当前保险公司理赔环节面临的主要风险及其应对措施(下)

1、    当前保险公司理赔环节面临的主要风险及其应对措施(下)         内部风险1.理赔员工的专业能力风险在保险理赔过程中，如何准确认定保险责任、确定保险事故损失，防范骗赔风险，都需要理赔人员具有良好的专业水准和丰富的实践经验。如果理赔人员的业务技能不高、经验不足，往往导致超额赔付。举例来说，车险方面主要表现为受损车辆的零配件是否换修，往往需要专业技术人员做出鉴定。由于部分理赔人员缺乏相应的汽车维修专业知识，往往不能有效控制赔款；人伤案件方面，伤员治疗及用药情况需要专业

2、的医疗人员跟踪、调查，并对不合理医疗费用予以剔除。但由于保险公司医疗审核人员素质参差不齐，没能充分发挥应有的作用。此外，理赔人员责任心不强、工作不认真，或在履行岗位职责时不细致、不深入，定责定损不准确，甚至明显错误，也会给保险公司造成赔付损失。对此，保险公司要不断优化理赔队伍结构，在建设专业化团队方面要全力推进理赔员工定级管理和资格认证制度，提高专业技能；建立健全理赔业绩评价体系，完善薪酬分配和员工激励约束机制，不断提升理赔人员的工作积极性，提高工作的荣誉感和责任感。2.理赔信息技术应用相对滞后于业务发展主要表现为各类理赔数据的全国性集中管控、跨省份跨地区的理赔信息共享及全国通赔处理系统还不完

3、善；远程定核损、影像传输、无纸化办公等先进的理赔手段的使用还很有限，等等。随着保险业务的不断发展，信息技术已成为不可或缺的手段，是提高理赔效率、降低理赔成本、加强理赔管控的必由之路。为此，保险公司必须加强信息技术的开发与应用。一是加强数据的电子化管理，定期清理系统中的垃圾数据，严禁人为删改，保障数据的真实、准确。二是加大IT技术的投入与应用，完善升级已有的理赔业务处理系统，进一步加快案件的处理速度，有效提升客户满意度。三是积极引入GPS定位、手机自助照相、网上传输理赔单证、远程定损等新技术，在提高内部工作效率的同时，不断强化高科技手段对理赔成本的节约和对理赔质量的控制作用。3.理赔数据质量有待

4、提高数据质量建设是保险公司提高市场竞争力的基础工程，数据质量的高低直接影响公司的经营管理水平，是重大决策的关键依据。其中理赔数据质量甚至关系到保险公司经营利润。但是目前保险公司的理赔数据质量却不容乐观。尽管各家保险公司对数据的规范性、完整性、准确性等都有严格要求，并且也经常进行清理检查。虽然数据质量得到一定改善，但由于一边清理，一边又因为人员录入错误、系统设置问题、操作不规范等诸多原因，不断产生大量的垃圾数据和异常数据(特别是有关未决赔案的理赔数据)，不仅会对系统造成负担，不利于对理赔业务进行监控管理，还会影响未决赔款准备金提取和公司会计报表的合理性。因此，一是要提高理赔基础数据录入人员的责任

5、心，认真把好第一道关，从源头保障数据质量；二是对赔案处理系统进行一些录入设置，自动校验数据的合理性，避免一些简单的逻辑关系错误；三是制定并要求所有分支机构严格执行理赔数据清理计划，定时删除系统中的无效数据；四是定期开展数据质量监控、检查及考核工作，制定罚则，发现违规行为及时纠正，最大限度地减少数据质量问题。4.理赔各环节的超额赔付问题较多从接到客户报案，到查勘、定损、报价、核损、理算、核赔、付款，任意一个环节如果掌控不严，都会出现利益漏损的可能。保险公司常出问题的环节主要表现在现场查勘率不到位、估损准确性有待提高、理赔定价能力欠缺、未决赔案管理问题多、修理费和医疗费管控薄弱等等。针对上述问题，

6、保险公司应重点加强这些关键节点的管控，实行“集中管理、分级授权、分散操作”的理赔经营模式。如总公司负责制定理赔处理流程方面的管理规定，对可能导致系统性风险的案件进行直接管理；省级分公司集中负责超权限案件即大案要案的远程定损、核损报价等核心风险的管控，对全省的理赔数据集中监控与考核；地市或县区分支机构主要负责一般案件的查勘、定损、理算等工作，以及一些非核心风险的具体操作。5.费率持续下降、承保风险增加对理赔的压力增大近几年由于保险市场的参与者不断增加，为尽快扩大规模，提升市场占有率，“打价格战”成了新兴保险公司一个首选的、也是快速见效的手段之一。一些老牌的保险公司也不得不被拖下水，纷纷降低费率，

7、甚至不计成本，盲目扩展保险责任，造成公司承担的保险责任金额大大高于保费的增长。承保数量的大幅上升、承保质量的下降，无疑对控制赔款支出提出了严峻的考验。因此，保险公司要高度重视，要从产品定价、承保、理赔等多个方面来研究，要站在公司经营的角度，全面、系统的防范理赔风险。建议公司成立专门的风险管理机构，负责协调和管理公司理赔活动中产生的各种风险。理赔部门要加强与承保部门之间的有效沟通，及时反馈理赔过程中因承保问题而发生的漏损现象，对不良客户建立黑名单制度，对其严格管控，提高承保条件或拒绝承保，有效控制潜亏业务的承保，把住“病从口人”关口，从而规避经营风险。6.理赔服务水平与客户要求存在差距随着市场监

8、管力度的加强，保险竞争很大程度上将转化为服务的竞争，服务的好坏很大程度上取决理赔服务的优劣。2008年，保监会将监管的范围扩大至理赔服务，对于服务质量差、信访投诉多的分支机构及相关责任人将进行警示，对于恶意拖赔、惜赔的机构和人员将依法严肃查处，并要求在各营业网点公布理赔服务承诺。目前保险公司服务质量不高、服务形象不佳、索赔手续烦琐、拖赔惜赔等理赔难问题还不同程度存在，与监管要求相比，与客户的期望相比还有较大的差距。要想解决好“理赔难”问题，保险公司首先应换位思考，应站在客户的角度，从“规范的服务标准”，“高效的处理速度”，“亲切的客户体验”，“顺畅的沟通渠道”等方面细化理赔服务内容。例如针对不

9、同类型案件的各处理环节建立岗位标准化操作指引，规范处理时限和单证手续，编制服务标.准化手册；对理赔服务实施分类管理，对事故责任明确的小额赔案完善快赔机制，简化单证和客户索赔程序，提高理赔速度；在公司理赔网点设立VIP窗口或服务区，实现对公司重点客户和优质客户的差异化服务；在全国范围开通赔案网上查询服务等等。7.农险业务快速增长与理赔成本逐步攀升的矛盾以能繁母猪、果树、大棚为主的农险业务，标的额小，位置分散，事故发生后理赔时效性强，工作量大，给理赔工作带来极大压力。例如，能繁母猪分散养殖在农户和养殖场中发生保险事故时，不论时间早晚，都需要在较短时间内赶赴现场，否则影响农户对标的的后续处理。为了准

10、确确认保险标的，理赔人员不得不24小时待命，奔波在事故查勘、定损过程中，人力、物力成本较高。此外，农险业务快速发展与农险理赔外部资源不足的矛盾将比较突出。农险承保业务量的快速增长，发生赔案的可能性也随之加大，保险公司应逐步加强农险业务的管理，从建章建制、专业人员的配备等方面给予大力支持。但目前从各家保险公司来看，从事农险理赔的专业人员还相当匮乏。因此，保险公司应加大农险理赔队伍建设，除招聘专业人员外，还要根据现有的平均案件数量、损失大小、灾因情况酌情增加农险专岗或兼岗理赔人员，同时要加强人员的专业技能培训，提高理赔效率。此外，为解决农险业务快速发展与农险理赔外部资源不足的矛盾，保险公司要重点加强与政府及畜牧兽医部门的日常沟通，争取得到其政策上和技术上的支持，为事故鉴定、损失评估等保险理赔提供便利，以此提高理赔工作效率，确保农险业务的正常开展。另外，还要及时向政府报告出险理赔情况，抓住有利时机和社会热点问题做好宣