卫生监督协管相应表格

1、卫生监督协管相应表格邯郸市卫生监督协管考核评分标准被考核人：考核人员：考核时间：考核得分：指标考核项目评分标准及考核办法得分基本 条件（5分）建立健全管理组织和制 度。有组织文件（0.1分）工作流程、工作制 度、工作职责和卫生监督协管人员守则（0.4分）；并上墙（0.5分）。1分有专职工作人员并分工 明确，执法证件齐全。工作人员名单上墙（0.5分），检查员证 件（0.5分）。1分有专门的办公用房，标志明确，办公设备等齐全。专用的办公用房（1分），不小于15平 方米（0.5分）；对外悬挂卫生监督标牌、 办公室标示牌（0.5分）；有档案资料柜、 办公桌、电话、照相机、电脑等设备（1 分）。3分公共

2、 及食 品卫 生管建立健全本区域内公共 卫生类（主要指学校、环 境、职业、公共场所、生 活饮用水等）本底资料。有学校卫生、公共场所卫生、生活饮用 水、食品卫生、职业（放射）卫生单位 本底资料且行业摸底登记簿（1.5分）； 每个月底前上报摸底资料（1分）；每月 及时补充完善材料（0.5分）。3分理（40分）开展日常性卫生监督巡查，且有工作计划、总结。开展经常性卫生监督巡杳（4分）；巡杳 覆盖率（且全年巡杳覆盖率100 %） 50 %（4分）；登记及检查笔录完整齐全（3 分）；反馈违法单位检查笔录有当事人 身份证复印件或身份证号码（2）专项工 作（指监督机构布置的）完成并上报及 时（1分）；有工作

3、计划、总结（1分）。15分本区域内公共场所、生活 饮用水、食品卫生等经营 单位（人）持卫生许可证对已发放卫生许可证经营单位（人）随即查5户，卫生许可证合格率 100 %（5分）；年巡查率100 %（5分）；实际22分合格率100 %,年巡查率100 %,健康证持证率95 %以上。持健康证率95 %（10分）。本区域无 证公共卫生单位的在2个月内登记及现 场检查笔录复印件并及时报告（2分）。医疗 机构 及传 染病 管理（35建立健全本区域内医疗 机构及传染病管理本底 资料。本底资料及人员与档案资料符合（0.5 ）;且资料完整齐全（0.5分）。1分开展日常性医疗市场巡 查，覆盖率100 %；且有

4、工作计划、总结；（对监 督机构提出的整改意见每季度开展卫生监督巡查且覆盖率100 %（10分）；登记簿及巡查记录完 整齐全（4分）；对卫生监督机构提出的 整改意见及时落实（4分）；有工作计划、20分指标考核项目评分标准及考核办法得分医疗 机构 及传染 病管 理（35本区域范围医疗市场有序，执业许可、医疗行为规范。执业许可证及时更换、校验（1分）；无 执业地点外行医（1分）；主动举报执业 地点外行医或无执业资格人员从事临床 工作等违法行为的经查实一起（2分）。4分每季度提供非法行医、传染病防治监管等医传案件案源数不少于3个，全每季度提供经查实非法行医、传染病防 治监管等医传案件案源数不少于 3个

5、（5 分）；多提供经查实1个（5分）。10分分）逐项予以落实。）总结（2分）。分）逐项予以落实。）总结（2分）分）年不少于12个，查实率 不低于80 %。注：如认为本地区无非法行医、传染病监管等医传案件案源而不提供的，若被查有实医传案件，该项不得分。信息报送及工作安排（20有宣传栏；及时报送卫生监督信息；准时参加上级举办的培 训班、会议。有宣传栏并有内容（0.5分）；及时报送 卫生监督信息（0.5分）；卫生监督专项 工作等卫生监督材料及时报送（3分）， 信息被省市以上米用加1分；准时参加 上级举办的培训班和会议（1分）。6分工作有计划和总结；年工作计划和总结（0.5分），月有安排和季度有小结（

6、0.5分）。服从工作安排10分分）服从工作安排，及时完成上级交办的工作任务；建立行政处罚登记。（3分）；及时完成上级交办的工作任务（5分）；行政处罚登记（1分）。建立应急队伍，执行24 小时值班制度；公示举报 电话；建立健全登记制 度。有应急队伍并24小时值班（0.2分）； 发生突发公共卫生事件等应急事件及时 赶到现场并积极配合处置（1.8分）；并 在规定限时上报县卫生监督机构（1.6分）；建立公示举报电话和登记簿（0.2 分）。4分注：考核结果得分多少分为四个类别：A优秀（90-100分）、B合格（80-89 ）分、 C 基本合格（ 60-79 分）、 D 不合格（ 60 分以下）卫生监督协

7、管室工作流程图、/情况属实、/配合卫生监督员调查取按前两种附件1协管服务过程需填写的表格、所辖区域单位基本情况一览表所辖区域单位基本情况一览表序号单位名称单位地址负责人联系电话单位类别注：类别：食品（餐饮、加工、流通）、职业、放射、公共场所（宾馆、理发店等）、饮用水、学校、医疗机构（采 供血）。二、卫生监督协管信息登记报告表卫生监督协管信息报告登记表机构名称:序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人注：信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。三、卫生监督协管巡查登记表卫生监督协管巡查登记表机构名称年

8、度序号巡杳地点与内容发现的主要问题巡杳日期巡杳人备注注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式 （如报告卫生监督机构或帮助整改等内容。四、卫生监督协管服务（宣传教育、咨询、指导）记录表时间：地点：形式：主办单位：合作单位：参与人数：宣传教育、咨询、指导材料发放种类及数量：主题：小结：活动评价：负责人（签字）：填表时间：年 月曰存档材料附后：书面材料、图片材料、印刷材料、影音材料、签到表、 其他材料表1.可疑职业病患者登记与报告记录表姓名性别年龄身份证号工作单位工种接害时间可疑职业病名称工作单位电话患者电话接报方单位、接报人姓名、电话报告

9、人报告日期职业病危害企业摸底调查记录表一、基本情况企业名称 邮_ 政编码 注册类型 企业规模行业分类 企业注册地址 工作场所地址 法定代表人 / 负责人联系人联系电话主要产品的名称和产量 年总产值 : 万元存在的主要职业病危害因素名称 :现有职工总数 :现有职业病人数 :接触职业病危害因素人数 : 接触职业病危害因素女工人数 :二、机构或组织、人员设置情况1、是否设置或指定职业病防治管理机构：是 否2、有无配备职业卫生专业人员数 :有（ 专职 人；兼职 人） 无三、职业病危害项目申报情况 ：已申报（回执编号 ）未申报四、建设项目职业卫生审查情况 1、职业病防治法实施后，有无建设项目 : 有（新

10、建、扩建、改建、 技改、技引）无2、建设项目有无经过卫生行政部门职业卫生审查批准 : 有（职业病危害 预评价审核或备案、职业病防护设施设计审查、职业病防护设施竣工验收或备五、职业病危害告知情况有 无； 3,警示标识 : 有 无无1、合同告知 有 无； 2、上岗前培训六、职业病危害防护措施情况 1、有无配置职业病防护设备有2、有无配置应急救援设备有 无3、有无提供个人使用的职业病防护用品有 无七、职业健康监护情况1、有无组织接触职业病危害作业劳动者的职业健康检查有（ 上岗前、在岗期间、离岗时 ） 无2 、上岗前职业健康检查 : 应检 人，实检 人；检出职业禁忌证人。3 、在岗期间职业健康检查 :

11、 应检 人，实检 人；检出职业禁忌证 人，疑似职业病人 例，职业病人 例。4 、离岗时职业健康检查 : 应检 人 ，实检 人 : 检出疑似职业病人例，职业病人 例。5、现有职业病人 例、疑似职业病人 例、职业禁忌证 人。6、职业健康检查机构名称 有无资质： 有 无7、职业健康监护档案 : 应建数实建数 。八、工作场所职业病危害因素检测、评价情况 1、有无定期对工作场所进行职业病危害因素检测、评价有 无2、检测、评价机构名称 有无资质 : 有 无九、其它 调查人员： 企业法人或负责人（签字）： 日期： 年 月 日 企业名称（盖章）：基本情况部分的填写说明 注册类型：按国有企业、集体企业、股份合作

12、企业、联营企业、有限责任公 司、股份有限公司、私营企业、其他企业、港澳台商投资企业、外商投资企业 等类型填写。企业规模：按国经贸中小企 2003143 号关于印发中小型企业标 准暂行规定的通知 填写，分为大、中、小三类。行业分类： 按 GB/T47542002 国民经济行业分类和代码填写，但要注意与行业小类所列的内容相对应。表3生活饮用水供水单位情况统计表单位名称地 址负责人电话供水方式供水人口日供水量供水流程消毒设施制水人数许可时间备注备注：供水方式指市政供水、自建设施供水、二次供水、小型集中式供水表4学校基本信息登记表一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件号： 学生总数教职员工数学校卫生负责人员： 联系方式：学校医务室（有无医疗 :许可项目专职校医名（医师名护士名）兼职校医名 （是否为专业技术人员 是 否） 学校保健室（有无医疗机构执业许可证）：保健老师名 （是否为专业技术人员 是 否） 学生宿舍：有 无 住宿学生：二、学校类别1、初等