阻塞性睡眠呼吸暂停患者临床表现与上气道阻塞

1、论著阻塞性睡眠呼吸暂停患者临床表现与上气道阻塞部位关系的探讨费忠亭1,张希龙2【摘要】目的观察一组AHI接近的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS患者中上气道阻塞部位对多导睡眠监测(PSG图及临床表现的影响。方法选取36例AHI为3040的成年男性OSAS患者行再次整夜PSG,加同步上气道及食道压力监测确定上气道最低阻塞部位。比较上气道最低阻塞部位在软腭水平、舌根水平和下咽水平的不同患者中PSG相关参数:平均SaO2、最低SaO2、最长阻塞性呼吸暂停事件时间、呼吸暂停事件中SaO2下降率(dSaO2/dt、微觉醒指数;以及部分临床表现参数:白日嗜睡程度、入睡前收缩压/清晨收缩压、入睡前舒张压/清

2、晨舒张压以及高血压发生率。结果平均SaO2、最长阻塞性呼吸暂停事件时间和入睡前收缩压/清晨收缩压比值在3种不同上气道最低阻塞部位患者中差异无显著性(P>0.05,但与软腭水平相比,舌根水平和下咽水平的最低SaO2降低(P>0.05,dSaO2/dt(%/s比值增高(P<0.05,微觉醒指数及白日嗜睡评分增高(P<0.01,入睡前舒张压/清晨舒张压比值降低(P<0.05,最低SaO2<80%的发生率增高(P<0.01以及高血压的发生率增高(P<0.01。结论AHI接近的OSAS患者上气道阻塞部位在舌根水平以下者与软腭以上水平者相比,阻塞性呼吸暂停事

3、件的致缺氧效率和程度提高,OSAS的临床表现加重。【关键词】阻塞性睡眠呼吸暂停;多导睡眠图;氧饱和度【中图分类号】R564 【文献标识码】 A 【文章编号】1684-2030(200710-0870-04Investigation on association between clinical manifestations and obstr uctive sites of upper airway in patients with obstr uctive sleep apneaFEI Zhong-ting,ZHA NG Xi-long.Depa rtment of Respiratory

4、Medicine,The Peoples Hospita l of Gua nna n, Jiangsu222500,China【Abstr act】Objective To investigate the effects of upper airway obstruction sites on polysomnographic pa2 rameters and clinical manifestations in patients with obstructive sleep apnea syndrome(OSAS.Methods 36 adult male OSAS patients wi

5、th their AHI between3040were selected to undergo overnight PSG test and simul2 taneous pressure measurement of upper airway and esophagus for identification of the lowest upper airway ob2 struction sites.Comparison was made among different obstruction sites(sites of soft palate,tongue-base and lower

6、 pharynxfor the following parameters:nocturnal mean arterial oxyhemoglobin saturation(meanSaO2andminimal SpO2(miniSaO2,the longest obstructive apnea event time,rate of fall of SaO2(dSaO2/dt,arousalindex;as well as some clinical manifestations:day-time sleepiness scale,systolic blood pressure(SBPat9:

7、 00PM/SBP at6:00AM,diastolic BP(DBPat9:00PM/DBP at6:00AM and incidences of hypertension.Results There was no significant difference of mean SpO2,the longest obstructive apnea event time and SBP at 9:00PM/SBP at6:00AM(P>0.05among three different lowest obstruction sites in OSAS patients.Howev2 er,

8、compared with the obstructive site at palate,the obstruction sites at tongue-base and lower pharynx dis2 played significant difference in the following PSG and clinical parameters:lower miniSaO2(P<0105,higherdSaO2/dt(P<0.05,higher arousal index and day-time sleepiness scale(P<0.01,lower DBP

9、 at9:00PM/DBP at6:00AM.(P<0.05,higher incidence of miniSaO2【K ey words】obstructive sleep apnea;polysomnography;oxyhemoglobin saturation作者单位:1222500江苏灌南,灌南县人民医院呼吸科2210029江苏南京,南京医科大学第一附属医院呼吸科(通讯作者睡眠期间歇性上气道阻塞和缺氧是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS的基本病理特征。由于上气道阻塞部位的差异可能造成即使呼吸暂停低通气指数(AHI相似,但临床表现程度和治疗选择上却不同,甚至引发对主要根据AHI

10、来分度OSAS传统标准的质疑。因此探讨OSAS患者中上气道阻塞部位不同对多导睡眠图及临床表现有无及何种影响,对发掘适合中国国情的经济、简易、舒适度佳和易于推广的无创判断上气道阻塞水平方法,发现除AHI以外还能反映OSAS程度轻重的其他主要因素和方法,可能具有一定的临床意义。本研究通过对36例AHI接近的OSAS患者做上气道及食道压力监测判定上气道最低阻塞部位,初步探讨了其对多导睡眠监测(PSG图及临床部分参数的影响。1 对象与方法1.1 研究对象从2004年5月2005年4月在门诊和住院部接受过PSG的OSAS患者中选取36例AHI接近(30 40,最长阻塞性呼吸暂停事件时间30s的成年男性患

11、者行再次整夜PSG,加入同步上气道及食道压力监测。患者年龄为3651岁,平均43±5岁。均无其他呼吸系统疾病,无悬雍垂软腭咽成形术(UPPP手术史。1.2 方法2及红外线摄像监测,当呼吸暂停低通气指数(AHI5即诊为OSAS,睡眠期呼吸暂停过程中,胸、腹式呼吸仍存在定为阻塞性事件。SaO2、最低SaO2、最长阻塞性呼吸暂停事件时间、dSaO2/dt 和微觉醒指数在不同阻塞部位患者间作出比较。(8驾车时停下等红灯的数分钟内。在上述情况下是否会出现瞌睡。从不瞌睡为0分,偶尔瞌睡为1分,经常瞌睡为2分,每次都发生瞌睡为3分。对8种情况下发生瞌睡的机会分别评分,然后相加即得嗜睡评分。1.3

12、统计学处理所有数据用均数±标准差表示。运用统计软件SPSS10.0以方差分析比较不同阻塞部位患者间的参数,P<0.05为统计学差异显著。2 结果所观察36例OSAS患者PSG复测的AHI为30.1 3819(34.6±2.9。上气道及食道压力监测显示他们中间上气道最低阻塞部位在软腭水平的16例,舌根水平的13例,下咽水平的7例。其中舌根水平中的8例以及下咽水平的全部7例为上气道多水平(2处以上阻塞。不同上气道最低阻塞水平患者中的多导睡眠图(图1及部分临床参数比较结果如表1所示,平均SaO2、最长阻塞性呼吸暂停事件时间和入睡前收缩压/清晨收缩压比值在3种不同上气道最低阻

13、塞水平患者中差异无显著性(P >0105,但与软腭水平相比,舌根水平和下咽水平的最低SaO2降低(P<0.05,dSaO2/dt增高(P<0.05,微觉醒指数及白日嗜睡评分增高(P<0.01,入睡前舒张压/清晨舒张压比值降低(P<0.05,最低SaO2<80%的发生率增高(P<0.01以及高血压发病率增高(P<0.01。高血压的发生率在最低阻塞部位于软腭水平者为2例(12.5%,而在舌根水平者为5例(38.4%,在下咽水平者为3例(4219%。全部36例根据目前通用的OSAS程度分度标准4,按照AHI均为中度,但最低SaO2单项却达到重度标准(&

14、lt;80%的在最低阻塞水平于软腭水平者为0例,而在舌根水平者为9例(69.2%,在下咽水平者为5例(7114%。与PSG同步红外摄像监测的显示,所有的患者在阻塞性呼吸暂停事件时均有不同程度的张口呼吸存在。 软腭水平以上 舌根水平以下图1 上气道最低阻塞部位对OSA缺氧事件PSG图形的影响表1 不同上气道最低阻塞部位患者中的多导睡眠图及部分临床参数比较(珋x±s上气道最低阻塞部位软腭水平(n=16舌根水平(n=163下咽水平(n=7平均SpO2最低SpO2降低的百分率(SaO2降幅与该次呼吸暂停时间(s的比值累计均值获得;(3入睡前指9:00PM,清晨指6:00AM3 讨论OSAS患

15、者睡眠呼吸暂停时张口呼吸通常被认为是造成OSAS患者醒后口干和经鼻气道正压通气治疗期间有时发生经口漏气的不利因,但张口呼吸也可能是患者在上气道阻塞时的一种代偿反应。本研究发现最低阻塞水平较高(软腭水平以上者,阻塞性呼吸暂停时的张口呼吸似乎对通气有部分代偿作用,表现为最低SaO2相对较高、dSaO2/dt相对较低,由于最低SaO2和dSaO2/dt均被认为是反映阻塞性睡眠呼吸紊乱事件的致缺氧效率的重要指标3,4,故提示在该类上气道阻塞部位较高的OSAS患者中,尽管呼吸暂停事件的时间可能较长,但所致的缺氧程度却可相对较低。此原因可能与张口呼吸时仍有部分气流从阻塞水平下方漏入气道有关。而最低阻塞部位

16、较低(舌根水平以下者,阻塞性呼吸暂停时的张口呼吸通气代偿作用明显变弱,表现为以上两种指标数值较高,提示该类患者呼吸暂停事件的致缺氧效率和缺氧程度相对较高。在AHI接近的OSAS患者中,最低阻塞部位在舌根水平以下者,睡眠期微觉醒指数更高,白日嗜睡评分值更高即嗜睡程度更明显,同时入睡前舒张压/清晨舒张压的比值较低且高血压的发生率较高,提示在AHI接近的患者中,最低阻塞部位较低时睡眠质量更差、白日嗜睡程度更重,舒张压更易于受睡眠呼吸紊乱影响而增高且高血压发生率也较高。该发现也为今后改进OSAS传统分度标准,建立可能最终以呼吸紊乱所致的缺氧程度×缺氧时间的面积积分概念进行更科学的分度方法提供

17、依据。通过对最低阻塞部位不同患者的PSG图观察也发现,在阻塞性呼吸暂停时间相等的情况下阻塞发生在软腭水平时呼吸暂停造成SaO2描记录曲线降低的下降支较为平缓,最低点相对较高;而阻塞发生在舌根以下水平时呼吸暂停引发SaO2降低的下降支较陡,最低点相对较低(见图1。对于PSG图形中呼吸暂停减氧事件,无论是目测还是参数统计,舌根水平与下咽水平之间提示并无显著差别。因此由dSaO2/dt所反映出的呼吸暂停事件中SaO2降低的下降坡度即呼吸暂停氧减饱和效率,或出现由最低SaO2所提示的OSAS程度重于由AHI提示的程度,可能能作为初步判断上气道最低阻塞部位在软腭水平以上还是舌根水平以下的简易方法。此外,

18、由于舌根以下水平阻塞也是UPPP疗效失败的常见原因之一6,7,为防止滥行UPPP手术,对PSG提示的有舌根以下水平低位阻塞者,应及时提醒要慎行甚至避免UPPP手术。本研究结果提示AHI接近的OSAS患者可因为阻塞水平的不同而导致PSG缺氧事件图形和部分临床表现的差异,与软腭以上水平相比,上气道最低阻塞部位在舌根水平以下者,阻塞性呼吸暂停事件的致缺氧效率和程度提高, OSAS的临床表现可能加重。阻塞性呼吸暂停引发的PSG 氧减饱和度下降支较陡峭时,往往提示上气道最低阻塞水平较低(舌根水平以下。【参考文献】1 林忠辉,王廷础.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者睡眠状态下阻塞定位.国外医学耳鼻咽喉科学分册

19、,1999,23:258-261.耳鼻咽喉科学杂志,2002,37:405-408.3 Fletcher EC,Costarangos C,Mill er T.The rate of fall of arterial ox2yhemoglobin saturation in obstructive sleep apnea.Chest,1989, 96:717-722.4 Fletcher EC,Goodnight-White S,Manafo D,et al.R ate of oxy2hemoglobin desat uration in obstructi ve vs non obstruc

20、tive apnea.Am Rev Respir Dis,1991,143:657-660.6Hsu PP,Tan BY,Chan YH,et al.10th Yahya Cohen Memorial Lecture:Clinical predi ctors in obstructive sleep apnoea patients with computer-assisted quantitative videoendoscopic upper airw ay analy2 sis.Ann Acad Med Singapore,2005,34:703-711.7Goode RL.Success

21、 and failure in treatment of sleep apnea patients.Otolaryngol Clin North Am,2007,40:891-901.(编辑:齐永经验交流甲状腺功能减退并发冠心病1例分析张敏捷【中图分类号】R581.2 【文献标识码】 B 【文章编号】1684-2030(200710-0873-01甲状腺功能减退症(简称甲减是由多种原因引起的TH合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。成年型甲减主要影响代谢和脏器功能,有典型临床表现可长达十余年之久,临床较易被诊断为其他疾病。笔者在临床诊治1例,现报告如下。1 临床资料患者,男,67岁,农民。胸闷气短,四肢无力,肌痛3年,加重3周。3年前患者无明显诱因出现活动后心悸、气短、四肢乏力、记忆力减退,间断有双下肢水肿。曾在多家医院就诊,心电图示ST-T改变,诊断为“冠心病”,给予扩冠等治疗,病情无明显缓解。3周来夜间时有喘憋,甚至不能平卧;消瘦、表情淡漠、颜面苍白水肿;口唇增厚声低音粗;甲状腺不大,双肺呼吸音正常;心率52次/min,律齐、心音低钝、心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,肝脾肋下未及;腹部膨隆胀气、肠鸣音减弱、双下肢为非凹陷性水肿。胸部透视无明显异常;心电图:窦性心动过缓,ST-T明显改变。诊断:冠心病。经扩冠、利尿治疗