老年糖尿病管理的现代观点

1、老年糖尿病管理的现代观点随着我国人口的老龄化, 人们生活水平的提高及生活方式的改变, 老年糖尿病的患病率 日趋增高。 2001年我国 31省抽样调查结果显示 60岁以上老年人糖尿病患病率为 6.8%,至 2008年我国 14省 60岁以上老年人糖尿病的患病率已升至 20.4%,且糖尿病已成为老年人 致残、 致死的主要原因之一。 因此, 加强老年糖尿病的教育与管理, 对提高老年人生活质量、 延长寿命至关重要。本文简要介绍老年糖尿病管理的现代观点。一、老年糖尿病的特点老年糖尿病绝大多数为 2型糖尿病, 其年龄、 病程、 基本健康状况差异较大, 相伴随的 并发症、合并症及预期生存期均不同。部分患者糖

2、尿病病程较长, 随着年龄增大进入老年期, 这些患者伴有更多种及不同严重 程度的慢性并发症。 新诊断的老年人糖尿病其表现为起病缓慢, 多无明显症状, 经常不能早 期发现。部分老年糖尿病患者常因高血糖高渗状态, 心脑血管病或其他疾病就诊时才发现。 糖尿 病通常以多汗、神经病变、认知功能异常及下肢动脉闭塞症而就诊。老年糖尿病伴肾脏功能不全比例明显增高, 尿蛋白 30 mg/24 h尿, 占 58.3%, GFR60岁发生低血糖频率 33%。老年 人糖尿病代谢异常, 患病率明显提高。 国内潘长玉等报道 19962000年, 年龄 6090岁糖 尿病发病率为 33.75%,糖耐量减低(IGT 为 42.

3、25%。因此, 面对老年糖尿病的临床处理就会更加困难。 对老年糖尿病控制的近期目标是控制 糖尿病症状, 以防止出现急性代谢并发症。 远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并 发症,提高糖尿病患者的生活质量。要理想达到此目的,应考虑老年糖尿病的特点。二、高血糖对老年患者的危害糖尿病是一种慢性进展性疾病, 长期的高血糖会使全身各个组织器官发生病变, 导致急 慢性并发症的发生,如胰腺功能衰竭、失水、电解质紊乱、营养缺乏、抵抗力下降、肾功能 受损、神经病变、眼底病变等。三、低血糖对老年糖尿病危害对于 1型和 2型糖尿病的国际大型临床研究都证明:达标治疗中经常出现低血糖症, 血 糖控制越接近正常值,低

4、血糖症的发生概率愈大。有研究报道糖尿病治疗过程中有 62%患 者出现过低血糖症状。 在临床上低血糖症隐藏在高血糖症状下, 有时很难鉴别, 特别是老年 人,低血糖对心脏的影响及脑代谢异常更为重要。有证据证明低血糖是血糖立法达标的重要障碍, 低血糖是一个短期的很快表现出来的临 床症状。 一次性严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖正常范围所带来的益处。为了在治疗活动中减少低血糖的发生, 2008年美国糖尿病协会(ADA 指南推荐“个 体化达标” , HbA1c7%8%适用于那些老年糖尿病者、 经常发生低血糖者、 预期生命有限、 不适合严格控制的患者。ADA 2005年低血糖

5、工作组对糖尿病低血糖值进行修正,认为不管任何时间,血糖值 3.9 mmol/L即可诊断糖尿病低血糖,应对低血糖进行处理。四、强化治疗增加老年糖尿病心脑血管风险更多研究报道, 冠心病、 心肌梗死、 心力衰竭、 高血压及脑卒中在老年糖尿病患病率增 高, 以 HbA1c155 mmol/L,血浆渗透压 330 mOsm/L,病情危重, 死亡率 40%。为预防老年糖尿病患者的糖尿病高渗状态,平素告诫老年糖尿病患者注意多 饮水, 特别因病情导致失水者更要多补充水分。 降血糖治疗避免高血糖是必要的, 积极治疗 原发病。六、老年人血糖控制目标无论是 1型还是 2型糖尿病患者, 控制 HbA1c 在 7%左右

6、或以下, 已被证实可以降低糖 尿病的微血管和神经并发症的发生风险,如果在确诊糖尿病后尽早使 HbA1c 达标,可以减 少远期大血管疾病的发生风险。所以非妊娠成人的合理 HbA1c 控制目标应小于 7%。对于活动自如, 无认知障碍、 预期能够长期生存的糖尿病患者, 应该选择年纪较轻的成 人糖尿病为治疗目标。 相反, 对于有严重低血糖病史、 预期寿命有限、 有晚期微血管或大血 管并发症、 同时伴有其他严重疾病及糖尿病史多年的老年糖尿病患者, 在保证所有老年患者 都避免出现高血糖临床症状或急性高血糖并发症的前提下, 血糖控制目标可不需如上述那么 严格。多项研究已经显示对于年龄大、病程长、并发症多的患

7、者,将血糖控制在 HbA1c 7%以 下的临床益处并不明显,甚至有害。中国糖尿病指南指出 2型糖尿病控制目标:空腹、餐前血糖 3.97.2 mmol/L;非空腹 血糖 10 mmol/L; HbA1c7%。而儿童、老年人,有频发低血糖倾向,预期寿命较短及合 并心血管疾病和严重的急慢性疾病等患者控制目标可适当放宽。重症监护室(ICU 的患者,血糖控制太严格反而增加死亡风险。建议血糖不要 6.1mmol/L, 因为血糖达标 (6.1 mmol/L 后, 有 40%病例发生血糖 3.3 mmol/L, 控制血糖 7.8 10 mmol/L最好。七、老年糖尿病药物的选择治疗糖尿病的药物里面有一部分是降

8、血糖, 一部分是抗血糖。 抗血糖药物 (包括双胍类、 阿卡波糖等 是高血糖时起作用, 血糖恢复正常值之后就不再起作用, 不会导致低血糖。 而 降血糖药物(包括胰岛素 ,是一味降低血糖浓度,极容易引发低血糖现象。抗血糖药单独 使用不会导致低血糖, 但是重症患者必须联合使用降低血糖药物, 而降血糖药物的不良反应 产生非常快, 1周或 2周可能就出现,如果不处理,可导致昏迷等严重后果。所以如何合理 的使用胰岛素这类降糖药物是临床医师最大的挑战。老年人群常伴有多种器官功能减退, 在有效降糖的同时特别要求药物的安全性好、 副作 用小, 尤其是不发生严重的低血糖。 因此应小剂量开始用药, 避免或减少药物副

9、作用。 磺脲 类药物对许多 2型糖尿病患者的血糖控制有益, 是非肥胖者中的一线用药, 使用磺脲类药物 最主要的危险是低血糖, 这种危险性在老年及肾功能损坏者中尤为突出, 但了解了此类药物 降糖作用强的特点, 在治疗中注意及时减量, 仍可大胆使用。 双胍类药物作为肥胖患者的一 线用药, 具有显着降糖作用, 单独使用不诱发低血糖, 但老年糖尿病患者肾功能随着年龄的 增长逐步恶化, 所以使用双胍类药物治疗者必须定期监测肾功能, 一旦血肌酐水平高于正常, 应该立即停止使用。-糖苷酶抑制剂通过延缓碳水化合物在肠道内的降解从而降低餐后血糖峰值,此类药 物对肝肾功能无影响, 因此可灵活应用。 胰岛素是 1型糖尿病患者降糖治疗的必需用药, 在 2型糖尿病患者中也已经越来越被推崇尽早单独或联合使用,这有利于降低高血糖毒性反 应, 减少对胰岛 细胞的刺激, 防止其功能衰竭并防治严重并发症的发生, 老年患者应尽量 从最小剂量开始,以避免低血糖的发生。另外 Glp-1激动剂、 DPP-4抑制剂都可以选用。多 数糖尿病患者均需两种以上降糖药物, 在选药时应考虑最好选用不同降糖机制的药物联合应