急性重症胰腺炎的营养支持治疗

1、急性重症胰腺炎的营养支持治疗        【摘要】  急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是临床上常见的急性危重疾病，近年来，人们对SAP研究的逐渐深入，在SAP的诊断和方面都取得了一定的进展，但SAP的病死率仍高达10%30%。SAP的代谢障碍表现为高分解、高代谢，低蛋白血症等，与之相伴的是免疫防御功能的下降，甚至多器官的功能损害。SAP的治疗一直存在着很多争议，近年来，随着人们对SAP发病机制的深入了解，在以个体化的监护治疗为主，内镜治疗、外科手术相结合的综合

2、治疗策略方面逐渐达成了共识。营养支持治疗在临床实践中起着非常重要的作用，在SAP的治疗中的地位也越来越重要。 【关键词】  急性胰腺炎;营养支持;肠外营养;肠内营养1 急性胰腺炎的代谢特点1.1 高分解、高代谢SAP为全身消耗性疾病，处于一种高代谢、高分解的状态，能量消耗往往高于1.5倍的静息能量消耗 (resting energy expenditure, REE)。临床研究表明,与对照组相比，SAP患者蛋白与骨骼肌的分解增高了80%，体内芳香族氨基酸水平显著增高，而支链氨基酸水平明显降低，SAP患者尿中每日排出的尿素氮可达2040g1，这就造成严重的负氮平衡。肝脏急性相反应蛋白合

3、成明显增加，而白蛋白和转铁蛋白的合成明显减少，出现严重的低蛋白血症。1.2 糖代谢异常SAP患者中胰岛素抵抗发生率高达40%90%，约81%的SAP治疗过程中需外用胰岛素控制高血糖。由于炎症因子的介导，SAP患者靶细胞表面的胰岛素受体数量和亲和力降低，肌肉组织葡萄糖载体发生改变等是胰岛素抵抗的主要原因。另外，应激状态下反向调节激素的增加以及糖异生的增加等也是高血糖的原因2。1.3 脂代谢异常约有12%15%患者发生脂肪不耐受及高甘油三酯酸血症。高脂血症既是急性胰腺炎发病的重要原因之一，也是急性胰腺炎时脂肪分解的增加及脂质血液清除率降低导致的结果。2 营养支持治疗的意义近年来随着对SAP研究及治

4、疗的进步，营养支持在SAP中的地位越来越重要，营养支持的意义主要为3：(1)减少胰腺分泌;(2)提供合理的营养底物;(3)纠正SAP患者异常的营养物质代谢;(4)通过特殊营养物的营养支持，尤其肠内营养，预防肠源性感染和MODS。3 营养支持给予途径的选择4 肠内营养方式的选择胰液的分泌受神经体液调节，主要分为基础相、头相、胃相和肠相。蛋白质多肽进入胃十二指肠时刺激分布在十二指肠和近端空肠的小肠黏膜I细胞和S细胞分泌胆囊收缩素和促胰液素，从而激活胰酶。而蛋白多肽进入空肠后，产生的抑制因子如多肽YY，生长抑素等使得胰酶激活的效应逐渐减弱甚至受到抑制9。根据这一理论，避开头相、胃相和肠相刺激，或直接

5、经空肠输注营养液可以达到“胰腺休息”的目的。在内镜引导下放置鼻空肠管到Treitz韧带下方，输注肠内营养，是目前公认的EN支持的最佳途径。但是不适当的肠内营养可能会导致腹痛腹胀症状加重，渗出增多，甚至病情反复，因此应用肠内营养必须遵循以下原则：(1)确保没有腹内高压;(2)胃肠功能已恢复，确保没有肠梗阻;(3)腹痛腹胀症状加重及时停止输注。研究表明急性胰腺炎患者的胰腺外分泌功能是受到损害和抑制的。有人提出疑问：既然胰腺外分泌功能受损或受抑制，是否有必要避开胃十二指肠进行空肠营养?Eatock等10的随机对照研究表明，通过鼻胃管进行EN与通过鼻空肠管进行EN相比，两组患者在疼痛评分及镇痛药使用、

6、APACHE评分、C反应蛋白等方面均无明显差异，两组患者住院时间及病死率差异也无显著性，而且通过鼻胃管进行EN更容易操作、费用也较低。但通过鼻胃管进行EN的安全性尚需进一步验证。1         5 EN时机的选择对于EN开始的时机，国内外尚存在争议。国内学者认为SAP病程早期，由于严重的应激和炎症反应导致机体血流动力学紊乱，肠道缺血、缺氧，如过早施行营养支持，反而会加重肠道损害，所以国内学者多主张采用阶段性营养支持的方法，即根据不同时期的病理状态、代谢特征和胃肠道功能，依次阶段性施行TPN，PN+EN，TEN。ESPN(European Society of Parenteral and Enteral Nutrition)指南11则建议SAP患者特别是有并发症或需要手术的SAP患者，应尽早放置鼻空肠管，如EN不能满足患者营养需求，应辅以PN。国外学者认为EN可以降低机体炎症反应，阻止菌群移位。当患者病情稳定，无肠梗阻、疼痛减轻，血清淀粉酶及脂肪酶降低时，可以由肠内营养过渡到经口饮食。6 小结SAP伴有严重的代谢功能紊乱及营养消化吸收障碍，充分的营养支持对于缩短病程，改善临床转归等方面具有重要意义。研究证实EN与TPN相比价格低