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文档简介
1、精选优质文档-倾情为你奉上艾灸病人知情同意书姓名: 性别: 年龄: 住院号(门诊号): 诊断:
2、 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险,同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因,均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况,虽然发生率很低,但是不能完全避免。康复师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案,在治疗或住院期
3、间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证康复治疗的顺利进行,特向患者及家属说明,在康复治疗过程中有可能出现的情况: 1、康复治疗效果,直接受多种因素(患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况)的影响,可能导致疗效达不到患者及家属的期望值,甚至无明显效果。2、康复治疗过程中,由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象,非康复治疗造成。3、不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查,并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者,一切风险和后果由患者及家属承担。4、艾灸
4、治疗过程中,个别患者有可能出现偶发晕针(针刺过程中病人突然发生、目眩、心慌、恶心,甚至晕厥)的情况。5、艾灸过程中,若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针、烫伤以及其他软组织及脏器损伤,后果由患者及家属承担。6、艾灸过程(前、中、后),若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象。7、艾灸会使皮肤表面产生轻微,属正常现象。8、艾灸治疗过程中,若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行艾灸,则随时中止康复治疗。9、行动不便及智力障碍的患者在治疗期间必须有家属陪同。10、艾灸治疗期间患者及家属不得在无康复师允许、指导下擅自采用其他治疗方案或调试、使用任何理疗仪器及康
5、复设备、出现不良后果自负。11、在本科治疗期间内,不得在其他任何医疗、非医疗机构同时诊治,否则出现任何不良、不适反应,与本科室无关,并且本科室对其本人出现的任何不良、不适反应免责。12、其他不可预见的意外情况。 备注:
6、 本人系患者 的委托人/本人,因患 疾病在阿拉善盟中心医院康复治疗区治疗,经 医师向我详细说明病情及康复治疗方法后,我出于自愿并在完全认知的情况下,同意选择康复治疗,愿意积极配合治疗,了解上述情况并承担相应风险。 患者(委托人)签字: 主管护师签字:
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