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文档简介

1、精选优质文档-倾情为你奉上药品经营许可证（零售）申请书申请企业（盖章）:营业执照名称申 请 人:联系人姓名联系电话:13XXXXXXXXX填写日期:XXXX年XX月XX日填 表 须 知1、 填写前应确知享有的权利和承担的义务。2、 本申请书中的项目均为必填项目，请认真如实填写申请表中的各项内容，无内容的请填写“无”字。3、 本申请书应当使用A4纸双面打印或复印，手写的用黑色墨水笔认真填写，并按材料目录顺序装订成册。4、 申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改，确需涂改，必须由企业负责人或其授权的代办人加按手印确认。5、 申请企业对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负

2、全部责任。清远市清新区食品药品监督管理局制材 料 目 录（企业盖章）注：材料属复印件的（产权证明除外），需提供原件给工作人员查验，原件核对后退回。 1、营业执照复印件。 2、药品零售企业筹建通知书。（经营方式转变的申请时不需提供） 3、企业负责人的身份证复印件。 4、药学技术人员的资格证复印件及聘书。（质量负责人、处方审核员） 5、企业营业场所、仓库平面布置图及合法使用证明：租赁合同和产权证明复印件。 6、企业质量管理文件及主要设施、设备目录。 7、连锁门店的企业还需提交连锁总部的药品经营许可证、营业执照复印件。 8、申请人委托他人办理的，代理人应当提交委托书以及代理人的身份证复印件。 9、食

3、品药品监管部门要求提交的其他材料： 。企业基本情况申请原因新办，筹建通知书编号: 经营方式转变：单体转连锁门店、连锁门店转单体企业名称按营业执照信息填写注册地址按营业执照信息填写面积（M2）仓库地址有则按实际填写，无则写无面积（M2）经营方式零售（单体） 零售（连锁门店）经济性质按营业执照信息填写经营范围处方药；非处方药：中成药；中药饮片；化学药制剂；抗生素制剂；生化药品；生物制品（除疫苗），其他 。人员情况姓名资格或职称职务企业负责人执业药师/药师/中药师/企业负责人、质量负责人、质量管理员、验收员、营业员、处方审核员、调配员；有中药饮片范围的应有中药饮片调剂员；有仓库的应有养护员和保管员。质量负责人执业药师/药师/中药师/药学技术人员执业药师/药师/中药师/执业药师/药师/中药师/企业承诺一、对本次申请所填内容及所附材料真实性、可靠性和完整性负责；二、严格依照中华人民共和国药品管理法等法律、法规和规章行事；三、若有违反，依法承担一切法律责任。企业负责人签名：年 月 日（企业盖章）连锁总部意见

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