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1、核查表一 居民健康档案核查表说明：1. 根据健康档案底册，从全部档案中随机抽取居民健康档案核查。第一步：核查健康档案的真实性。第二步：核查真实的健康档案是否符合2011年国家规范要求。每机构至少核查10份不失访健康档案。2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合2011年国家规范 要求。3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 镇/街道 （医疗卫生机构/村卫生室）1.2档案编号 1.3姓名 1.4性别 男 女1.5联系方式： 2居民健康档案联系情况2.1回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 其他（ ） 未联系上（结束问卷，作为失访）2.2您

2、个人/核查对象有居民健康档案吗？有健康档案 记不清或不了解（结束问卷，作为失访）没有健康档案（视为不真实，结束问卷）2.3您知道自己/核查对象，在过去一年内接受社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院的健康体检的具体内容吗？知道 记不清或不了解（结束问卷，作为失访）2.4居民健康档案是否失访 失访（结束问卷） 不失访（转入真实性核查）3居民健康档案真实性核查3.1与健康档案中的各项体检记录不符的内容（根据档案记录选择核实，有1项与记录不符，即为不真实）测量血压 进行心、肺等检查 生活方式（吸烟、饮酒情况） 疾病用药情况3.2这些体检服务是免费的吗是 不是（收费金额及原因： ）3.3居民健康档案是否真

3、实 真实 不真实4居民健康档案规范性核查4.1健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求是 否（视为不规范）4.2居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范）性别 出生日期 联系人电话 血型 药物过敏史 既往史 家族史 残疾情况4.3居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范。）体检日期 症状 一般状况 生活方式 脏器功能 查体 现存主要健康问题 主要用药情况 健康评价 健康指导4.4居民健康档案记录是否规范 规范 不规范5电子健康档案情况 5.1

4、是否录入 是 否5.2录入内容是否完整 是 否考核人（签字）： 考核时间： 核查表二 儿童系统健康管理档案核查表说明：1. 随机抽取儿童健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每个机构至少核查10份健康管理档案是否规范，其中需包括新生儿2份、1岁以内2份，1-3岁6份。2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 镇/街道 （医疗卫生机构）2受访者基础资料2.1档案编号 2.2儿童姓名 2.3性别 男 女2.4联系方式 3儿童系统健康

5、管理档案真实性核查3.1回答问题者与核查儿童的关系：家长 其他（ ） 查无此人或电话错号（视为不真实）3.2小孩的年龄为（ 月）：3.3是否有社区责任医生为您建立了婴幼儿保健手册/妇儿保健手册？有 没有（视为不真实） 不了解（结束问卷，作为失访）3.4核查儿童接受过社区/乡镇卫生院医生的健康管理或访视吗？接受过 没有，与记录相符（跳转到3.7） 没有，与记录不符（视为不真实） 不了解（结束问卷，作为失访）- 0 -3.5询问结果与最近1次健康管理档案记录不符的健康管理服务（可多选。根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实）了解或测量体重 了解或测量身长 体格检查 评估发育情况

6、询问两次随访间患病情况 健康指导 血常规检测（化验）不了解（结束问卷，作为失访）3.6您家小孩获得的健康管理服务是免费的吗是 不是（收费的机构、金额及原因： ）3.7没获得健康管理的原因是 不知道 没时间 没必要 其他 3.8儿童系统健康管理档案是否真实 真实 不真实 失访4儿童系统健康管理档案合格性核查4.1健康管理档案的形式是否符合国家标准，或未根据“国家基本公共卫生服务规范”进行调整是 否（视为不合格）4.2是否按国家06岁儿童健康管理服务规范要求，按儿童年龄完成相应的健康管理频次是 否（视为不合格）4.3最近1次“儿童健康检查记录表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选。根据记录表核查，

7、3项及以上空项、漏项或错项为不合格。）随访日期 体重 身长 体格检查 户外活动情况 发育评估 患病情况 转诊情况 健康指导 下次随访日期随访医生签名4.4是否使用了年龄别身长/体重图卡是 否4.5儿童系统健康管理是否规范 规范 不规范5电子健康档案情况 5.1是否录入 是 否5.2录入内容是否完整 是 否考核人（签字）： 考核时间：核查表三 孕产妇产前健康管理档案核查表说明：4. 随机抽取孕产妇产前健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每个机构至少核查10份健康管理档案是否规范。5. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否

8、符合国家规范要求。6. 将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 镇/街道 （医疗卫生机构）2受访者基础资料2.1档案编号 2.2姓名 2.3性别 女2.4联系方式 3孕产妇产前健康管理档案真实性核查3.1回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 其他（ ） 查无此人或电话错号3.2您/核查对象的怀孕情况： （）月 已分娩3.3是否有社区责任医生为您建立了孕产妇保健手册/妇儿保健手册？ 有 没有（视为不真实） 记不清/不了解（结束问卷，作为失访）3.4您/核查对象怀孕时接受过社区/乡镇卫生院医生的产前健康管理或体检吗？ （与档案记录不符，为不真实）接受过 没有，与档

9、案记录相符（跳转到3.7）没有，与档案记录不符（视为不真实） 不了解（结束问卷，作为失访）3.5询问结果与最近1次健康管理档案记录不符的产前健康管理服务（可多选。根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实）了解体重 测量血压 了解身体情况 听胎心等产科/妇科检查化验血红蛋白（化验） 健康指导 B超 测量血糖 不了解（结束问卷，作为失访）3.6这些健康管理服务是免费的吗是 不是（收费的机构、金额及原因： ）3.7没获得产前健康管理的原因是 不知道 没时间 没必要 其他 3.8孕产妇产前健康管理档案是否真实 真实 不真实 失访4孕产妇产前健康管理档案规范性核查4.1健康管理档案的形

10、式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范”进行调整是 否（视为不合格）4.2怀孕情况：（ ）月 已分娩4.3是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求，按孕产妇孕周完成各次相应的产前健康管理是 否（视为不合格）4.4最近1次“产前随访服务记录表” 填写空项、漏项或错项的栏目（可多选。根据记录表核查，3项及以上空项、漏项或错项为不合格。）随访日期 孕周 主诉 体重 听胎心等产科检查 血压 血红蛋白值 分类 健康指导 转诊 下次随访日期 随访医生签名4.5孕产妇健康管理是否规范 规范 不规范5电子健康档案情况 5.1是否录入 是 否5.2录入内容是否完整 是 否调查员（签字）： 调查时间：

11、核查表四 老年人健康体检记录核查表说明：1. 根据健康档案底册，从全部档案中随机抽取65岁及以上老年人健康2013年管理记录，根据健康体检表记录，核查健康体检服务是否符合2011年国家规范要求。每机构至少核查10份2013年的健康体检表记录。2. 根据核查情况，判断老年人健康体检服务是否符合2011年国家规范要求。3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 乡/社区 （医疗卫生机构/村卫生室）1.2档案编号 1.3姓名 1.4性别 男 女1.5联系方式 2老年人健康体检记录规范性核查2.1健康体检表相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要

12、求是 否（视为不规范）2.2是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件）有 没有（视为不规范）2.3健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不规范。）症状 血压 身高、体重 老年人生活自理能力评估 生活方式 视力、听力和运动功能 心、肺、腹部检查 空腹血糖 血常规和尿常规 肝功能和肾功能 血脂 心电图 主要用药情况 健康评价 健康指导2.4老年人健康体检记录是否规范 规范 不规范5电子健康档案情况 5.1是否录入 是 否5.2录入内容是否完整 是 否考核人（签字）： 考核时间：核查表五 高血压患者健康管理核查表说明：1.

13、根据健康档案底册，从全部档案中随机抽取高血压患者健康管理档案。根据2014年记录核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合2011年国家规范要求，查对2014年第一季度随访的血压记录。每机构至少核查5份不失访健康管理档案。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 镇/街道 （医疗卫生机构/村卫生室）1.2档案编号 1.3姓名 1.4性别 男 女1.5联系方式 1.6患病情况 高血压 高血压和糖尿病 其他2高血压患者健康管理档案联系情况2.1回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 其他（ ） 未联系上（结束问卷，作为失访）2.2您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？

14、高血压 高血压和糖尿病 不知道（结束问卷，作为失访）2.3您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗？ （可多选，除以外，出现下列任何一种情况均结束问卷，作为失访）了解/记得 不了解/不记得健康体检情况 不了解/不记得面对面随访情况2.4高血压患者健康管理档案是否失访 失访（结束问卷） 不失访（转入真实性核查）3高血压患者健康管理档案真实性核查3.1您/核查对象2013年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？接受过 没有，与健康体检记录相符（跳转到3.3）没有，与健康体检记录不符（视为不真实）3.2体检服务是免费的吗？（跳转到3.4）是 不是（收费金额及原因

15、： ）3.3没做体检的原因是没接到通知 没时间 没必要 其他 3.4您/核查对象2013年接受过医生的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，视为不真实）接受过 没有，与记录相符（跳转到3.6） 没有，与记录不符（视为不真实）3.5与2013年第1次随访记录不符的服务（可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）询问症状 测量血压 询问用药情况 提供生活方式指导3.6高血压患者健康管理档案是否真实 真实 不真实 4高血压患者健康管理档案规范性核查4.1健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求是 否（视为不规范）4.22013年健康体检记录（可多

16、选，除以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）有 有，未测量血压 有，现存主要健康问题未填写 有，健康评价错误 有，危险因素控制不正确 4.32013年记录中面对面随访次数（除以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）达到2011年国家规范要求次数 没有随访4.42013年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不规范。）随访日期 症状 血压 生活方式指导 服药依从性 此次随访分类 用药情况 转诊 随访医生签名4.52013年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊是 否（视为不规范）4.62013年最后1

17、次随访记录中患者血压值是(mmHg)： 4.7高血压患者健康管理档案是否规范 规范 不规范4.82013年最近一次随访血压是否达标 是 否5电子健康档案情况 5.1是否录入 是 否5.2录入内容是否完整 是 否考核人（签字）： 考核时间：核查表六 2型糖尿病患者健康管理核查表说明：1. 根据健康档案底册，从全部档案中随机抽取2型糖尿病患者健康管理档案。根据2014年记录核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合2011年国家规范要求，查对2014年第一季度随访的血糖记录。每机构至少核查10份不失访健康管理档案。2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，患者健康管

18、理是否符合2011年国家规范要求，患者血糖控制是否达标。3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 镇/街道 （医疗卫生机构/村卫生室）1.2档案编号 1.3姓名 1.4性别 男 女1.5联系方式 1.6患病情况 糖尿病 糖尿病和高血压 其他2糖尿病患者健康管理档案联系情况2.1回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 其他（ ） 未联系上（结束问卷，作为失访）2.2您知道自己/核查对象患有什么疾病吗？糖尿病 糖尿病和高血压 不知道（结束问卷，作为失访）2.3您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗？ （可多选，除以外，出现下列任何一种情况均结

19、束问卷，作为失访）了解/记得 不了解/不记得健康体检情况 不了解/不记得面对面随访情况2.4糖尿病患者健康管理档案是否失访 失访（结束问卷） 不失访（转入真实性核查）3糖尿病患者健康管理档案真实性核查3.1您/核查对象2013年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？ 接受过 没有，与健康体检记录相符（跳转到3.3）没有，与健康体检记录不符（视为不真实）3.2体检服务是免费的吗？（跳转到3.4）是 不是3.3没做体检的原因是没接到通知 没时间 没必要 其他 3.4您/核查对象2013年接受过医生的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，视为不真实）接受过 没有，与记录相符（跳转到

20、3.6） 没有，与记录不符（视为不真实）3.5与2013年最后1次随访记录不符的服务（可多选。根据档案记录核实，有1项与记录不符，即为不真实）询问症状 测量空腹血糖 测量血压 询问用药情况 询问饮食情况3.6糖尿病患者健康管理档案是否真实 真实 不真实 失访4糖尿病患者健康管理档案规范性核查4.1健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求是 否（视为不规范）4.22013年健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）有 有，未测量血压 有，未测量空腹血糖 有，现存主要健康问题未填写 有，健康评价错误 有，危险因素控制不正确 有，足背动脉搏

21、动未测4.32013年记录中面对面随访次数达到2011年国家规范要求次数 没有随访（视为不规范）4.4 2013年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或空腹血糖值未填为不规范。）随访日期 症状 血压 空腹血糖 足背动脉搏动 生活方式指导 服药依从性 此次随访分类 用药情况 转诊 随访医生签名4.52013年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊？是 否（视为不规范）4.62013年最后1次随访记录中患者空腹血糖值是(mmol/L)： 4.7糖尿病患者健康管理档案是否规范 规范 不规范4.82013年最近一次随访空腹血糖是否达标 是 否5电子健康档案情况 5.1是否录入 是 否5.2录入内容是否完整 是 否考核人（签字）： 考核时间：核查表七 重性精神疾病患者管理档案核查表说明：1. 根据健康档案底册，从全部档案中随机抽取重性精神疾病患者健康管理档案，根据2013年记录，核查重性精神疾病患者管理服务是否符合2011年国家规范要求。每机构至少随机抽查10份健康管理档案。2. 根据核查情况，判断重性精神疾病患者健康服务是否符合2011年国家规范要求。3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷