胸腺切除术后重症肌无力危象病人的监护

1、胸腺切除术后重症肌无力危象病人的监护        【摘要】     回顾性分析107例重症肌无力病人实施胸腺切除术后发生危象23例的监护体会。结果23例中，22例抢救成功，1例死亡（4.3）。危象诱因以呼吸道感染最为常见，呼吸机辅助呼吸，平均4.6 d。提示严密观察病情变化、维持有效呼吸、药物治疗后的观察、营养支持和预防感染、严格掌握脱离呼吸机标准是此类病人监护的重点。     【关键词】  胸腺切除术；重症肌无力

2、；危象；护理    胸腺切除是治疗重症肌无力（myasthenia gravis，MG）的有效方法，其有效率达881，但术后发生危象却是危及生命的严重并发症，病死率达10202，我科自1980年4月至2002年12月为107例重症肌无力病人实施胸腺切除术, 术后发生危象23例（21.5），现就重症肌无力术后发生危象的护理报告如下。1临床资料1.1一般资料23例中男13例、女10例；年龄1762岁，平均（39.6±12.48）岁；病程2个月至21年，平均（2.7±4.6）年。术前均服用抗胆碱酯酶药物吡啶斯的明，6例术前曾发生危象。全部病

3、例均在气管插管、静脉及吸入复合麻醉下经胸骨正中切口，彻底切除胸腺并清扫纵隔脂肪组织。23例中22例抢救成功，1例死亡（4.3）。术后病理结果：胸腺瘤13例，胸腺增生10例。危象诱因以呼吸道感染最为常见，占12例（52.17），抗胆碱酯酶药不足3例，抗胆碱酯酶药过量2例，过度疲劳1例，诱因不明5例。气管切开22例（97.8），其中1例死亡（4.3）。呼吸机辅助呼吸时间：24 h内9例，3 d 8例，7 d 3例，有3例持续使用呼吸机在2周以上，最长1例达30 d，平均4.6 d。2监护2.1严密观察病情变化术后密切观察意识、呼吸、心率，监测血氧饱和度（SaO2），必要时复查动脉血气分析。一旦出现

4、呼吸困难、口唇发绀或昏迷、SaO2<0.90、动脉血气分析PO250 mmHg，即诊断为重症肌无力危象，须紧急救治，不能延误时机。本组10例病人术后拔除气管插管后，出现呼吸困难、SaO20.90,即行再次气管插管，呼吸机辅助呼吸，低氧血症及时得到了纠正。2.2维持有效呼吸术后病人出现危象，及时气管插管或切开，行机械辅助呼吸是救治成功的关键。MG危象病人呼吸道分泌物非常多，无力咳痰又无法用语言表达，所以每30 分钟须吸痰1次，吸痰过程中应严格执行无菌技术操作。不及时吸痰会造成痰液阻塞呼吸道，气体交换受障碍；加之机械通气，呼吸机又可将痰液吹向远端支气管，阻塞支气管可造成肺不张、肺炎。辅助呼吸

5、均采用同步间歇指令通气（SIMV），潮气量810ml/kg，呼吸频率14次/min，氧浓度5060，吸:呼1:1.5；并根据病人表情、皮肤颜色、呼吸幅度、呼吸次数、SaO2及动脉血气分析值随时调节呼吸机参数。MG危象一旦发生，肺内感染易使低氧血症加重或病情恶化。因此，术后及时吸痰，保持呼吸道通畅，维持有效呼吸是危象救治成功的重要环节。随着病人症状的改善，自主呼吸功能增强，19例病人在1周内脱离呼吸机，自主呼吸平稳。2.3药物治疗后的观察及时调整抗胆碱酯酶类药物，新斯的明1mg肌内注射或吡啶斯的明120mg胃管注入。用药应及时、准确，注意观察有无抗胆碱酯酶药物不足与过量的表现。重点观察神志，呼吸

6、、咳嗽是否有力，用药后症状是否好转；瞳孔的变化；以及是否有泪液、唾液、呼吸道分泌物增多，有无腹痛、腹胀、腹泻、肌纤维颤动等症状。加大激素剂量，本组4例因症状较重，予甲基强的松龙500 mg静脉冲击治疗，及时缓解肌无力危象。在呼吸机辅助呼吸的情况下，可依据病情发展变化逐渐合理调整药物剂量直至病情稳定。本组病人术后药物反应观察仔细，危象症状得到有效控制。2.4营养支持和预防感染营养状况的改善是顺利脱离呼吸机的前题，由于胸腺瘤病人术前存在不同程度的营养不良，危象发生后气管插管影响进食，多需鼻饲高蛋白、高热量的要素饮食。同时注意防止低血钾发生，10氯化钾2.0静脉滴注，1次/d，并根据血生化结果及时调

7、整。术后感染（尤其肺部感染）常会诱发或加重危象，危象又常合并感染，两者互为因果。选用有效、足量但又不引起神经肌肉传导阻滞的抗生素防治感染，定时使用，在各项治疗、护理操作中严格执行无菌技术操作原则。定时改变体位、叩背，雾化吸入，4次/d，加强胸部理疗防止肺部感染；加强基础护理，做好口腔护理、皮肤护理等。本组无1例发生肺炎、肺不张、压疮等。2.5严格掌握脱离呼吸机标准确定病人已恢复自主呼吸，无呼吸困难，无意识障碍，血气分析和血氧饱和度正常，生命体征平稳，两肺呼吸音正常，无水电解质紊乱及感染，可试停呼吸机，试停期间密切观察病人生命体征，避免出现呼吸肌疲劳而再次诱发重症肌无力危象。逐渐减少氧浓度，减少潮气量和机械通气频率，鼓励病人增加自主呼吸频率；间断停机，待病人已能独立完成吸气时才撤离呼吸机。本组1例间断反复发生危象8次，机械通气辅助1个月才脱机。3小结MG危象的救治成功与否取决于临床上是否能早发现、早治疗，术后密切观察病情变化，及时识别出危象，在其发生后应积极救治，把建立人工气道、呼吸机辅助呼吸放在抢救措施的首位，同时合理调整用药、加强营养和预防感染，相信可进一步改善危象的预后。    【参考文献】  1蒋耀光，范士杰，陈建明，等. 胸腺