临床研究已证实了局部照射治疗肝癌是安全而有效的 2-4,而TACE结合3DCR

3、T则被一致认为是目前较好的一种治疗方案 5-7。我院自2005年8月起,采用TACE结合3DCRT大分割照射38例不能手术治疗的原发性肝癌患者,并与同期接受单纯TACE的38例原发性肝癌患者疗效进行了比较,现将结果报道如下。1 资料与方法1.1 病例资料 2005年8月至2007年1月,我院收治不能手术的原发性肝癌患者采用TACE结合3DCRT大分割照射38例(A组),肝肿瘤直径6.7cm;合并肝硬化7例。同期接受单纯TACE的原发性肝癌患者38例(B组)。肝肿瘤直径7cm;合并肝硬化5例。两组患者均满足下列条件 :(1)卡氏评分(KPS)70分;(2)没有明确的黄症、腹水、恶病质及远处转移灶

4、。1.2 肝动脉化疗栓塞 (TACE) 采用右侧股动脉穿刺,插入46F的导管,经造影证实导管头位于肝动脉后,给予灌注化疗,一般选择顺铂60100mg、阿霉素40mg 、丝裂霉素20mg 。明胶海绵选择性栓塞肝动脉,每48周1次。伴有门静脉癌栓者不用碘油和明胶海绵栓塞辅助治疗。肝功能不好者给予阿拓莫兰1.8g 静脉点滴注射/日。如治疗中出现恶心、呕吐等反应,给予格拉司琼对症处理。1.3 三维适形放射治疗方法 所有患者均先行肝动脉灌注化疗(TACE),然后给予3DCRT。TACE与3DCRT间隔一般2周。3DCRT采用上海拓能公司全身三维适形放疗系统(TPS)和北医所生产的BJ-6B 6MVX线直

5、线加速器。放射治疗前首先将患者限仰卧位,用真空负压袋将患者体位固定，并同时用腹带、腹块固定其腹部。以减少呼吸时对内脏移位的影响。双手交叉上举置于头顶,这时记录固定体位与治疗床处的数据,在平静呼吸下，行CT的增强扫描,扫描层厚3mm,扫描完成后，将图象数据拷贝到TPS工作站,勾画靶区,三维重建。具体步骤如下 : (1)勾画患者体表轮廓、重要组织器官及靶区重建,计划靶体积(PTV)在靶体积(CTV)的基础上向上下外扩1.02.0cm,向左右外扩0.51.0cm; 多发病灶相邻之间2cm者按单个病灶勾画靶区,2cm者分别勾画靶区;PTV中心体积为652.8cm3(308.9896.8cm3)。(2)

6、三维重建后根据靶体积、形状、大小选取等中心,制订适形放射治疗计划,确定处方剂量及重要组织器官剂量;以PTV几何中心为射野等中心,一般采用56个适形野。90%等剂量完全覆盖PTV,重要组织器官如脊髓等受照射剂量均控制在可接受的范围之内。(3)治疗计划完成后,在直线加速器上进行模拟验证,确保各治疗参数无误后，实施适形放射治疗。(4)剂量：肿瘤体积小于肝脏体积25%的总剂量应给予5660Gy，3次/周，6Gy/次;介于25%50%的总剂量应给予50Gy，3次/周。1.4 随访 所有患者均顺利完成治疗计划,治疗结束前后采用彩超,CT或MRI,AFP及血生化指标观察肿瘤局部病灶情况。治疗结束后每13个月

7、随访1次。自TACE治疗开始之日起随访生存期。全组病例随访率100%,随访时间 616个月。1.5 观察指标 胃肠道急性反应情况 (UICC 标准 ),KPS( 卡氏记分 )评分,相关的血生化指标的变化和骨髓抑制情况，治疗3、6个月后复查CT观察疗效。疗效观察使用UICC标准。CR( 完全缓解 );PR(部分缓解);NC(无变化);PD(进展)。1.6 统计学处理 用 SPSS12.0 统计软件包进行统计处理，两组资料比较2和t检验;近期疗效采用 Fisher确切检验法。P0.05为差异有统计学意义。2 结 果两组治疗效果见表1、表2。表1 术后三个月两组结果比较表2 术后6个月两组结果比较

8、3 结 论TACE集化疗和血管栓塞于一体,对肿瘤细胞进行杀灭并造成其吸收营养障碍而达到治疗目的。TA- CE 被认为是目前非手术治疗肝癌的首选方法,但是单一采取TACE治疗疗效并不理想。究其原因: (1)TACE术后肿瘤边缘存在门静脉供血,肿瘤边缘的肿瘤细胞仍可存活。(2)栓塞血管再通或侧支循环建立。(3)栓塞效果不理想。据报道,当肿瘤直径大于3cm时,TACE术后肿瘤坏死率不超过 44%。而3DCRT与TACE结合治疗肝癌,可以扬长避短,能够克服 TACE 的缺点,利用3DCRT精确定位、精确摆位、精确治疗的优势,对栓塞效果不理想的和/或肿瘤边缘实施进一步的治疗,达到综合治疗目的,文献报导取

9、得了较好的疗效。一方面,TACE可把大部分肿瘤细胞杀灭,使肿瘤缩小,通过缩小放射治疗照射野，提高正常肝脏组织的放射耐受性。另据报道,抗癌药物与超液态碘油混合后,在肝脏肿瘤内可维持相对高的浓度达27天,47天后方下降至正常水平,所以TACE后也可利用栓塞剂中所含顺铂、丝裂霉素 等化疗药物滞留在肝肿瘤内以增加放射治疗敏感性。另一方面,利用3DCRT精确的高剂量照射:(1)可阻断门静脉供血及代偿供血,使TA- CE后复发明显降低。(2)放射治疗与化疗交替进行,能对同一肿瘤中不同亚群细胞发生作用,且化疗使肿瘤细胞周期同步化,减少肿瘤细胞对射线的抗拒性,有利于放射治疗的杀灭作用。 (3)对于一些少血供肿

10、瘤而乳化碘油充盈不良者,3DCRT可针对此部位提高放射剂量,提高肿瘤局部控制率。(4)TACE后行3DCRT使肿瘤内碘油和药物储留时间明显延长,避免了反复用TACE治疗,使肝功能严重受损。在一定程度上,AFP的动态变化可以反应肝癌细胞的增殖情况,本研究两组治疗前 AFP升高的53例,治疗后6个月下降达到30例,差异有显着意义 (P0.01)。肝硬化不是放疗的禁忌证,只要不是有严重肝硬化伴肝功能损害,放疗即可进行。介入结合三维适形放射治疗是非手术治疗肝癌的优选方案,疗效优于单纯的肝动脉化疗栓塞,并且副作用轻微患者可以耐受,在延长患者的生存期和提高生活质量方面均较满意。【参考文献】 1 李 玉，闫

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