n ioer1宁德核电厂在封堵工作中盘柜后盖板被击穿并造成人员轻度灼伤

1、福建宁德核电Fujian Ningde Nuclear Power Co.,文件编码（Doc. Code）：012-AB-R-2014-026-180报告内部编码（Ori. Code）： B131.26.14/180REPORT正文页数+附件页数(Pages+Annexes)：10+0N-IOER-1-20140005 宁德核电厂在 1LAB 封堵工作中盘柜后盖板被击穿并造成轻度灼伤（Key Words）：后盖板、击穿、LAB此文件属福建宁德核电所有，不得以任何方式外传。This document is the property of Fujian Ningde Nuclear Power C

2、o., ,No part of this document shall be transmitted without its written permission.编写Drafted by校核Checked byReviewed by批准Approved by姓名（Name）任军 (等)(等)签字（Signature）日期（Date）2014-02-272014-03-032014-03-052014-03-05文件编码：012-AB-N-IOER-1-20140005 宁德核电厂在 1LAB 封堵工作中盘柜后盖板被击穿并造成轻度灼伤2/10 R-2014-026-180机 组系 统地 点Un

3、it：1System：LABLocation： CI/1MB609 发 生 日 期 及 时 间机 组 状 态Date / Time occurred：2014 年 02 月 07 日 10 时 30 分Unit Status： 停机大修 分 类Classification：工程建设阶段：Engineering constructing phase运营阶段：A.核 安 全 相 关B.机 组 可 用 性 相 关Operating phase:Nuclear Safety Related：Plant Availability：C.辐 射 防 护D.其 它Radiological Incident：O

4、thers：报 告 准 则Reporting criteria： 2.1.3.10 已造成人身的医疗处置及以上的或存在潜在严重人身的严重未遂。补 充 报 告：N预 计 报 告 时 间： Supplementary report： Y/NEstimated date：文件编码：012-AB-N-IOER-1-20140005 宁德核电厂在 1LAB 封堵工作中盘柜后盖板被击穿并造成轻度灼伤3/10 R-2014-026-180I.描 述 / Event Description：2014 年 2 月 7 日 10:30 左右，工程公司监护山东电建电气施工处赵某（工作 ）等3 人在 1MX 厂房 2

5、0.2m 层 LAB 直流配电室进行盘柜防火封堵作业，作业过程中在拆卸后盖板时，盖板滑落，发生 1LAB001TB 盘柜后盖板与蓄电池出线正负极短路，造成盘柜后盖板被击穿，作业 右手轻度灼伤，经福鼎市 医院诊断为右手掌约 1%呈度改变。II 根 本 分 析1. 因 素 图见附件一。2. 补 充 分 析：Event Analysis： 背景信息1.1LAB 系统设备信息1LAB 系统作为宁德电站 220V 直流系统，在日常停盘时，只380V 上游开关， 蓄电池进线开关，加热器电源开关，已保证 1LAB 母线停电。而在 1LAB001TB-1 中的蓄电池开关进线电缆是有 220V 直流电源的，此电

6、源是由蓄电池所提供，且无法通过开关。只有在必要时，通过特殊拆卸蓄电池侧的电缆，来实现 1LAB 所有盘柜无电。文件编码：012-AB-N-IOER-1-20140005 宁德核电厂在 1LAB 封堵工作中盘柜后盖板被击穿并造成轻度灼伤4/10 R-2014-026-1801LAB 单线图2.过程1LAB 封堵工作出票时间为 2014-2-5，工作 为 ，但是此人已休假，红票上签名为他人 。工作 赵某于 2014-2-7 填写工作 变更单，未去 办办理变更手续，且原工作 未在场，变更 有 的签字，且签字日期为 2 月 7 日。工作负责人赵某三人于 2014-2-7 日 9 时左右开工，至事发前已

7、经完成了 3 个机柜的封堵工作，但工作包中无工作执行 。2014-2-7 日 10 时 30 分，作业 在拆卸 1LAB001TB-1 的后盖板时，盖板滑落，发生 1LAB001TB-1 盘柜后盖板与蓄电池带电电极短路，造成盘柜后盖板被击穿，作业 右手轻度灼伤。文件编码：012-AB-N-IOER-1-20140005 宁德核电厂在 1LAB 封堵工作中盘柜后盖板被击穿并造成轻度灼伤5/10 R-2014-026-180触电设备图触电部位图文件编码：012-AB-N-IOER-1-20140005 宁德核电厂在 1LAB 封堵工作中盘柜后盖板被击穿并造成轻度灼伤6/10 R-2014-026-

8、180触电间隔前面板3. 工作文件信息l 工前会有签字，填写了 2 条风险和措施“工作前验电”，“勿走错间隔”；l 工作包工序中已注明“施工盘柜确保已断电”；l 职业安全评估卡中风险评估未填写内容；l 工作包工单描述为“对 1LAB001TB0301、 1LAB001TB0201、 1LAB001TB0101、1LAB001RD盘柜底部进行防火封堵”。分析1. 事故后果l 作业右手轻度灼伤，经福鼎市医院诊断为右手掌约 1%呈度改变；l 1LAB 设备后盖板损坏，系统设备有无其它损坏检查后评估。文件编码：012-AB-N-IOER-1-20140005 宁德核电厂在 1LAB 封堵工作中盘柜后盖

9、板被击穿并造成轻度灼伤7/10 R-2014-026-1802. 直接在作业过程中拆卸后盖板时，盖板滑落，发生 1LAB001TB 盘柜后盖板与蓄电池带电电极短路，将后盖板击穿。3. 促成因素l 1LAB001TB 蓄电池进线开关后盖板为金属盖板，不透明，无带电安全标识；（2#机设备已改进，2#机后盖板已改为透明绝缘板，且有带电安全标识）l 电厂对该类盘柜电是标准，但盘柜内存在带电部位，即蓄电池进线正负极有电，对带电部位无提醒；l 在工作包过程中，未发现工作包工单内容描述（要求）和工序描述之处， 虽然有带电提醒，但未对具体风险点进行提示，未退包修改。4. 根本l 工作包准备质量：工作包工单内容

10、描述（ 要求）和工序描述 ，工作包准备未有效识别具体风险点(虽然有带电提醒，但未对具体风险点进行提示)；l 技能与 ：工作组成员及监护人技能不足，对该类电气盘结构和运行状态不清楚， 未掌握该类盘验电的技能，工作 作为现场作业第一 ，未能识别工作风险点；现工作 未取得 ，不在工程公司提供的工作内；III 核 安 全 重 要 性 或 对 机 组 运 行 的 影 响 （直 接 或 潜 在 性）Nuclear Safety Significance or unit operation impact （ Direct & Potential）1LAB001TB 设备造成损坏，影响 1LAB 系统

11、的检修工期，1LAB 投运时间延后。文件编码：012-AB-N-IOER-1-20140005 宁德核电厂在 1LAB 封堵工作中盘柜后盖板被击穿并造成轻度灼伤8/10 R-2014-026-180I V纠 正 行 动 及 建 议 / Corrective Action & Recommendations：序号(需与因素图对应)纠正行动级负责/签字技术性关闭条件完成期限/完成状态1根本原因工作包准风险及措施不具体1、该类配电盘，在工作包准备时，在工序中增加“蓄电池进线带电”提醒步骤。对大修中未完工的工程实施的类似工作包，重新进行梳理完善。OEE要求工程公司的函件已发出2014-3-11

12、进行中工作 和监护人技能不足，无 作业，且未遵守工作过程管理规定1、对参与大修宣贯反馈， 严格遵守工作变更流 程。OEE要求工程公司的函件已发出2014-3-11进行中2、该类封堵作业工作重新培训或更换的工作OEE要求工程公司的函件已发出2014-3-11进行中3、该类封堵作业更换的监护人OEE要求工程公司的函件已发出2014-3-11进行中4、工作包执行未签字，工作票领取，变更工作有现象，按照工作过程要求进行反馈OEE要求工程公司的函件已发出2014-3-11进行中2促成因素1LAB001TB蓄电池进线开关后盖板为金属盖板，不透明，无带电安全标识；（2#机设备已改 进，2#机后盖板已改为透明

13、绝缘板， 且有带电安全标识）1、1LAB 蓄电池后盖板上锁改造方案确定OSE有明确的改造方案，并按照计划实施2016-1-30进行中2、改造前在该类电气背板上增加带电标识OEE带电标识增加完成2014-3-13进行中电厂对该类盘柜电隔离是标准隔离，但盘柜内存在带电部位，即蓄电池进线正负极1、经理在“红票”上标注电池带电的风险，并当面向工作交代。属 OEE 的工作， 由 OEE 派人现场监护；非 OEE 的工作由 OPO 派人现场指明带电部位，工作签字确认。在宁德核电经理工作细则中明确该项要求OPO完成宁德核电经理工作细则程序的升版2014-4-18进行中文件编码：012-AB-N-IOER-1

14、-20140005 宁德核电厂在 1LAB 封堵工作中盘柜后盖板被击穿并造成轻度灼伤9/10 R-2014-026-180有电，对带电部位无提醒2、OPO 升版后的宁德核电隔离经理工作细则中的要求进行宣贯OPO培训签到表2014-4-18进行中3、OEE 升版后的宁德核电隔离经理工作细则中的要求进行宣贯OEE培训签到表2014-4-18进行中3扩展行动1、对涉及配电盘柜作业重新进行安全培训OEE要求工程公司的函件已发出2014-3-11进行中2、后续 PAC 该类电气工作制定专项安全管控方案OEE要求工程公司的函件已发出2014-2-28进行中V.代码准则；4工伤事故导致下列后果之一的：、住院、伤残（可能对其他电厂有教训意义的）、涉及到污染区的。后果； 07人身涉及的系统；440重要设备、和计算机用交流或直流电源系统涉及的设备； 400电气反应堆状态； 160换料或壳打开（堆芯有料） 正在进行的活动；10计划性/预防性维修责任类别； 300工程技术 直接； 0201短路、打弧 根本 0205 工作前没有验证条件 0603 没有