植入性心脏起搏器治疗目前认识和建议2010年

1、植入性心脏起治疗：目前认识和建议（2010年修订版）中华医学会心电生理和起搏分会起搏学组1 前言2003年中华医学会心电生理和起搏分会（CSPE） 制定并公布了我国植入性心脏起 治疗建议1。随着心脏起搏工程技术的不断改进，国外大规模临床试验等循证医学证据的不断积累，以及对缓慢性和快速性心律失常自然病程认识的不断深化，有必要对植入性心脏起治疗的适应证主要是“症状性心动过缓（ symptomatic bradycardia） ”。所谓“症状性心动过缓”是指直接由于心率过于缓慢导致心排出量下降，重要脏器及组织尤其大脑供血不足而产生的一系列症状，如一过性晕厥、近似晕厥、头晕、黑曚等；长期的心动过缓也可

2、引起全身性症状，如疲乏、运动耐量下降以及慢性心力衰竭等。按照国际上分类2003年公布的植入性心脏起治疗建议进行更新和修订。鉴于此，由CSPE起搏学组，参照2008年6月ACC/ AHA/HRS最新公布的“心脏节律异常器械治疗植入性心脏起分为以下3 类。治疗的适应证按其需要程度指南”2，结合我国植入性心脏起工作现状，对类适应证 根据病情状况，有明确证据或们一致认为起搏治疗对患者有益、有用或有效。相当于所谓的绝对适应证。类适应证 根据病情状况，起搏治疗给患者带2003年植入性起治疗建议进行修订和更新。不同医院和/ 或医生对性起治疗适应证认识有所不同。对某些心脏传导系统病变是否需要植入起仍然存在争议

3、。同样的传导系统病变在不同的来的益处和效果证据不足或们的意见有。临床状态下是否需要植入起的观点也不尽相同。类适应证中又进一步根据证据/ 观点的倾向性分为a（倾向于支持） 和b （意见有） 两个亚类。相当于相对适应证。随着对心律失常机制认识的加深以及起搏工程技术的进步，心脏起搏治疗适应证也在不断发展。除了对明确的结功能和阻滞有肯定的治疗效果类适应证 根据病情状况，们一致认为起外，一些非心动过缓型病症如慢性心力衰竭、肥厚梗阻性心肌病、长QT综合征等也列入临床起搏治疗适应证范围。而某些病变有时难以界定是否为心脏起搏治搏治疗无效，甚至某些情况下对患者有害，因此不需要/不应该植入心脏起。亦即非适应证。支

4、持当前建议的证据又根据证据的来源情况分为A、B、C 3 个等级。A级：数据来源于多个随机临床试验或荟萃分析；B级：数据来源于一个随机临床试验或非随机研究；C级：一致意见和/或小规模研究、回顾性研疗的绝对适应证。但是作为一种治疗，临需要有规范化的指南，其中首先是适应证。适应证不断修改和完善主要是因为两方面的因素，一是心律失常机制及治疗包括起治疗的研究及应用所取得的结果，一是起工程技术的进步。以往美国以及其他一些应用的是2002年ACC/ AHA/ NASPE制定的指南， 现在正逐步开始采用2008年 ACC/ AHA/ HRS最新指南新的适应证标准。在我国一些比较大的医院，目前参考2008年AC

5、C/ AHA/ HRS 制定的指南，而中小型医院可能仍沿用传统的标准或根据对患者病变认识有各自的标准。究和登记研究。22.1起搏适应证结功能40结功能是指结和心房冲动形成和传心律学科年度进展报告导异常的症候群（sick sinus syndrome， SSS）。包括该能提供有关结功能结功能类适应证起搏系统选择的信息。不明的持续性心动过缓和变功能不良，交界区或室性起搏治疗的建议阵发性或持续性停搏伴有房性、性逸搏心律和慢-快综合征，后者可表现为快速心律失常和心动过缓交替出现，因此治疗心动过速可加（1）结功能表现为症状性心动过缓，包括频繁的有症状的停搏（证据水平：C）10-12。重心动过缓而使治疗。

6、结功能一直被认（2）因结变平：C）10-14。不良而引起症状者（证据水为是由于结和心房肌退行性变引起，主要发生在老年人。心肌缺血或梗死、浸润性疾病、胶原性（3）由于某些疾病必须使用某些类型和剂量的药疾病、手术损伤、内异常、神经异常等任何物治疗，而这些又可引起或加重心动过缓并可以引起结细胞破坏的，都可以使患者在任产生症状者（证据水平：C）。类适应证a 类何继发出现相同的症状。在我国结功能是起搏治疗最为常见的一种适应证，植入起对患者的生活质量肯定能带来好处， 也能使部分患者的生（1） 自发或诱发的结功能不良，心率存时间延长。在考虑是否起搏治疗时，应仔细评<40 次/ min ，虽有心动过缓的

7、症状，但未证实症状与所发生的心动过缓有关（证据水平：C）3, 11-12,15-17 。估上述心律失常与症状的关系，包括使用动态心电图或器进行多次间断心电监测。心脏电生理检（2） 不明晕厥，若合并结功能不良或通过测得一些参数如结恢复时间等来评估窦经电生理检查发现有C）18- 19。b类结功能不良（证据水平：房结功能，但因其敏感性和特异性较差，临床意义不大。结功能也可表现为结变功能不良，对运动或应激无反应或反应低下。频率适应性起可使这类患者在体力活动时心脏的频率提高以适应生理的需求3-5 。对于运动员和长期有较大运动量的年轻人来说，的心率就比较慢，可能在4050清醒状态下心率长期低于40 次/

8、min ，但症状轻微（证据水平：C）4, 8, 12, 15-17 。类适应证（1） 无症状的C） 。结功能者（证据水平：次/min ，静息和睡眠时心率则更慢6-8，但结功能正常，也无症状，心率慢是由于迷走神经张力增高引（2） 虽有类似心动过缓的症状，但证实该症状起，一般不考虑起搏治疗。结功能究竟植入并非由心动过缓引起（证据水平：C）。何种起搏系统效果最好，目前的研究结论尚不明确。（3） 非必须应用的引起的症状性心动过缓（证据水平：C）。最近的研究结果提示，心尖部起搏引起心室不房的结构和功能产生不利同步，可能对室和2.2 成人获得性完全性阻滞影响，与心房颤动（房颤）和心力衰竭发生率增加有阻滞分

9、为一度、二度和三度（完全性） 阻阻滞是指连续3个以上P 波被阻滞的严重关。因此，对于传导正常的结功能的患滞。高度者，采用一些减少不必要的起搏的方法，有利二度阻滞。在发生房颤的情况下，如果出现过长的间于减少房颤和心力衰竭发生的概率。而最近一项研究显示，对于射血分数正常的心动过缓患者（包括歇（例如大于5 s）则应考虑存在高度阻滞。按解剖学分类，阻滞位置可以在希氏、希氏和希结功能），室起搏可以保护患者免于出现左氏。依阻滞的严重程度不同患者可以从没有症状心室重塑和收缩功能受损9。同样，虽然采用起到因过缓的心室率而出现晕厥甚至出现继发于心动过缓的室性心动过速（室速）。因为对于患者和医生而的传感器模拟正常

10、结对运动的反应似乎很合理，但是在群体基础上的临床获益尚未得到大规模随机对照临床试验的证实。这些迅速发展的临床研究领域应言，很难确定一些诸如乏力等的症状是否因41心动过缓引起，所以对患者诉述需予以特殊警惕，确认其是否由于心率缓慢所致。阻滞患者是否需要的（例如电解质紊乱）需先予纠正。有些疾病可心脏起治疗，在很大程度上取决于患者是否存在能经过其自然病程而缓解（例如Lyme病），有些房室阻滞有望恢复（例如因可识别的、可避免的生理性因素引起的迷走神经张力过高；围术期低温所致直接与心动过缓相关的症状。根据非随机临床试验的结果，植入心脏起肯定能三度阻滞患者的生存率20-24，尤其是发生过晕厥的患者。对于三度

11、阻滞的患者，即使心室率大于40次/min也应该强阻滞；传导系统附近手术后局部炎症所致阻滞）。相反，有的情况下（例如结节病、淀粉样变、烈建议进行性起搏治疗，因为指南中将40次/min神经肌肉疾病），即使阻滞暂时恢复，但考虑到作为分界点并非根据临床试验数据所制定的。实际上决定安全性的关键因素不是逸搏心律的频率，而是逸疾病可能不断进展，仍需安装起。而心脏瓣膜手术后的阻滞，其自然病程变化较大，是否需要永搏心律的部位（是在结、希氏还是希氏久性起搏，由医生成人获得性完全性类适应证决定。阻滞）。对一度阻滞的患者起搏治疗的必要性难性起搏治疗的建议以定论25 。临有一种情况为长PR 综合征，由于PR 间期过长超

12、过300 ms ，造成心室舒张期充盈减少产（1） 任何阻滞部位的三度和高度列情况之一者：阻滞伴下生类似起综合征的临床表现26，使心腔起搏纠正PR 间期能患者的临床症状27。二度型有阻滞所致的症状性心动过缓（包括心力阻滞的部位通常是在结内，不管QRS时限是否增衰竭） 或继发于平：C）8, 32-34；阻滞的室性心律失常 （证据水宽，进展为三度阻滞并不常见28-30 ，除非患者伴有症状，一般不需起搏治疗。不过，即使是窄QRS波需要治疗其他心律失常或其他疾病，而所用可导致症状性心动过缓（证据水平：C）8, 32-34；虽无临床症状，但业已证实心室停搏3 s35 或清醒的二度型阻滞，其组织部位也可以位

13、于结下，因此，只要电生理检查发现阻滞部位位于希氏束内或希氏束以下，不管二度型阻滞时QRS时限状态搏心率40 次/ min，或逸搏心律起搏点在房室结以下者（证据水平：C）15- 16；是窄是宽，就应该考虑起搏治疗。二度型阻滞多为结下阻滞（希氏以下部位），特别是宽QRS射频消融交界区导致的三度和高度阻阻滞，预后较差22, 26, 31 ，滞（证据水平：C）36-37；心脏外科手术后发生的不可逆性据水平：C）34,38-40；神经肌源性疾病（肌发育不良、时限者，易进展为三度起搏治疗是必需的。因此，阻滞是否需要起搏治阻滞（证疗决定于阻滞位置及患者是否有症状。有些阻滞可由运动诱发。如果不是继发于心氏综合

14、征肌缺血，则这种阻滞常为希氏-浦肯野系统疾患所等） 伴发的阻滞、无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重（证据水平：B）41-47 ；清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，有1次或至少5 s的长间歇（证据水平：C）。致，其预后较差，是起搏的适应证。在睡眠呼吸暂停综合征中可发生停搏长间歇和阻滞。如果没有症状，这种情况是可逆的，并不需要起搏；如果有症状，则有起搏适应证。急性心肌梗死时发生的（2） 任何阻滞部位和类型的二度的症状性心动过缓（证据水平：B）48 。阻滞产生阻滞、先天性阻滞、迷走神经张力过高的阻滞，起植入的适应证问题将在有关章节中讨论。（3）无心肌缺血情况下运动时的二度或三度阻滞（证据水平：

15、C）49。类适应证a 类年轻人神经-心源性阻滞，在决定安装性起前需仔细评估。室上性快速型心律失常引起的生理性阻滞并非埋置起的适应证，除非是属于后文推荐的适应证中特别限定的情况。总之，决定埋（1） 成人无症状的持续性三度阻滞，清醒42置起前需考虑阻滞是否是性的。可逆性时平均心室率40 次/ min ，不伴有心脏增大（证据水心律学科年度进展报告平：C）20, 33-34, 50-51。（2） 无症状的二度型者中电生理检查还具有另外一个重要性，那就是双分支阻滞患者HV间期延长进展为三度阻滞和发生猝死的机会增加，应考虑起搏治疗。阻滞，心电图表现为窄QRS 波。若为宽QRS 波包括右类适应证（证据水平：

16、B）33-34, 52-53。滞则应列为慢性双分支和三分支阻滞类适应证性起搏治疗建议（3） 无症状性二度型阻滞，因其他情况行电生理检查发现阻滞部位在希氏（证据水平：B）33, 48, 54。或以下水平（1） 双分支或三分支阻滞伴高度阻滞或间阻滞（证据水平：B）20, 51, 59, 63-66 。歇性三度（4） 一度或二度阻滞伴有类似起综合（2） 双分支或三分支阻滞伴二度型（证据水平：B）67-70。阻滞征的临床表现（证据水平：B）26, 52。b 类（1） 神经肌源性疾病（肌发育不良、滞（证据水平：C）71 。（3） 交替性类适应证a 类氏综合征等） 伴发的任何程度的阻滞，无论是否有症状，因

17、为传导阻滞随时会加重（证据水平：B）41-47。（1） 虽未证实晕厥由阻滞引起，但可排除（2）某种或导致的阻滞，停药由于其他（ 尤其是室速） 引起的晕厥（证据水后可者（证据水平：B）55-56。（3）清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，出现多次至少3 s的长间歇（证据水平：C）类适应证平：B）60- 70, 72-87 。（2） 虽无临床症状，但电生理检查发现HV 间期100 ms（证据水平：B）79 。（3） 电生理检查时，由心房起搏诱发的希氏束以下非生理性阻滞（证据水平：B）86。b 类阻滞57。（1） 无症状的一度（2） 发生于希氏束以上以及未确定阻滞部位是在希氏C）29。或以下的二度型

18、阻滞（证据水平：神经肌源性疾病（肌发育不良、氏综合征等） 伴发的任何程度的分支阻滞，无论是否有症状， 因为传导阻滞随时会加重（证据水平：C）41-47。类适应证阻滞56, 58（3） 预期可以恢复且不再复发的（证据水平：B）。2.3 慢性双分支和三分支阻滞（1 ） 分支阻滞无症状或不伴有水平：B）59, 75, 78- 79。阻滞（证据双分支阻滞系指心电图上有结以下，右滞（也称为和双侧传导的证据。交替性（2） 分支阻滞伴有一度状（证据水平：B）59, 75, 78- 79 。2.4 与急性心肌梗死相关的阻滞，但无临床症滞） 是指两侧的3个分支在连续的心电图上均有阻滞的证据。如在一连续的心电图分

19、阻滞别可见到右和阻滞图形，或1份心电图为右急性心肌梗死伴阻滞的患者，心脏起的滞合并左前分支阻滞，另1份心电图为右滞合并左后分支阻滞。三分支阻滞是指心电图适应证在很大程度上取决于是否存在室内阻滞。与其到3他性心脏起搏适应证不同，伴发阻滞的心肌个分支均有阻滞的证据，如交替性滞或2个分支梗死患者不单以症状作为心脏起搏的主要条件，而且阻滞合并一度阻滞。这类患者出现症状或进展为对需要临时起搏治疗者并不意味着将来一定作性三度 阻滞时发生猝死机会较大51, 59 。反复晕厥发作是双分支和三分支阻滞常见的表现。虽然无肯定的证据表明起搏能降低猝死的发生率，但起搏能减轻患者的症状60 。这类患者有时症状是由合并的

20、室速引起起搏。急性心肌梗死伴发室内阻滞，除单纯性左前分支阻滞外，近期及远期预后多数不佳，且猝死发生率增加64, 69, 88-89 。虽然心肌梗死后伴有心室内传导异常的患者，其高度阻滞的发生率较高，但其不良预43电生理检查加以评定61-62。在这类患的，必要后却不一定由于发生了高度阻滞。因此，考虑永久性心脏起搏时必须注意传导异常的类型以及梗死部（1） 不伴室内传导据水平：B）88 。的一过性阻滞（证位、心电紊乱与梗死的。尽管溶栓治疗及直接成形术的应用降低了急性心肌梗死时阻滞的（2） 仅伴左前分支阻滞的一过性据水平：B）89 。阻滞（证发生率，但如果阻滞发生，其率仍然很高。滞对急性心肌至于心肌梗

21、死前已存在的（3） 不伴阻滞的新发滞或分支阻滞梗死后病死率的影响，观点尚不统一90。而（证据水平：B）22, 88。阻滞合并高度或三度阻滞、右滞合并左前或（4）合并滞或分支阻滞的无症状性持续一度阻滞（证据水平：B）882.5 儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗左后分支阻滞，则属预后不良的表现。不管是前壁还是下壁心肌梗死，发生室内传导延迟反映心肌损害广泛，而不是单纯电学问题。虽然在急性下壁心肌梗死时发生的 阻滞长期临床预后较好，但即使用了临儿童和青少年患者的性心脏起搏主要适应证基本类同于成年人，包括下面几种情况: （1）症状性心动过缓；（2）心动过缓-过速综合征；（3）先或性起搏，院内生存

22、率均受到影响。通常下壁心肌梗死时梗死周围阻滞可望恢复（多数在7 d天性或手术后引起的严重二度或三度阻滞。尽管内）或对远期预后无不良影响，则一般不需要植入永上述情况与成年人相似，但在考虑患儿心律失常及是否行起搏治疗时，下列一些情况应予认真注意: （1）相当一部分患儿为先天性心脏病复杂外科手术后的存久起三度。不过，当下壁心肌梗死伴发症状性高度或阻滞时，如果阻滞不能恢复，即使心电图表现为窄QRS波，也要考虑性心脏起搏治疗。对近活者，其手术仅是而并非纠正了循环生理异常，期发生心肌梗死，室射血分数（LVEF）0.35且这些患者仍残存心室功能和循环异常。因此，正有起搏适应证的患者，如果LVEF预期不能，常

23、人并产生症状的心动过缓或不同应当考虑应用植入型心律转复除颤器（ICD）、无除颤功能的心脏再同步治疗（CRT-P）或具有除颤功能的CRT（CRT-D）。使这些患者可能产生症状。因此。对于这些患者起搏器埋置的适应证需要建立在与症状相关的相对心动过缓而不是绝对心率标准的基础上。 （2）定义婴幼儿心肌梗死急性期后类适应证性起搏建议及儿童“心动过缓”频率标准应考虑到患儿的：45次/min的心率在能正常，但在新生儿或婴（1） 急性心肌梗死后持续存在的希氏束-浦肯野儿却是严重的心动过缓。（3）患儿较小以及合系统内的二度阻滞伴交替性滞，或希氏束-阻滞（证据水平：并静脉或心内结构畸形，脉冲发生器和经静脉植入电极

24、导线的植入过程可能很复杂，对术者技术是一个挑战。而植入心外膜电极导线可能是一种替代的操作技术，但当选择心外膜起搏系统时，必须考虑到与胸骨切开和胸廓切开术的相关风险以及相对较高的电极导线故障率。（4）因为目前尚无儿童或先天性心脏病患浦肯野系统内或其远端的三度B）69, 88, 91-94 。（2）滞，伴结以下的一过性或三度阻滞者。如果阻滞部位不明确则应进行电生理检查（证据水平：B）88- 89 。（3） 持续和有症状的二度或三度据水平：C）。类适应证a 类：无。b 类结水平的持续性二度或三度有无症状（证据水平：B）16。类适应证阻滞（证者起搏治疗的随机临床研究议的证据水平都是基于，因此，绝大多数

25、建据水平：C）。意（5）许多患儿与心动过缓有关的症状为阵发性或短暂性，难以到，需反复多次动态心电图。排除其他后，症状性心动过缓是起植入的适应阻滞，无论证。这些包括呼吸暂停、癫痫发作、作用和神经心源性机制等。（6）先天性三度阻滞患儿症44状可不明显，现有的研究已表明植入起可这心律学科年度进展报告类患儿的预后95- 96。对儿童常见的长QT 综合征，起搏治疗对长间歇诱发的心动过速有预防作用97-99 。对于儿童的阵发性房性心律失常合并心动过缓，也是先天性心脏病手术后常见的一种情况，使用抗心律失常药物治疗尤其是胺碘酮可导致心率进一步减慢，起搏治疗可起心率支持作用。（7）复杂先天性心脏病手术 后合并的

26、二度和三度 阻滞预后较差100，若传导阻滞持续7 d以上且无法恢复者，则考虑植入起时心室率< 40 次/ min 或有> 3 s 长间歇（证据水平：C）。（4）先天性心脏病患者，由于心动过缓和房室不同步出现血力学异常（证据水平：C）114。（5）先天性心脏病外科术后发生的不明的晕厥，合并一过性完全心脏阻滞和残留的分支阻滞，除引起者（证据水平：B）106, 115-117。外其他b 类治疗101。由于可能出现间歇性三度阻滞，外科术（1） 先天性心脏病术后一过性三度阻滞，后出现一过性三度阻滞和遗留的双分支阻滞的患恢复C）118 。心律后残留室内双分支阻滞（证据水平：者，当发生不明的晕厥

27、时，可以在仔细评估心脏及非心脏后，植入起治疗（a类适应证）。（2） 先天性三度阻滞儿童和青少年患者，儿童、青少年和先天性心脏病患者进行治疗的建议类适应证起搏其心率可接受，窄QRS 波，心功能正常（证据水平：B）104, 113 。（3） 先天性心脏病室修复后出现的无症状（ 1） 二至三度阻滞合并有症状的心动过的心动过缓， 静息时心率< 40 次/ min 或有> 3 s缓、心功能不良或低心排出量（证据水平：C）。长间歇（证据水平：C）。类适应证（1） 先天性心脏病手术后一过性传导已恢复（证据水平：B）118 。（2） 有表现为与结功能不良症状，结功能不良不相称的心动过缓，此处心动过

28、缓阻滞， 其的定义随患者的B）10, 35, 102-103 。（3） 手术后和预期心率而变化（证据水平：（2） 无症状的手术后室内双分支阻滞，伴或不或三度阻滞持续7 d以上伴一度平：C）。阻滞，但无一过性完全阻滞（证据水或预计不能恢复（证据水平：B）48, 100 。（4） 先天性三度阻滞合并宽QRS 逸搏心（3） 无症状的一度（4） 青少年无症状的阻滞（证据水平：C）。心动过缓，心率> 40律、复杂室性异位心律及心功能不良（证据水平：B）104-106。次/min，或最长间歇< 3 s（证据水平：C）119。2.6 颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥（5） 婴儿先天性三度阻滞，

29、心室率< 55 次/min，或合并先天性心脏病，心室率<70 次/min（证据水平：C）107- 108 。类适应证a 类因颈动脉窦受刺激引起的心脏反应导致晕厥或先兆晕厥者谓之颈动脉窦过敏综合征。这个综合征可表现为: （1）心脏抑制反射，系由于迷走神经张力增高导致的心动过缓或阻滞，或两者兼有;（1） 合并心动过缓的先天性心脏病患者植（2）导致的抑制反射，系指继发于交感神经张力降低所扩张和血压降低，此效应与心率变化无关;入起速；，以预防反复发作的房内折返性心动过结功能不良是原有或继发于抗心律失常治疗（3）混合型，同时合并心脏和抑制反应。对单（证据水平：C）109-111。（2）先天性

30、三度纯心脏抑制反射的颈动脉窦过敏患者，性起搏可反射的患症状120- 121；对兼有心脏和阻滞，1 岁以上，平均心率以有效地< 50 次/ min，心室停搏2或3个基础心动周期以上，或因变时功能不良患儿有症状（证据水平：B）112- 113。者，在行起搏治疗前必须慎重考虑上述因素，旨在取得最佳的治疗效果。正常人颈动脉窦受到刺激时心跳可以减慢，但最45（3）心动过缓合并复杂先天性心脏病，静息长间歇应< 3 s。若患者有晕厥或先兆晕厥症状，行颈早期非随机研究表明在肥厚型梗阻性心肌病动脉窦按压出现停搏和/或阻滞，长间歇> 3 s，（HOCM） 患者使心腔起和短延迟（AV室流出道可诊断

31、为颈动脉窦过敏综合征122 。有研究表明，对老间期） 以保证心尖部起搏可降低的阶差， 减轻或缓解流出道梗阻的症状129-132；少年人不明的晕厥应考虑本病症的存在，一旦诊断明确，起搏有预防作用123 。神经介导性反应所致晕厥（占晕厥的10%40%）， 系指各种临床情况下触发神经反射而导致的自限性体循环低血压发作，其特征为心动过缓和血压下降。血管迷走性晕厥是这个综合征最常见的一种临床类型。对这个综合征的心脏起搏治疗尚存在较大争议。大约量的长期随访研究支持腔起搏的远期疗效，随访观察中发现，即使停止起搏，流出道压差仍可保持在较低状态，其作用机制尚未完全明了133-134 。植入双腔起使用短AV 间期

32、改变了室的激动顺序，而导致收缩顺序异常，室间隔激动和收缩延迟，在收缩期可以增加室流出道直径，减少二尖瓣前，25 %的患者主要是抑制性反射而无明显的心动过室流出道梗阻随之得以减轻。疗效与选择合适的AV 间期有关，即应保证完全起搏心室而不是AV 间期缓；另有较多的患者兼有抑制和心脏抑制。虽然已有资料表明心脏起搏治疗并不比治疗能更有效越短越好，以保证房对室充盈的辅助作用，地防止晕厥发作，但若严格以倾斜试验结果为依据，提示患者的症状如主要是心脏抑制反射所致，则心脏达到最佳的血力学效果。虽然确有研究证实这种起搏治疗能降低室流出道的阶差，症状和运动起搏治疗可能对症状有益。最近的研究还表明植室功能，但也有资

33、料表明并不能入具有频率骤降反应（rate-drop response） 功能的耐量。最近有两个随机研究表明，50 %的受试者腔起其疗效更为显著。症状，但不一定与流出道压差降低有关，说明有安慰剂的因素存在135-136 。另1 个随机研究结果并没有发现起搏治疗对患者有明确益处130 。因此目前尚缺颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥起搏治疗建议类适应证反复发作的由颈动脉窦刺激或乏的前瞻性研究证明心脏起搏可以改变这个病导致的心室停症的进程、生活质量或提高生存率。因此，即便搏>3 s所致的晕厥（证据水平：C）121, 124 。类适应证a 类反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦心脏抑制反射

34、引起心室停搏>3 s（证据水平：C）124 。b 类明显的有症状的神经-心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓（证据水平：B）125-128 。类适应证对有症状的HOCM ，目前不提倡常规植入双腔起搏器，而只对流出道压差明显静息或应激下>50 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa） 的患者在其他治疗不满意的情况下考虑起搏治疗。经冠状动脉行室间隔肥厚心肌化学消融有可能引起完全性阻滞，此时应该给予性起搏治疗。伴有猝死高危因素的HOCM患者，若存在起植入的适应证，应首先行猝死的分层，以决定是否应植入ICD进行猝死的一级预防。对于经过筛选的肥厚型心肌病患者，只要存在一项心脏

35、骤停的高危因素，就应预防性植入ICD。肥厚型梗阻性心肌病患者起搏治疗的建议类适应证（ 1） 颈动脉窦刺激引起的心脏抑制反应，但无明显症状或仅有迷走刺激症状（证据水平：C）。HOCM 合并符合结功能不良和/ 或阻滞（2） 场景性迷走性晕厥，回避场景刺激晕中的类适应证的各种情况（证据水平：C）。类适应证a 类：无b 类厥不再发生（证据水平：C）。2.7 某些特殊情况的起搏治疗2.7.1 肥厚型梗阻性心肌病46心律学科年度进展报告难以静息或应的症状性肥厚型梗阻性心肌病，在b类适应证况下有明显流出道梗阻者（证据水平：最佳治疗基础上LVEF0.35。心功能或A）。至于I类适应证，若存在心脏性猝死的素，应

36、考虑植入DDD-ICD130， 136-139。类适应证因级的心力衰竭患者，在植入起或ICD时若预期需长期心室起搏可考虑植入CRT。类适应证心功能正常，不存在室内阻滞者详细建议内容请参考“心脏再同步治疗建议”140。2.7.3 起搏治疗预防和终止心律失常（1）无症状或经C）。（2）虽有症状但无据水平：C）。治疗可以（证据水平：室流出道梗阻的证据（证2.7.2 收缩性心力衰竭患者心脏再同步治疗的建议我国开展CRT已有10余年的历史并有了一定的发展，自2006年国内CRT指南制定后，国际上相继开某些情况下，植入性起可用于治疗或预防室性和室上性心动过速（室上速）。折返性心律失常包括心房扑动、阵发性折

37、返性室上速和室速可以通过起搏技术终止，包括心脏程序刺激和猝发起搏。随着经导管射频消融治疗阵发性室上速临床应用日益成熟，展了多项大规模临床试验，尤其是诸如轻中度心功能不良、起搏依赖的患者等特定CRT治疗人群进行了深入研究。为阐明当前CRT的发展状态，规范适应证，为临床医生提供参考性的指导，中华医学会心电抗心动过速起目前已无临床实用价值，但其部分功能应用在植入型心律转复除颤器（ ICD） 中。对于预防房颤发作的临床研究未能显示起搏治疗的明显获生理和起搏分会再次组织了CRT工作组，讨论并制定了本适应证。根据 ACC/AHA/HRS和ESC的最新指南，结合我国的情况，提出我国CRT治疗的适应证建议14

38、0如下：类适应证同时满足以下条件者可植入有/无ICD功能的CRT：（1）缺血性或非缺血性心肌病益。由于房颤的产生机制并和治疗效果并不肯定。全清楚，临预防自动检测和起搏终止心动过速的入建议a 类性起植反复发作，可被快速起搏终止的症状性室上速，经导管消融和/或治疗失败或不能耐受（证据水平：C）。类治疗者（ 2 ）充分抗心力衰竭治疗功能（NYHA分级）仍在级或不必卧床的级（3）心律存在快速前向传导功能的旁路（证据水平：C）。（1）心房起搏预防房性快速心律失常（4）LVEF0.35（5）QRS时限120 ms.a类适应证（1）慢性房颤患者，合乎类适应证的其他条 件，可行有/无ICD功能的CRT治疗（部

39、分患者需结合有起或ICD植入适应证的许多患者在术前或术后发现有房性快速性心律失常发生。折返性房性快速性心律失常易被抗心动过速起搏终止。此外，部分局灶自律性房性快速性心律失常可被超速结射频消融以保证有效夺获室）。起搏抑制。一些双腔起和ICD检测到房性快速（2） LVEF0.35，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，心功能级及以上。（3） LVEF0.35，已植入心脏起并心室起搏依赖者，心脏扩大及心功能级及以上。性心律失常后自动心房超速起搏治疗。心房超速起搏治疗疗效很难评价，因为房性快速性心律失常具有自行快速发生和终止的倾向。有研究发现， 心房超速起搏可终止30%60%的房性快速性心律

40、失常140- 141，但未能在随机临床试验中可靠重复142。植入ICD的患者也有类似作用，没有影响室速或心室（ 4 ）充分 治疗功能分级级， 47LVEF0.35，QRS时限120 ms。颤动（室颤）的检测。不过不论应用在起还是依赖性心律失常，同时也使患者耐受较大剂量的受体阻滞剂。若TdP 发作与患者心动过缓有关，起搏治疗肯定会对患者带来好处。但惟一能肯定预防猝死的方法是植入ICD。起搏治疗心动过速的建议类适应证长间歇依赖性持续性室速， 可合并或无长QT 间期，起搏治疗证明有效（证据水平：C） 144- 145。类适应证a 类先天性长QT 综合征高危患者（证据水平：C）144- 145。IIb

41、类ICD，只有心房电极导线长期稳定后才能开启自动心房治疗功能，否则心房电极导线脱位到心室时会引起室速或室颤发生。（2）应用起搏预防房颤（双部位、他起搏位点）房或其大多数起公司研制出带有预防房颤功能的起 ，含有一种或多种能预防房颤的算法 （ algorithm）。其原理是房颤的诱发因素， 使用一种或多种程序在房颤发作先兆期间启动达到预防房颤的目的。主要的程序包括动态心房超速抑制、心房起搏调制、房性早搏后反应、运动率反应等。不过，上述算式的临床试验资料很少而且结果全一致。与右心耳单部位起搏相比，合并状明显，类结功能不良的反复发作的房颤患者，症（证据水平B） 146-148右心房双部位起搏或在非常规

42、部位的起搏（如房间治疗隔或Bachmann束部位）能够对无效的症状性房颤并伴心动过缓患者提供的益处。然而有些试（1） 频发或复杂的室性异位激动，不伴持续性室速，无长QT综合征 （证据水平：C）149。（2） 可逆性尖端扭转性室速 （证据水平：A）150- 151。2.7.5 心脏移植起搏适应证验结果却相互或认为疗效不确切，而且试验随访时间较短。在结综合征及有房间阻滞的患者（P波时限>180 ms）， 颤的发生率。起搏预防房颤的建议房起搏可能降低房心脏移植动过缓的发生率介于8%23%。显类：无其他预防房颤而植入起性起植入适应证，仅为了著的缓慢性心律失常和停搏会增加猝死的风险。移植（证据水平

43、B）143。排异患者发生的心动过缓及晕厥时预防性起植入2.7.4 起搏治疗长QT综合征长QT 综合征患者的的作用不确定，这种情况可能与传导系统的局部炎症是合并室性快速心律失有关。发生结功能或阻滞并有前述I类适常，主要是扭转性室速（ TdP）。其发生机制目前认为是由于交感神经张力不平衡，表现为右侧交感神经张力降低，而左侧增强。这种不对称的神经张力分布导致心肌复极化的不正常，产生早期后除极（EAD），触发室速发作，可能导致晕厥和/或猝死。心动过缓情况下后除极的幅度增大，因此又常称之为具有心动过缓依赖性。通过对其机制的认识，使用受体阻滞剂或外科手术切除左侧星状神经节来恢复交应证的移植术后患者应该植入

44、性起，心房起搏对心排出量及变时功能的提高能态。患者的功能状心脏移植后患者I类起植入建议预计难以恢复的持续性或症状性缓慢心律失常患者，以及其他符合起水平：C）。IIb类植入I类适应证的患者（证据感神经张力平衡，心律失常的发生。某些患者由于并存的结功能不良，心率缓慢，因此不宜使用（1）心脏移植术后，相对的心动过缓时间延长或受体阻滞剂;外科手术又可能在某些患者造成明显的心动过缓而增加后除极的机会，对于这些患者可采用起搏治疗。起搏治疗不仅能提高心率，减少心动过缓反复发生，影响其恢复（证据水平：C）。（2）心脏移植术后发生晕厥者，即使没有心动过缓（证据水平：C）。到48心律学科年度进展报告3 起起的随访

45、在植入后，需要对患者进行详细的随是科学和可行的。对各种疾病的适应证标准大多依据前瞻性随机临床试验的结果，因此也适合在我国应用。（2）ACC/ AHA/ HRS 制定的适应证表明，心动访。本指南应将随访和装置更换包括在指南范围内，但鉴于另有关于这方面的建议或指南，而未将详细内容纳入本建议。下面将其作为一个问题进行强调。过缓若产生症状即可考虑起治疗，从这一点看出，除预防外，患者生活质量是起治疗起、ICD和CRT的随访有一些共同之处。的另一个重要目的。与其他心律失常的治疗相比，对植入时的程控应该在出院前进行回顾，并根据以后的随访中通过询问、测试和患者的需要而了解情况进行调整。通过仔细程控起搏脉冲的电

46、压、脉宽和心动过缓的起搏治疗不需要在试用用，因此为首选治疗。治疗后再采（3）心动过缓即便未引起症状但有猝死可能的诊断功能，电池可以显著延长而不影响患者的也应该列入起治疗适应证。如出现较长的心脏停安全。利用程控可以使患者的起化。功能达到最优搏，在患者睡眠时并产生症状，但因心脏停跳或由之产生的快速室性心律失常可导致猝死。随访的频率和方式受多种因素的影响，包括其（4）因患者服用某些影响心率的导致症状性他需要医师处理的心或医学问题，需要考虑植心动过缓或心跳长间歇，而患者又因病情不能停用这些时，也是起搏治疗的适应证。（ 5 ） 神经介导性晕厥在2002 年ACC/ AHA/ 入起些患者的年限以及患者是否

47、方便就诊等。一能倾向于应用遥测进行间断的临床评估，然而其他的访。多年来“能主要或全部在诊所进行随NASPE 的适应证指南中a 类适应证，但近年来起增加了专门治疗神经介导性晕厥的功能（频率”随访仅指经测（TTM）随骤降反应） ，如患者有反复发作的由颈动脉窦刺激或导致的心室停搏>3 s所致的晕厥，2008 年定为类适应证。访。TTM可以提供起搏夺获和电池状态的信息。TTM也可以给医疗提供关于感知的信息。然而，近年来“遥测”一词已演变为一种可以提供大量额外（ 6 ）结功能中心动过缓- 过速综合信息的技术。自动化特征，如自动阈值夺获功能已经越来越多地整合进新装置中，方便了远离诊室的患者进行随访。

48、然而，这些自动化功能并不普遍，不能替征类型，患者症状可能多由反复发作的心动过速（房性心动过速、心房扑动及房颤） 引起， 治疗会加重心动过缓，不利于心动过速的。代直接接触患者的益处，特别是在病史查方面。和体格检因此即使患者无严重的与心动过缓有关的症状， 也应植入双腔起，并可试用带有预防房颤功全面的起院内随访常包括对患者临床情况、能的起。强调这个适应证的目的是预防房颤电池状态、起搏阈值、脉宽、感知功能和电极导线完整性的评估以及对传感器驱动的频率适应性进行优化和对进行评估，例如房颤时的模式转换和室性心转变为慢性。（7）对于传导正常的结功能者，优化起搏参数以减少不必要的患者的长期预后。心尖部起搏有利于

49、律失常等等。诊室随访的时间表应该由提供起搏器随访的医务做出。建议患者应在植入起后（8） 对于符合心脏再同步治疗的伴有QRS波增 宽的中重度心力衰竭患者，应当接受心脏再同步治疗（类适应证）。（9） 必须指出的是随着我国对临床诊疗规范化的要求，各级医生应了解和熟悉起搏治疗的适应证，严格掌握适应证。但在医疗实践中直接治疗患者的医生13内随访1次，然后每612随访1次。接近担保期时，每36随访1次。4 建议（1）ACC/ AHA/ HRS 将适应证分为3 类的方法49应将患者作为一个整体来考虑，除了心律失常外，患均需要由他/入心脏起医生逐一考虑，最终做出决定是否植者的一般情况、共存的疾病、心理状况和情

50、况等及选择起类型（表1）。参考文献：1, 等. 植入性心脏起治疗目前认识和建议J. 中2123-2134.Kay R, Estioko M, Wiener I. Primary sick sinus syndrome as an indication for chronic pacemaker therapy in young adults: incidence, clinical features, and long-term evaluationJ. Am Heart J, 1982, 103: 338-342.Kusumoto FM, Goldschlager N. Cardiac pa

51、cingJ. N Engl J Med, 1996, 334: 89-97.R K. Chronic sinus node disease: natural course and indications forpacingJ. Eur Heart J, 1981, 2: 455-459.失常学杂志, 2003, 7: 8-21.Epstein A E, Dimarco J P, Ellenbogen K A,102. ACC/AHA/HRS 2008Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhyt