晚期癌症疼痛病人的治疗选择与伦理

1、14中国医学伦理学2003年2月第16卷第1期总第87期晚期癌症疼痛病人的治疗选择与伦理王昆(天津医科大学肿瘤医院麻醉科,天津300060)摘要对恰当选择晚期癌症疼痛治疗的伦理问题进行了分析和讨论,提出晚期癌症治疗的主要目的是不仅延长生命,而且尽可能维持舒适而有意义的生活质量。对于从目前医学掌握的技术无法治疗的晚期肿瘤病人,症状治疗对病人可能更合理,而减轻晚期癌症疼痛病人的痛苦是主要目的。关键词晚期癌痛;伦理问题中图分类号R173文献标识码A文章编号1001-8565(2003)0014-021医学伦理学的基本原则期的同时提高病人的生活质量,调整好两者的关系是非常重要的,也是医学伦理的具体表现

2、。3晚期肿瘤患者的恰当治疗问题指导医学实践的伦理学原则(世界卫生组织1990):维持生命与解除疾苦。在治疗过程中,尽量对病人的伤害减到最小程度。要求医务人员不仅在主观上、动机上而且在客观上、行动效果上对病人确有助益,而且对病人不产生伤害。尊重病人首先是尊重病人的自主权利(病人的权利就关于自己的医疗问题作出决定)。医护人员有义务努力去维持病人生命,直至明确病情无法控制时考虑停止。治疗应符合社会的需要和要求(公正),必须权衡治疗措施带来的利弊。对病人应该公平对待,不分性别、年龄、肤色、种族、身体状况、经济状况或地位高低,决不能有任何歧视问题的出现。2晚期肿瘤患者生活质量的伦理学意义晚期癌症治疗的主

3、要目的是不仅延长生命,而且尽可能维持舒适而有意义的生活质量。不是“治疗或不治疗?”的问题,而是“什么是最恰当的治疗?”,而这个问题决定于病人的生物学前景以及他个人的和社会的环境。心脏复苏,人工呼吸,静脉输注营养物质,以及抗生素是用于急、慢性疾病,帮助病人恢复健康。而这样一些措施如何恰当地用于接近死亡而没有希望恢复健康的病人是值得研究的问题。医生对晚期癌症疼痛病人应尽量减轻其痛苦,提高有限的生活质量。因此,症状处理对于癌症疼痛病人是必不可少的治疗,消除疼痛和其他不适症状对晚期癌症病人更有意义,比延长生存时间可能更有价值。在姑息治疗中,要注意以下关键问题:病人的一般状况和医学预后;每一项处理的治疗

4、目的;从病人的观点考虑治疗的潜在好处;治疗的不良反应。对终末期病人进行恰当的治疗是非常困难的,医生、病人和家属对治疗的选择是不同的,很难作到理智的选择符合病人具体病情的治疗,有时为满足病人家属的要求采取无效治疗。3.1放弃治疗的伦理学问题随着医学模式的转变,生活质量(Qualityoflife)这一包含患者一般健康状况(生理状态、日常生活能力、各种躯体不适)、心理状态、社会生活状态及对生活的满意程度的综合指标在恶性肿瘤防治评价中的应用越来越广。对于肿瘤的评价,传统的测量是用治愈、好转、未愈和死亡等传统指标以及生存分析来进行评价的,这种作为疾病结局的变量只是身体机能状况,而未考虑到心理、社会等方

5、面的功能障碍。解决这一问题的方法之一就是用生活质量来作为疾病的评价指标。那么究竟何谓生活质量呢?通俗地说,它主要指的是一个人每天发挥生活机能的程度,以及在机体、精神状态和生活状况方面体验的幸福感和满足感。生活质量由以下四个要素所组成:正常生活能力;心理状态;维持人际关系的能力;身体是否舒适愉快。生活质量既包括个体身体和智力状态,也包括个体生命在社会中存在的意义,即对他人和社会的作用和影响。在衡量我们身体是否健康、生活幸福与否的综合指标中,生活质量可以称得上首要的、全面的金标准!从伦理上考虑,对生命的神圣论、生活的价值论和生命的质量论加以具体分析,得出相对统一的正确生命道德观。生命应该是神圣不可

6、侵犯的,但生命的意义在于生命的价值和生活质量,生命的神圣是价值和生活质量的前提和归宿。在临床癌症疼痛治疗中,必须考虑如何尽力延长病人的生存收稿日期2002-09-10对于没有临床救治意义的病人,要不要继续治疗?这既是临床医疗问题,又是一个涉及社会、伦理、法规的问题。在社会多元化发展的今天,对于临床无效治疗无论放弃与否,都应当把维护病人的利益作为医疗活动的出发点。在此基础上,知情同意和尊重病人自主权是医务人员必须遵循的基本道德原则,同时也应当考虑卫生资源的有效分配和社会公众的健康利益。放弃治疗在临床上是一个十分复杂的现象,只有将其放在“医学文化”框架中进行全方位考察,才能从整体上加以正确把握。就

7、伦理选择而言,放弃治疗必然面对诸多伦理冲突,临床医师若要化解伦理冲突,实现优化选择,就必须熟知和遵循基本的伦理准则。病情程度和变化是临床治疗无效最为常见的情况。疾病的表现形式及其变化错综复杂,因此,治疗有效或无效实际上有部分性和完全性、相对性和绝对性的差别,并随着病情变化而转化。例如对植物状态的病例,当采用支持疗法或当对并发征采取对症治疗时,可以在一定程度上控制并发征,使其生命得以延续,从狭义上说这些措施是有效的,但是中国医学伦理学2003年2月第16卷第1期总第87期15从生命质量或生活质量的角度看,并没有获得根本改变,从广义上说又是无效的。广义上,医疗无效已经超出了纯医学的领域,带有社会卫

8、生经济学的色彩。临床无效治疗是一个很难界定的概念,从医学角度看,它还没有明确的定义,也没有是否放弃无效治疗的医学标准(至少在医学上,还没有放弃治疗的专业标准)。因为,无效治疗是一种特定条件下的结果,而这种特定条件本身又是相对的,在这个医院治疗无效,并不等于在别的医院也无效,在今天治疗无效,并不等于今后也无效,尤其在临床医学迅速发展的今天,的确很难给无效治疗下一个准确的定义。所以,临床无效治疗是一个相对概念,是一个历史范畴。从广义看,不能改善或缓解病人病情的临床治疗都可以看作是无效治疗。从临床实践看,经过一定时间的治疗和观察,病情仍无任何改善或缓解,并且有客观的医学指标为依据,此时对治疗无效的病

9、人进行的重复治疗就可以看作是无效治疗。从临床的实际来看,无效治疗的情况要比理论探讨复杂得多,既有因治疗方案不恰当而导致的无效治疗,也有因病人或病人家属要求而继续进行的无效治疗;既有医务人员出于人道主义动机而进行的无效治疗,也可能有医院或医生为了经济利益而进行的无效治疗,有时这些因素交织在一起,使这些行为的动机和意义变得难以把握。但从现象上看,医务人员都在继续没有临床效果的治疗活动,其直接的后果就是医疗资源的大量流失,同时也可能给病人带来因治疗副作用造成的伤害。对于晚期癌症疼痛病人,由于控制肿瘤的治疗几乎无效或身体条件不允许使用放、化疗,尊重病人自然发展在伦理上证明是正当的,这也符合对于无效治疗

10、的伦理学原则。这说明在某些情况下,放弃某些治疗对病人的生活质量并没有造成伤害,但采用某种方法造成病人迅速结束生命则应受到指责。然而在姑息性治疗中,治疗的建议都是基于对病人的利益来考虑。医生通常可以合法地采取好几种治疗方案。采取哪一种治疗方法的理由是围绕这一方法可预见的有效性来考虑的。连带一起要考虑的后果和对病人、家庭和整个社会的影响。换句话说,医生在考虑生物学效果和社会影响的基础上,决定给予病人最为恰当的治疗方式。如果忽视急性病和晚期疾病之间的差别,不考虑生物学上病人是否获得最大利益,不从伦理学的角度考虑无效治疗问题,而只考虑“治疗还是不治疗”的问题,不顾维持生命措施的根本无效性,将会造成病人

11、忍受不必要的痛苦。尤其对于已经是肿瘤终末期伴有顽固性疼痛的病人,过于重视延长病人的生存时间,但不能有效控制疼痛和其他不适症状,这无疑延长了病人痛苦的时间,对病人而言生不如死,应该说此时延长病人的生存时间是不符合病人的愿望,也违背了医学伦理学的基本原则。而重视疼痛和其他不适症状的治疗,尊重病人的自然生命过程可能更符合伦理要求。“为了消除或减轻一个人的疾苦,医生采用或维持恰当的姑息治疗处置,而不能仅因为这种治疗缩短病人预期寿命的作用,而认为这个医生是有罪责的”(英国法律修正委员会1983)“;医生的责任是更多地努力去解除疼痛,而不是用每一种可用的方法去尽可能地延长不再是一个完整的人的生命或者这个生

12、命即将走向结束”(教皇保罗四世,Colombo引用1980)。当一个晚期病人濒临死亡,维持生命变得越来越没有意义而解除痛苦就成为首要的目的。即使这样,医生仍然需要对病人生命影响最小的治疗方法达到解除痛苦的目标。另外为了达到解除病人的痛苦,采用的治疗方法即使可能会缩短病人的生存时间也是可以接受的(双倍效应的原则)。但是让病人服用诸如钾或箭毒,其主要目的是导致死亡则不能接受。因而,给予止痛药物不等于故意给予致死剂量以结束生命。有时候,一种阿片类药物的作用可以稍稍缩短病人的生命,但如果符合治疗的基本原则,而且使用的药物剂量是恰当的,对病人的死因是没有法律责任的。在道德上它和故意杀死病人是不一样的,因

13、为用药是为了缓解病人的疼痛。然而,用于癌症疼痛的缓解,吗啡的恰当使用的危险相对要少些。吗啡常规给予,特别是口服途径,是一种非常安全的药物。如果病人由于不可耐受的疼痛并有失眠和营养不良达数周或数月而造成的枯竭以致死亡,吗啡的正确使用是延长了病人的生命而不是缩短,因为病人得以更好地休息和止痛。因之,在这种情况下,医生能做到减轻病人的疼痛和痛苦。所以,在治疗晚期癌症疼痛病人过程中,当疼痛缓解的不满意时,首先要考虑的是采用的治疗方法是否符合病情的需要,大多数患者经过调整治疗方法均可达到控制疼痛的目的。濒临死亡的人的苦恼是什么?仔细观察疼痛以外的症状是重要的。尿潴留和便秘可能是苦恼的原因,需要及时给予处理。然而,假设没有找到容易消除病因的办法,给予抗焦虑镇静剂可以减轻痛苦。实际上常常需要联合应用