艾滋病现场干预宣传表格_第1页
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文档简介

1、精选优质文档-倾情为你奉上附录四、宣传教育相关表单附录 4-1：现场宣传干预记录表工作机构名称： 工作时间 年 月 日 时 分至 时 分干预、宣传对象1、CSW 2、MSM 3、IDU 4、流动人口 5、一般人群（社区） 6、其它干预活动地点(或场所名称):工作人员数： 人干预形式_(根据备注选择编号16) 一般外展干预（包括卫生医疗机构工作人员、聘用的外展人员、社会组织外展人员进行的外展现场单独或集中的咨询检测、健康干预；外展形式的针具交换活动；外展形式的美沙酮维持治疗相关活动（不包括流动美沙酮点治疗活动）; 同伴教育员活动；其他形式（需注明）_ _ _干预主要内容（请在具体的内容项上打上“

2、”）1、艾滋病知识宣传2、安全套推广: 安全套发放 安全套宣传3、外展现场集中艾滋病自愿咨询检测（VCT）：检测前咨询 检测后咨询 宣传艾滋病VCT 检测转介服务 4、性病服务：性病咨询 性病治疗的转介服务 性病知识宣传 5、针具交换：宣传针具交换 提供免费的清洁针具6、药物维持疗法：美沙酮咨询 美沙酮服药的心理支持 转介服务7、问卷调查：干预前 份 ; 干预后 份8、其它宣传教育：（具体） 干预人数 ;_人2012年1月1日至今首次接受干预人数：_人现场采血 人份干预对象签到表 有（ ） 无（ ）发放安全套、宣传材料数量发放安全套 个，材料名称： ，共 份; 关键人物签名及联系方式: 年 月

3、 日对象提出的问题及解答情况（同伴教育活动填写）：工作队负责人签名：工作人员签名: 备注：1.宣传、外展活动地点应尽量记录详细，以便将来核实；2.时间应精确；3关键人物指老板、目标人群中的组织者或积极分子等；4.信息定期进行网络直报；相关所有痕迹资料统一整理保管；5.一对一干预和小组干预均可用此表记录；6. 属于表中所列五种干预形式的防治干预活动方可填写此表，用于高危行为干预活动记录 7.工作人员泛指开展本次干预活动的人员（包括同伴教育员、外展人员等）；7、首次接受干预指在本地区接受任何机构开展的首次干预。专心-专注-专业附录 4-2：干预宣传活动季度统计表宣传活动季度统计表填表单位：填表人：填表时间： 年 月 日宣传时间宣传地点宣传形式宣传的目标人群宣传材料派发情况小礼物派发情况安全套派发（只）类型人数名称份数名称份数备注：1请在“宣传形式”一栏填上相应的代码；A专题讲座；B现场咨询；C观看录像；D展板展示；E有奖知识竞赛；F手机短信；G小组座谈；H问卷调查；I面对面宣传；J文艺演出；K安全套推广；L其他（请注明） 。2、请在

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