早期应用微小剂量肝素防止危重新生儿肺出血的临床观察与探讨

1、    早期应用微小剂量肝素防止 危重新生儿肺出血的临床观察与探讨        摘要：目的观察在血小板计数的监测下，用微小剂量肝素早期干预对降低危重症新生儿、早产儿肺出血发生率的影响。方法将42例存在肺出血高危指征的危重早产及足月新生儿作为观察对象。随机分为早期干预组22例，对照组20例。早期干预组在血小板的监测下，给予微小剂量肝素早期干预。当血小板低于100×109/L或有明显动态下降未低于100×109/L时用肝素每次10U/kg，68小时

2、一次稀释后静推。当血小板低于80×109/L时将肝素量加至每次3055U/kg，612小时一次静点。当血小板上升后随时减量或停用，一般用药3天左右。对照组20例按传统疗法，符合DIC诊断标准和肺出血出现后用肝素每次60125U/kg，48小时一次静点。两组其它治疗原则相同。观察两组肺出血发生率及原发病治愈率。结果早期干预组仅出现1例肺出血，对照组8例出现肺出血，存在非常显著性差异。早期干预组原发病治愈率为86.36%，对照组为55%，经对比也存在显著性差异。结论在血小板计数的监测下，早期应用微小剂量肝素对于预防危重症早产儿，足月新生儿出现肺出血是一项行之有效的临床措施，值得深入探讨。

3、关键词：肺出血；新生儿；肝素，小剂量；预防中分类号：R722.15文献标识码：A文章编号：1007-9459(2000)-02-0075-03 Clinical observation and exploration of applying mini dose heparin in early stage to prevent pulmonary hemorrhage in critically ill neonatesCHEN Hong（Department of Neonate,Beijing Haidian Gynecology Infantile Health Hospital,Bei

4、jing 100080）GAO Hua（Department of Pediatrics,Beijing Second Hospital,Beijing 100031）JIAO Tong（Department of Pediatrics,Beijing Second Hospital,Beijing 100031）Abstract：ObjectiveTo observe the effect of applying mini dose heparin to decrease the incidence of pulmonary hemorrhage in critically ill neon

5、ates and prematures.MethodsObjects were 42 cases of neonates and prematures critically ill with syndromes of pulmonary hemorrhage.They were randomly divided into 22 cases of early intervention group and 20 cases of control group. In early intervention group,patients were monitored by platelet count,

6、when platelet count was 100×109/L or was not 100×109/L but it decreased obviously.and heparin was administered,the dosage was 10 U/kg,q6hq8h,intravenously.When platelet count was 80×109/L,the dosage of heparin was increased to 3055 U/kg,q6hq12h.When platelet count increased,heparin wa

7、s reduced or discontinued.Heparin was administered not more than 34 days.In control group traditional therapy was used,after DIC was conformed and/or pulmonary hemorrhage occurred,heparin was 60125 U/kg,q4hq8h, and other therapy was same in the two groups.The incidence of pulmonary hemorrhage and th

8、e restorative rate of the primary diseases were observed.ResultsPulmonary hemorrhage was occurred in 1 case in the early intervention group,and in 8 cases in control group,there was obvious difference(P0.01).In early intervention group,the restorative rate was 86.36%,in control group it was 55%,ther

9、e was obvious difference(P0.05).ConclusionMonitoring by platelet count in critically ill neonates and prematures,early applying mini dose heparin is an effective therapy to decrease the incidence of pulmonary hemorrhage.It is worthwhile for further studying.Key words：Pulmonary hemorrhage;Neonate;Hep

10、arin,Mini dose;Prevention对1993年1月至1997年12月收治的危重早产及足月新生儿42例采用在血小板的监测下早期应用微小剂量肝素防止新生儿肺出血。随机分为肝素早期干预组22例，对照组20例，从而对两组危重症新生儿肺出血的发生率和原发病治愈率进行观察。现报告如下。1对象与方法1.1对象将存在肺出血高危指征的新生儿42例作为观察病例，随机分为早期干预组22例，对照组20例。肺出血高危指征为：低氧血症(包括吸氧两小时以上缺氧症状无明显缓解及血气分析动脉血氧分压低于6.67 kPa者)；度以上硬肿症；重症感染；有出血倾向(包括皮肤出血点、注射针眼出血不止、呼吸道分泌物带血、

11、消化道有血性物)；体重低于2 000克者。具有以上五项中前三项中一项加后两项中一项者列为观察病例。42例中，肝素早期干预组22例，男18例，女4例；早产儿15例，孕周2740 W，平均33.5 W；体重1.43 kg，平均2.12 kg；入院平均日龄2.5天；低氧血症15例，度以上硬肿症12例，重症感染11例，有出血倾向5例，血小板最低值50×109/L 8例，100×109/L 9例，100×109/L 5例。对照组20例，男16例，女4例；早产13例，孕周3040 W，平均35.2 W，体重1.33 kg，平均2.21 kg；入院平均日龄2.0天，低氧血症13

12、例，度以上硬肿症12例，重症感染9例，有出血倾向6例，血小板最低值50×109/L 8例，100×109/L 8例，100×109/L 4例。1.2992结果2.1肝素早期干预组中有8例仅用微量肝素(每次10 U/kg)，14例用微小剂量肝素(每次55 U/kg)。结果除1例血小板下降(低于80×109/L)后未将肝素加量即肺出血死亡外，无其他肺出血病例发生。1例住院第8天，因经济困难败血症未控制放弃治疗。另一例30周早产儿体重1.4公斤入院当天死于呼吸窘迫综合征，尸检无肺出血。其它19例均痊愈出院。本组患儿平均用肝素3.2天。2.2对照组8例出现肺出血

13、，5例经抢救无效死亡，1例治愈，2例放弃治疗。另外有2例无肺出血者未愈中1例31周早产，体重1.3 kg患儿，死于呼吸窘迫综合征；另一例出现消化道出血放弃治疗。对照组患儿有6例用肝素，可能由于用药较晚或剂量较大基本未奏效，死于肺出血5例。2.3两组9例肺出血病例中，除2例为女性外，均为男性，除1例肺出血出现于入院第三周，其余均出现于入院一周内。肺出血出现时7例血小板低于50×109/L，1例血小板低于100×109/L，仅一例血小板为110×109/L，复查为70×109/L，肺出血病例中仅1例符合DIC诊断标准，其中5例主要诊断为度以上硬肿症，2例为重

14、症肺炎，2例为败血症。2.4肝素早期干预组与对照组肺出血发生率见表1，两组患儿治愈率对比见表2，经卡方检验法计算P值分别0.01及0.05，存在非常显著和显著性差异。说明对存在肺出血高危指征的早产及足月新生儿在血小板的监测下，早期应用微小剂量肝素干预，可达到降低肺出血发生率从而提高危重新生儿治愈率的目的。表1两组肺出血发生率比较组别未发生肺出血n(%)肺出血n(%)合计早期干预组21(95.45)*1(4.55)22对照组12(66.67)*8(33.33)20合计33742*用精确检验法计算P=0.00086，0.01 表2两组患儿治愈率比较组别治愈n(%)未治愈n(%)总数肝素干预组19(

15、86.36)*3(13.63)22对照组11(55)*9(45)20合计301242*用精确检验法计算P值=0.023，0.05 3讨论新生儿肺出血是危重新生儿尤其是低出生体重儿死亡的主要原因之一，一旦出现临床症状，病死率很高。既使早期诊断及时予以机械通气及其他抢救措施，死亡率仍在30%以上，因此，笔者认为对于新生儿肺出血防重于治。如何预防新生儿肺出血的发生是降低新生儿死亡率亟待解决的问题，具有重要的临床意义。关于新生儿肺出血的病因尚未定论。目前，公认的主要原因有：围产期缺氧；寒冷损伤；严重感染；低出生体重。以上原因的共同本质是缺氧、酸中毒。国内有关学者发现新生儿肺出血时存在血管内皮功能改变1

16、。因而认为各种原因引起的新生儿肺出血均存在血管内皮细胞的损伤2。笔者认为血管内皮细胞的损伤是发生新生儿肺出血的重要和主要的病理过程。诸多研究表明，患病新生儿体内存在着不同程度的止凝血状态的改变，以危重新生儿和肺出血时尤为明显13。新生儿特别是早产儿由于凝血因子不能通过胎盘，存在多种凝血因子生理性低下(、PK、HMWK)，而血浆纤维蛋白原、因子和已达成人水平，甚至高于成人4。因此凝血功能各项检查均可轻度延长；纤维蛋白降解产物(FDP)则较高，优球蛋白溶解时间缩短3。提示新生儿尤其是早产儿凝血系统各项检查均不敏感。然而，有作者对新生儿硬肿症并发肺出血的病儿高危预兆进行观察，发现血小板100%低于正

17、常4。同样还有作者存在对新生儿肺出血高危预兆的患儿观察血小板的变化，将近80%低于正常，并且动态观察距肺出血的时间越近，血小板越减少7。虽然肺出血的病因尚未确定。但大量研究证明新生儿肺出血的患儿均存在缺氧、酸中毒的病因，均存在血管内皮细胞损伤的病理过程；均存在体内出凝血机制的改变；几乎均存在血小板激活系统的破坏和消耗，甚至微血栓的形成5。因此，对于存在新生儿肺出血高危指征的早产及足月新生儿应常规密切观察血小板的动态变化，及时早期采取防治措施。以往认为早产儿血小板低于足月儿，近年来，有人就此做了对照，监测未发现存在显著差异6，因此监测血小板，尤其是动态监测血小板对于早产儿、低出生体重儿同样适用。

18、肝素具有抗凝、防止血小板凝集，降低血液粘滞度的作用，微小剂量对于一些易发生新生儿肺出血的原发病如重度肺炎、新生儿硬肿症8及DIC等也有一定的治疗或预防作用。提倡微小剂量是近年来国内外新生儿期肝素应用的进展。剂量小有作用平稳、出血危险小的优点。新生儿对肝素敏感性较高9，为了避免产生肝素诱发血小板减少10，应小剂量短期应用。肝素早期应用对于肺出血属于预防性治疗，剂量也不宜较大。在血小板的监测下，早期应用是一项行之有效的临床措施，给控制原发病争取了有利时机，因此在预防肺出血的同时必须不失时机的治疗原发病，否则，就不能达到提高治愈率的目的。而且根据血小板的变化，尽可能在必要时早期用药并及时调整剂量，适时停药也是很重要的。如果各项预防和治疗措施得力，我们将有望通过降低新生儿肺出血的发生率，达到降低危重新生儿死亡率的最终目的。作者简介：陈红(1954-)，女，浙江省人，副主任医师。陈红（北京市海淀妇幼保健院新生儿科，北京100080）高华（北京市第二医院儿科，北京100080）焦桐（北京市第二医院儿科，北京100080）参考文献：1刘伶，李书琴，魏克伦.新生儿硬肿症及肺出