强制隔离戒毒人员生理功能状况检测评分表

1、文档来源为：从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持表一 强制隔离戒毒人员生理功能状况检测评分表姓名:档案编号:检查时问检查 项目体能测试 （40 分）（10 分）戒断症状 （20 分）毒品测试 （10 分）睡眠与 愉快体验 （20 分）总 得 分考 评 / 记 录 人 签 字评分 要点三项体能 测试平均 得分X 40%体重达标 10分，每降 低1公斤扣1分。无症状20分； 轻症状15分； 中等症状10分； 严重症状5分，毒品尿检阴 性10分, 毒品尿检阳 性0分，好：20分，较好：16分，一：12 分， 较差:8分， 很差:4分。年月检查 结果得分年月检查 结果得分年月检查 结果得分

2、年月检查 结果得分年月检查 结果得分年月查果 检结得分表二强制隔离戒毒人员体能测验项目评分标准男性得分值体能训练测验项目及成绩女性得分值51岁以上31至50岁30岁以下男性项目及成绩社会青年标准分值女性项目及成绩28岁以下29至46岁47岁以上五十米跑秒百 米 跑 秒上止 跳 远M铅 球 投 掷M持 久 悬 垂 秒仰卧起坐次铅 球 投 掷M上止 跳 远M百 米 跑 秒五十米跑秒6" 312" 52.6510.293100437. 22.0615" 57" 86" 412" 82.619. 98995417. 02.0215"

3、 87" 96" 513" 12.579. 68590396. 81.9816" 18 06" 613" 42.539. 38185376. 61.9416" 48' 11006" 713" 72.499. 07r80356. 41.9016" 78' 2100956" 814" 02.458. 77375336. 21.8617" 08 395100 906" 914" 32.418. 46970316. 01.8217&quo

4、t; 38' 490 10095 857" 014" 62.378. 16565295. 81.7817" 68 5859510090 807" 114" 92.337. 86r60275. 61.7417" 98 68090 1009585 757" 215" 22.297. 55r55255. 41.7018" 28' 77585959080 707" 315" 52.257. 25350235. 21.6618" 58 87080908575 657&q

5、uot; 515" 82.216. 94945215. 01.6218" 89 06575858070 607" 716" 12.176. 64540194. 81.5819" 19' 26070807565 557" 916" 42.136. 34r35174. 61.5419" 49' 45565757560 508" 116" 72.096. 03r30154. 41.5019" 79 65060706555 458" 317" 02.055.

6、 73325134. 21.4620" 09 84555656050 408" 517" 32.015. 42920114. 01.4220" 310" 04050605545 358" 717" 61.975. 1251593. 81.3820" 610" 23545555040 308" 917" 91.934. 82r1073. 61.3420" 910" 43040504535 259" 118" 21.894. 517"553

7、. 41.3021" 210" 625354540309" 318" 51.854. 31543. 31.2821" 510" 8304035259" 518" 81.814. 11433. 21.2621" 811" 02535309" 719" 11.773. 913"23. 11.2422" 111" 230259" 919" 41.733. 71213. 01.2222 411" 425说明：1、本表所列项目

8、是为了便于组织测验而选择的项目，强制隔离戒毒人员的体能训练不 能仅局限于此范围，还可因地制宜选择多样性、趣味性训练内容，以增强强制隔离戒毒人员 参加训练的积极性。2、测验按本表所列成绩与分值对应给分，成绩高于最高分值成绩时，不再加分，成绩 低于最低分值成绩时，不再减分，成绩处于两个分值成绩之间时，在两分值区间估计给分。 表三强制隔离戒毒人员心理测试记录评分表姓名戒毒期限至档案编号考 评 记 录 人 签 字吸 毒 人 员 健卜刑皿 【项目 测试 次数 时间 总 分L 效 度 分维度分因子分生 理 01心 理 A D2心 理BD3社 会 D4其 它 D5在 状 F1躯体功能F2本 能 社 会 活

9、动 F3担 忧 F4抑 郁 F5自 尊 F6渴 求 F7渴 求 唤 起 F8认 知 偏 差F9信 任 F10孤 独 F11满 息 度 F12应对方式R3人 格 偏 离F14康1状2况 量 表34567心 理 卫 生 自 评 量 表 测 次 时i试U 叭躯体化强 迫k示抑 郁隹 虑敌 对恐 怖偏 执精神病性) 它羽 住 总 分彳y 生导阳性项目数得分阳性均分得分总 分 得 分总均分测试合计得分芍评记录人签字1234567艾 森 克测试 2目 数时间E 内外向P 精神质N 神经质L 掩饰考评与 记录人 签字1明1A义森完人格问卷，人格2不便进行量化评3£、，只作为吸毒人问4员心理健康测试

10、卷5的辅助量表，可提6供一些心理健康7状况的相关经失。说明：1、戒毒人员心理测试的量表主要可采用上述所列量表，也可另选其他适用性量表；2、戒毒人员心理测试应结合等级考核和诊断评估的需要，按强制隔离戒毒运行的要求,在规定时间进行，并依次（如1入所测试、2康复早期末测试）做好测试评分记录。表四心理测量得分与转换评估得分对照表规定总粗分实际检测 总粗分检测得分 (标准总分)标准T分转换评估得分52486428.0384.110052484727.4882.498524r 83026.92r 80.89652481326.3779.19452479625.8277.592524P 77925.27P

11、75.89052476224.7274.28852474524.1772.58652472823.6170.88452471123.0669.282524P 69422.51P 67.58052467721.9665.97852466021.4164.276524P 64320.86P 62.67452462620.3160.97252460919.7659.37052459219.2057.66852457518.6656.066524P 55818.10P 54.36452454117.5552.762524524175160524r 50716.45P 49.45852449015.90

12、47.75652447315.3446.05452445614.8044.55252443914.2442.750524P 42213.69r 411439.44652438812.5937.844524r 37112.03r 364934.540表五强制隔离戒毒人员月考核评分表(1)根据原始分数按常态分布规律，采用线性转换为标准总分。先设定规定总粗分524=检测彳3分17分；规定粗分/17=实测粗分/标准总分；标准总分=实测粗分x17/规定粗分；如：某标准总分=694x17/525=22.51。354 523 524-694695 - 86

13、4 为低、中、高三个得分段，表示被试者心理健康状况，中间分数范围均包括上下界线分数.三个段各分为10个等级。(3)为保证评估计分的一致性，将心理测试得分按34.5-84.1分对应40-100分转换成百分制“转换评估得分”，且转换评估得分还须各单位在应用中进行修正。姓名档案编号考核项目内容年度月考核得分单 项合 计123456789101112遵 规 守 纪 30服从管教（5）遵守所规（5）守法意识（5）文明礼貌（5）团结互助（5）仃为养成（5）教 育 学 习 25学习态度（5）认识改变（5）学习成绩（10）接受矫治（5）生 活 卫 生 15内务卫生（5）个人卫生（5）仪表习惯（5）劳 动 情

14、况 30劳动态度（5）劳动纪律（5）完成任务（20）月考核合计分考核民警签名在实际操作中还应做好日考核记录表六强制隔离戒毒人员月考核评分标准表考核项目内容考核评分标准遵规守纪30服从管教（5）好：5分；较好：4分；一般：3分；较差：1分；差：-1分。遵守所规（5）好：5分；较好：4分；一般：3分；较差：1分；差：-1分。守法意识（5）好：5分；较好：4分；一般：3分；较差：1分；差：-1分。文明礼貌（5）好：5分；较好：4分；一般：3分；较差：1分；差：-1分。团结互助（5）好：5分；较好：4分；一般：3分；较差：1分；差：-1分。行为养成（5）好：5分；较好：4分；一般：3分；较差：1分；差

15、：-1分。教 育 学 习 25学习态度（5）好：5分；较好：4分；一般：3分；较差：1分；差：-1分。认识改变（5）好：5分；较好：4分；一般：3分；较差：1分；差：-1分。接受矫治（5）好：5分；较好：4分；一般：3分；较差：1分；差：-1分。学习成绩（10）考试成绩:95 以上:10 分；90-94:9 分；85-89:8 分；80-84:7 分； 75-79:6分；70-74:5分；65-69:4分；60-64:3分；60-64:2分；57-59:-1 分；53-56:-2 分；50-52:-3 分；46-49 -4 分；45以下（含45分）：-5 分。生 活 卫 生 15内务卫生（5）

16、好:5分；较好:4分；一般:3分；较差.I分；差1分。个人卫生（5）好:5分；较好:4分；一般:3分；较差：1分；差:-1分。仪表习惯（5）好:5分；较好:4分；一般:3分；较差：1分；差:-1分。劳 动 情 况 30劳动态度（5）好:5分；较好:4分；一般:3分；较差：1分；差:-1分。劳动纪律（5）好:5分；较好:4分；一般:3分；较差：1分；差:-1分。完成任务（20）完成规定任务:20分； 每超产一天:+0.5分； 每欠产一天:-0.5分。说明戒毒人员月考核须在做好日考核基础上进行，凡每日均可考核得项目，须每日进行 考核并作好记录，不能每日考核的项目，按当月开展的项目进行考核并作好记录

17、。考核可采用自评、小组评、工作人员评相结合的方式进行，但以工作人员评定为主。 要求工作人员全面掌握实际情况，严格按本标准，并结合自评、小组评结果，对戒毒人 员进行客观、公正、准确的评价。凡职业技能培训获得劳动部门颁发证书的，可在考核期月总平均分中加3-7分。文档来源为：从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持表七戒毒回归人员生活质量跟踪考核评分表考项评结目果出 考姓所评时 时名 间间就业状况（20分）家庭关系状况（20分）夫妻（性伴）生活状况（25分）社会适应状况（20分）有无违法犯罪（15分）合计 得 分考评记录人签字就业良好，工作勤奋临时就业，愿找事干无业可就，焦虑不安有业不就，颓

18、废懒惰与家人关系和睦与家人关系一般与家人关系冷淡与家人关系恶化与家人关系断绝双性 由生 器活厚谐 亲美 密满活一般或基本满意 双方感情良好性生活不满意或性欲不高 双方感情平淡性生能低下或无性生活 双方感情冷漠性功双居 方、 臀分 单手 节或 化离 各异i彳5乏 子<i般平静明货消沉jme友差曾 反与名 为 伍遵纪守法，表现良好表现一 见出勿偶尔有轻微违法行为因违法犯罪被惩处2015105201612842520151052015105151283半年一年一年半二年三年半年一年一年半二年三年半年一年一年半二年三年半年一年一年半二年文档来源为：从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持

19、三年z考评项向当地公安派出所或亲属了解的情况向本人询问或本人主动报告的情况检验结果认定结果考评 W结操何 时吸毒日 吸支持操守原因操何 时吸毒日 吸支持操守原因尿速血析操守记姓所评、时生 名、间守守液检液检持重复失得录i吸复 吸品 种毒 量复吸诱发原因/复 吸复 吸品 种毒 量复吸诱发原因定验 性结 快果定验 量结 分果续 操 守定 时 间吸访分人 签 字半年一年二年三年半年一年二年三年半年一年二年三年半年一年二年表八戒毒回归人员操守情况跟踪监测记录评分表三年评分标准：操守6个月记60分；操守12个月记66分；操守18个月记72分；操守24个月记84分；操守36个月记分96 ;操守时间介于上述

20、规定时段之间的，一般按增加或减少一个月加或减1分的方式记分；操守3、2、1个月的，分别记50、40、30分。文档来源为：从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持表九强制隔离戒毒人员健康检查记录表单位：档案编号：姓名性别年龄婚否平身脱帽相片 医院骑缝章吸毒类型文化程度民族职业籍 贯省市（县）原，作单 位:或住址既往病史家族病史五官科眼视力右矫正 视力右辨色力医师忠见：左左砂眼右 左其他眼疾耳右 左耳疾鼻嗅觉I（及鼻 I会疾病咽喉唇腭口吃jlH 四龈齿缺齿r齿槽脓漏其他外科身高cm胸围cm皮肤医帅忠见：kg呼吸差cm淋巴甲状腺脊柱四肢美节平足泌尿生殖器肛门疝其他卜内血压毫米水银柱医帅忠见：

21、发育 及营 养状 况神经 及精 神肺及 呼吸 道腹部 器官肝脾其他化验检查化验员：胸部X-光检 查医师：其他检查医师：检查结论医疗负责人：心理测试 结果XDPD:SCL-90:EPQ:测试人员：本人经过体检测试，情况属实。戒毒人员：年 月 日诊断结果生理诊断：心理诊断：医疗负责人： 测试人员：表十强制隔离戒毒人员等级考评记录表姓名: 档案编号:评、所分处、录、段核考冰、y 1急性脱 毒期末康复康复 后期 （一）康复 后期 （二）康复 后期 （三）康复 后期 （四）康复 后期 （五）巩固适 应期末 （回归 前30日内）定期等级考核得分入所时间 （9分）脱毒治 疗情况 （15 分）心理 顺应性 （

22、20 分）行为规 范状况 （18 分）责任能 力状况 （18 分）认知状态 （20 分）小计 得分日常月考核 得分等级考核 合计得分评定等级考评时间考评记录人 签字强制隔离戒毒人员等级考评记分标准表文档来源为：从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持评分核考可考核点 标通、级差差较差较好好入所时间 （9分）1-2月（1分）3-6月（3分）7-12 月（5分）1322 月 （6分）回归前2月 （9分）脱毒治 疗情况（15分脱毒治疗在进 行或已结束; 生理康复未完脱毒和生理康 复已完成2,体 能仍较差2,稽 延性戒断症状 仍存在，但有 所改善2o（6分）生理依赖症状 基本解除3,体 能基本

23、恢复3,生理依赖症状 消失4,体能恢 复正常4,稽延生理依赖症状 完全消失5,体 能恢复正常4,成1,稽延性戒 断症状较重 （3分）稽延性戒断症 状明显改善3o（9分）性戒断症状基本消失4o（12 分）稽延性戒断症 状完全消失6。（15 分）心理 顺应性 （20 分）生埋，前苦仍较 严重1,心瘾严 重1,逆反心理 表现突出1,服 从性差，/、愿 接受戒毒措施 和规范管理， 一1 常纠缠不休 。（4分）生埋痛苦基本 消除2,但心瘾 仍然较重2,逆 反心理有所减2轻，服从意识 有所改善，能被 动接受康复教 育和管理20（8分）尢生埋，甬苦3, 心瘾明显减弱 3,逆反心理明 显改善3,初步 形成被动

24、服从 习性，一般不 出现逆反对抗 行为3o（12 分）尢生埋，甬苦3, 心瘾更弱4,逆 反心理能自控 /、表现出来， 主动服从意识 开始建立，对 心理困扰现状 有所反思5。（16 分）尢生埋，甬苦3, 心瘾得到有效 遏制5,逆反心 理基本消除5, 主动服从意识 增强，具有主 动摆脱心理困 扰的愿望7。（20 分）定期等级考核行为不守规 范，表现极不行为不很稳 定，时常反复行为较稳定， 稍有反复4,日能遵守所规队 纪5,日常行为遵守所规队纪5,日常行为养行为规 范状况 （18 分）稳定2,无日常 养成意识2,性 格孤僻，/、愿 交流2。（6分）3,日常行为养 成较差3,与同 伴相处表现较 冷漠自

25、私3。（9分）常行为养成明 显改进4,愿与 同伴接触，相 处关系一般4。（12 分）养成趋于正常 5,乐于与同伴 相处，关系比 较融洽趋5。（15 分）成好，协助民 警管理6,与同 伴相处融洽， 乐于助人I（18 分）责任能 力状况 （18 分）劳动学习态度 差2,不能参加 正常的劳动和 学习2,无自我 约束管理能力2O（6分）劳动学习态度 较差3,在监督 管理下，能被 动参加劳动和 学习3,自我约 束管理能力较 差3o（9分）学习劳动态度 有改善4,能被 动完成劳动学 习任务4,在规 范管理下，开 始有自我约束4管理意识。（12 分）有f学习方 动主动性5,能 主动完成劳动 任务5,有， 自

26、我约束管理 能力，愿协助 做某些事务5o（15 分）学习劳动主动 性强6,主动超 额完成任务I 自我约束能力 渐完善，积极 协助做日常管 理事务6。（18 分）对吸毒行为无 认识:无戒毒 意识决心1,无对吸毒行为有 被动认识2,稍 有戒毒意识， 但肤浅或虚假2, 两极心理较为2突出2,社会认 知没有明显改 善，但表现有 所收敛20（8分）其承认吸毒违 法3,戒毒的决 心意志仍然较对吸毒行为有 反思，后戒毒 的欲望4,对能对吸毒行为有 较深反思4,拒 毒意识有所增5认知状态 （20 分）适应有母环境 的自信心1,社 会认知存在严 重缺陷，片面、 偏激、以自我 为中心，表现 固执1。（4分）弱3,

27、对回归社 会没有太多思 考3,社会认知 有,JE改善， 对社会的偏见 仍然较突出3o（12 分）否适应有毒坏 境、抵抗毒品 诱惑有所思考 4。社会认知有 明显改善，能 接受社会主流 观点4。（16 分）强，适应社会 的信心和能力 有所增强5,社 会认知趋于正 常，能比较客 观地看待社会 事物7。（20 分）小计 得分分（为各项评分相加合计得分）日常月考核 得分分（为定期等级考核前各月考核的平均得分）等级考核得分分（按定期等级考核得分X 60吩月考核平均得分X 40%十算）等级分值 区间30分以下升-级70-84分为四级（初始级）、31-49分为二级（过渡级）、50-69分为三级（普通级）、 （

28、稳定级）、85分以上为五级（成熟级）。姓名：_档案编号：诊 断 评诊断生理功能心理行为现实表现情况（50分）奖惩考核考评估 项目状况（15 分）状态（25 分）日常月考核 （30 分）等级考核 （20 分）结果（10 分）合 计考 评评 记 录 人 签 字估 时 段评分 要点生理功能 改善得分X 15%心理行为 改善得分X25%日常月考核得分X 30%等级考核得分X 20%每个获奖 项目记2分 每个处罚 项目扣2分得 分时 问10 至12 个检查 结果月得分16 至18 个检查 结果月得分22 至24 个检查 结果月得分28 至30 个检查 结果月得分34 至36 个检查 结果月得分兑 羽 场

29、核评分A、生理功能改善得分=末次测评得分X80% + （末次测评得分-首次测评得分）/首次测评得分X 100%X 20%日 心理状况改善得分=末次测试得分x80% + （末次测试得分-首次测试得分）/首次测试得分x 100%x 20%C、日常月考核得分=末次考评得分x60吩此前各次考评平均得分x40%D 等级考核得分=末次等级考核得分x80制此前各次考评平均得分x20%表十三 强制隔离戒毒人员戒毒效果评估记录表姓名:档案编号:评 估 项 目评 估 时 段考核要点成 效 指 数评 估 时 间评估人签字毒效果评估 个体所内戒回三 归十 社日 会之 前内A生理功能改善率得分：;日心理状况改善率得分：

30、;C现实表现考评得分： ;整合形成“个体所内戒毒成效指数”回归后半年A生理功能改善得分： ;日心理状况改善得分：;C生活质量考评得分： ;整合形成DK操守状况考评得分：;“个体持续戒毒成效指数”个 体 持回 归 后年A生理功能改善得分： ；日 心理状况改善得分： ;C生活质量考评得分： ;整合形成DK操守状况考评得分： ;“个体持续戒毒成效指数”续 戒 毒片A生理功能改善得分： ；日 心理状况改善得分： ;C生活质量考评得分：；整合形成效-DK操守状况考评得分： ;“个体持续戒毒成效指数”果 评 估回 归 后 东A生理功能改善得分： ；日 心理状况改善得分： ;C生活质量考评得分： ;整合形成

31、DK操守状况考评得分： ;“个体持续戒毒成效指数”回归后三年A生理功能改善得分： ；日 心理状况改善得分： ;C生活质量考评得分： ;整合形成DK操守状况考评得分： ;“个体持续戒毒成效指数”考 核 评 分 方 法AB、GDE、生理功能改善得分=末次测评得分x80% + （末次测评得分-首次测评得分）测评得分x 100%x 20%；心理状况改善得分=末次测试得分x80% + （末次测试得分-首次测试得分）测试得分x 100%x 20%；现实表现考评得分=（日常月考核平均得分+末次等级考核得分）+2;生活质量考评得分=回归后末次生活质量测评得分；操守状况考评得分=回归后最终操守状况考评得分XS

32、（系数）；S为不问操守年限的平衡系数，操守半年为0.7、一年为0.8、二年为0.9、一个体所内戒毒成效指数= AX 20%+ BX 40% CX 40%;个体持续戒毒成效指数= AX 15%+ BX 25%+ DX 30%+ EX 30%/三年生首次首次1 1；表十四强制隔离戒毒工作实施情况考核评分表单位;年 月日检查项目内容与分值检查情况得分备注场所设施（20）区域划分（4）管理设施（4）戒毒设备（4）教学设施（4）心理矫治设施（4）文化氛围（10）环境小息（3）戒毒文化建设（3）文化活动（4）戒毒管理（15）秩序安全（5）戒毒流程（5）制度执行（5）戒毒教育（17）常规教育（4）专项教育（4）技术教育（4）新方法实施（5）心理矫治（18）心理测试（3）行为矫治（5）新方法实施（5）矫治覆盖率（5）戒毒医疗（10）体检情况（2）疾病防治（3）戒毒治疗（5）生活卫生