机械通气患者下呼吸道感染和多器官功能衰竭与预后

1、    机械通气患者下呼吸道感染和多器官功能衰竭与预后          摘要目的探讨机械通气患者下呼吸道感染和多器官功能衰竭(MSOF)与预后的关系。方法将机械通气患者下呼吸道分泌物作细菌培养和耐药试验，并分析医院感染、MSOF和死亡病例。结果本组30例中有24例并发下呼吸道感染(80%)。分离出72株病原菌，其中G杆菌54株(75%)，尤以铜绿假单胞菌为多(59%)，24例发生MSOF(80%)，16例患者死亡(53.3%)。混合菌感染13例和单一菌感染组11例

2、分别有11例和5例死亡(P=0.0049)，未感染组无一例死亡。MSOF组有16例死亡，单器官功能衰竭组无一例死亡(P=0.0723)。结论下呼吸道感染和MSOF是机械通气患者死亡的主要因素，而机械通气又加重了呼吸道感染和MSOF。关键词机械通气下呼吸道感染多器官功能衰竭中国书资料分类法分类号R768.12Lower respiratory tract infection and multiple systemorga n failure for the prognosis of patients receivingmechanical ventilation Li JingwuChen Ch

3、aoqinWang ShaobinLi AnqingThe First Affilated Hospital, Medical college, Shantou Uni versity, Shantou 515041AbstractOBJECTIVETo investigate the rel ationship of lower respiratory tract infection, multiple system organ failure (M SOF) and prognosis of the patients receiving mechanical ventilation. ME

4、THODSThe germ cultures of secretion samples obtain ed from lower respiratory tract were conducted and drug-resistance was tested by soeptor semi-autotest system. The number of dead patients, patients infec ted with multiple germs and patients with MSOF were statistically analized. RESULTSIn all of t

5、he 30 cases, there were 24 (80%) pationts with lower respiniatory tract infection and 24 (80%) patients wit h MSOF, 16 (53.3%) died. 72 germ strains were separated cut and 54 strains were G- bacilli (75%), and 43 strains psoudomonas aeruginoea (59%). There were 11 in 13 cases and 5 in 11 casei died

6、in mixed infection group and one in simpl e infection group, respectively (P=0.0049). But no patient died in noninfection group, nor in single organ failure group ( P=0.0723). CONCLUSIONLower respiratory tract infection and MSOF are very common in p atients received mechanical ventilation, and mecha

7、nical ventilation may play an important role in the infection and MSOF. Key wordsmechanical ventilationLower re spiratory traotInfectionMultiple system organ failure (MSOF) 机械通气是抢救严重呼吸衰竭患者生命的重要措施，但机械通气也大大增加患者发生医院感染和器官损害的危险。本文总结了我院近3年RICU机械通气患者的下呼吸道感染和多器官功能衰竭，并分析了它们与预后的关系。1资料与方法1.1一般资料本组病例为1994年5月199

8、7年7月我院RICU机械通气的患者，共30例。其中男17例，女13例；平均年龄51.3(1672)岁。患者的基础疾病包括阻塞性肺疾病(COPD)合并肺性脑病10例、急性呼吸窘迫综合征6例、重症哮喘4例、脑血管意外4例、脑手术后3例和药物中毒3例。本组患者治愈5例(16.7%)、好转4例(13.3%)、自动出院5例(16.7%)、死亡16例(53.3%)。1.2下呼吸道分泌物培养结果细菌培养的方法：采用无菌吸痰管从人工气道吸取下呼吸道分泌物，置灭菌容器内，立即送细菌室作细菌培养。连续2次以上培养出同一菌株被确定为致病菌。所有菌株都进行Soeptor半自动检测系统鉴定并作药物敏感试验。共分离出72

9、株细菌，其中G杆菌54株(75.0%)、G球菌4株(5.6%)、真菌14株(19.4%)。病原菌分布见表1。54株G杆菌对不同抗生素的敏感性见表2。表1RICU机械通气患者下呼吸道病原菌分布病原菌株数%G杆菌铜绿假单胞菌4359.7其它假单胞菌56.9不动杆菌34.2克雷伯氏杆菌22.8变形杆菌11.4G球菌金黄色葡萄球菌22.8表皮葡萄球菌11.4赛氏葡萄球菌11.4真菌白色念珠菌811.1酵母样菌68.3     表254株革兰阴性杆菌对15种抗生素的敏感率(%)抗生素敏感率中度敏感率耐药率伊米配能75.00.025.0阿米卡星48.09.741.5

10、头孢噻甲羧肟45.00.055.0氨曲南33.30.066.7特美汀28.64.367.1环丙沙星26.90.073.1哌拉西林15.50.084.5妥布霉素14.34.381.4头孢噻肟10.55.384.2头孢三嗪10.33.386.4优立新10.00.090.0头孢哌酮9.10.090.9庆大霉素8.60.091.4头孢肤肟6.10.093.9氨苄西林0.00.0100.0     1.3院内下呼吸道感染与预后医院内获得性呼吸道感染按中华医学会呼吸病学会1990年公布的标准诊断1。本组患者中，有24例发生院内下呼吸道感染，单一细菌感染11例，混合感

11、染13例，以铜绿假单胞菌合并真菌最多。未合并感染者无一例死亡，单一细菌感染组有5例死亡，混合细菌感染组有11例死亡。不同基础疾病患者伴单一菌或混合菌感染例数分布见表3。采用精确四格表确切概率法比较单一菌感染组和混合菌感染组的死亡率，结果表明前组显著低于后组(P=0.0049)。表3不同基础疾病伴发感染病例的分布呼吸道感染COPDARDS哮喘脑血管意外脑手术后中毒未合并感染012111单一菌感染231212混合菌感染821110     表4不同基础疾病发生1个或多个器官功能衰竭病例的分布器官功能COPDAROS哮喘脑血管意外脑手术后中毒单器官衰竭0230

12、10多器官衰竭1041423     1.4器官功能衰竭与预后器官功能衰竭的诊断标准参照有关文献2。本组患者发生4个和4个以上器官功能衰竭者5例，多损害肺、脑、肾和心，有2例还有肝损害。发生3个器官功能衰竭者7例，损害肺及脑和肾或心。发生2个器官功能衰竭者4例，为损害肺和脑或肾或胃肠。不同基础疾病患者发生单个或多个器官功能衰竭例数分布见表4。采用精确四格表确切概率法比较一个或多个器官功能衰竭组的死亡率，前组有显著低于后组的倾向(P=0.0723)。 2讨论本组患者的抢救成功率为36%，这虽然为机械通气在抢救严重呼吸衰竭患者的作用提供了佐证；但也不能不注意

13、到有53.3%的患者未能抢救成功。死亡率之高值得认真探讨。本组患者死亡的主要原因之一是医院感染，尤其是混合感染。本组80%患者合并了医院感染。未合并感染者无一例死亡。混合菌感染组的死亡率显著高于单一菌感染组(P=0.0049)。提示控制感染尤其是控制混合感染对于降低死亡率有十分重要的意义。死亡的另一个原因是器官功能衰竭，尤其是MSOF。本组患者中，仅发生单器官(肺)功能衰竭者6例，发生2个或2个以上器官功能衰竭者24例。MSOF组的死亡率较高，虽然未达到统计学差异，但有显著差异的倾向(P=0.0723)。这提示防止机械通气患者发生MSOF对降低死亡率有重要意义。机械通气患者容易发生感染，而且难

14、以控制。其原因有三：一是患者本身的不利因素，如有严重基础疾病、营养不良和免疫功能低下。二是感染发生在院内，病原菌耐药率高，而且常常是混合感染。本组患者75%的病原菌为G杆菌，其中铜绿假单胞菌占59.4%，而且又常合并真菌感染。G杆菌对10种常用抗生素耐药率高达70%以上。三是与机械通气有关，机械通气影响了上呼吸道的屏障功能，刺激上呼吸道产生的分泌物有利于细菌的生长繁殖。还有肺具有丰富的血液，储存骨髓以外的13中性白细胞，以及可以分泌多种强活性的细胞因子如TNF和IL-1等都有利于炎症的扩散3。因此要控制机械通气患者的感染，还需考虑这诸多因素。机械通气患者发生MSOF与多种因素有关：首先，患者本身的基础疾病(如COPD)和严重的耐药菌感染都有助于MSOF的发生。其次是机械通气引起的肺损伤以及感染的加重和扩散进一步损害了器官的功能。有作者提出，当患者接受机械通气时，达70m2的肺表面受到每分钟10次或更高频率的“打击”，使肺发生一系列病理生理和生化改变。前者包括肺的切变、过度膨胀、周期性牵拉和胸内压升高，这些改变导致肺泡毛细血管渗透性增加、心输出量减少和器官灌流降低；后者包