老年同期心脏瓣膜置换术和冠状动脉旁路移植术患者的术后监护

1、老年同期心脏瓣膜置换术和冠状动脉旁路移植术患者的术后监护        【摘要】     对20例同时存在心脏瓣膜和冠状动脉联合病变的老年患者施行同期心脏瓣膜置换术和冠状动脉旁路移植术。提出加强术后监护，细致周密的治疗、观察及护理，是提高术后患者生存率、恢复健康的重要保证。     【关键词】  老年人； 心脏瓣膜置换术； 冠状动脉旁路移植术； 监护     

2、0;  老年心脏患者常因年龄大、病程长、病情重、心功能差，且合并其它疾病致术后并发症及病死率较高，属高危人群。如同时存在心脏瓣膜和冠状动脉联合病变，心脏瓣膜和冠状动脉同期手术是其治疗的最有效方法，但手术难度大、操作复杂、体外循环及主动脉阻断时间长，致使病死率明显增加1。我院2000年1月至2004年6月，为20例老年患者同期实施心脏瓣膜置换术和冠状动脉旁路移植术（CABG），经过细致周密的治疗、护理，取得良好效果，现报告如下。    1  临床资料20例均为60岁以上患者，男15例、女5例。均同期实行CABG和心脏瓣膜置换术。心功能级16例，伴

3、高血压3例，伴糖尿病1例。均行冠状动脉旁路移植13支，其中二尖瓣置换13例，主动脉瓣置换5例，二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换2例。体外循环转流时间81245 min。结果患者出现低心排综合征3例，心律失常5例，肾功能不全3例（应用血液透析2例），肺不张1例，急性呼吸衰竭1例，脑梗死1例。18例痊愈出院，2例因多脏器功能衰竭死亡。    2  术后监护    2.1  预防低心排综合征及心律紊乱，维持心功能稳定患者有较长时间心脏病史，长期处于失代偿状态，且合并冠状动脉病变，心肌长期缺血，致使心功能极差，术后极易发生心功能不

4、全甚至低心排、心律紊乱等并发症。本组出现低心排3例，1例应用IABP，其中2例经积极治疗后痊愈出院，1例并发肾衰竭，抢救无效死亡。    2.2  做好呼吸功能训练指导，加强呼吸管理，预防肺部并发症 老年患者常伴有肺功能障碍，呼吸肌萎缩、肺顺应性减低、呼吸道保护能力降低、肺通气量下降、咳嗽排痰运动减弱，易致低氧血症、肺不张、肺部感染等并发症。本组1例出现右下肺不张，经呼吸道管理后痊愈出院；1例出现急性呼吸衰竭，脱离呼吸机困难，终因多脏器衰竭抢救无效死亡。    2.3  预防脑血管及精神意外由于老年人动脉硬化、瓣膜

5、病变并发血栓形成，易出现脑血管意外，且手术中麻醉、体外循环、瓣膜置换需抗凝治疗；脑缺氧、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒或低心排引起的脑供血不足均可引起患者意识不清2。术后应密切观察患者神志、瞳孔、四肢活动度、桡动脉及足背动脉搏动；观察BP、HcT变化；胸腔引流量及颜色、胸部及取大隐静脉伤口有无渗血等情况，注意准确给予抗凝药物，预防脑出血、脑梗死等脑部并发症的发生。本组2例术后出现躁动、不配合治疗及护理等精神症状，给予口服或肌内注射氟哌啶醇后精神症状好转；1例出现脑梗死，神志处于嗜睡状态，经积极治疗及监护，患者好转出院。    2.4  监测肾功能术后肾功能减

6、低可增加手术病死率，术前肾功能不全、高龄、体外循环时间过长、主动脉阻断时间过久、同期冠状动脉和瓣膜手术，以及围术期心功能不全是引起术后肾功能不全的危险因素3。术后每小时记录尿量，使其达1 ml/（kg·h）以上，当出现少尿，应用呋塞米及利尿合剂效果差时，尽早应用血液透析，本组2例应用血液透析治疗，1例康复，1例死于多脏器衰竭。    2.5  维持电解质平衡由于体外循环及强心、利尿的影响，本组11例出现低钾血症，采用快速补钾治疗，效果满意。老年人易并发糖尿病，本组1例术前即并发糖尿病，故术后常规监测血糖，并及时调整胰岛素用量，此例并发糖尿病患者

7、应用微量泵输入胰岛素控制血糖在正常范围内。由于心脏术后心肌兴奋性对血钾变化很敏感，可能是心脏停跳的原因之一。定时监测电解质，并及时补充钾、镁，一般控制血钾45 mmol/L，血镁1.82.2 mg/dL，尿量12 ml/（kg·h），预防低钾血症和高钾血症引起的并发症。    2.6  加强心理护理，做好健康宣教老年人因生理功能减退，疾病的困扰，听力、语言表达能力均下降，护患沟通障碍，且对手术治疗思想负担较重，多数患者感到孤独、恐惧，有焦虑情绪，加之ICU陌生的设备和环境，增加患者的恐惧心理。因此，患者麻醉清醒后，即向其解释使用呼吸机的必要性，

8、告之医护人员随时守护在床旁，并鼓励配合治疗；与患者书写或示意交流，了解其心理负担及要求，满足其需要，增强患者对医护人员的信赖感，解除顾虑及恐惧心理；酌情请家属探望患者，使其充分体会到亲人的关爱，减轻孤独感，发挥其主观能动性，以利早日康复。    2.7  严格执行无菌操作和消毒隔离制度，预防医源性感染老年患者由于抵抗力下降、心脏手术的影响及术后各种有创管道（深静脉留置管；胸腔、心包引流管、动脉测压管；气管插管等）较多，稍有不慎，即可引起医源性感染，故护理人员各项护理操作中应严格执行无菌操作和消毒隔离制度。    2.8

9、60; 指导患者饮食及床上活动由于老年人食欲较差，消化、吸收功能减退，且心脏术后需要人工通气，不能进食，易致营养不良，从而影响术后康复，与营养师配合制订合理的营养方案，尽早给予肠内营养，必要时给予静脉营养，对患者解释饮食的重要性，并指导患者床上活动，讲明早进食和尽早床上活动，可促进消化系统和呼吸系统功能恢复的道理。同时做好健康宣教，从而提高老年患者术后早期生活质量。    【参考文献】  1 张伟英，顾晖，樊美珍.心脏瓣膜和冠状动脉联合病变同期外科治疗的术后护理J.中华护理杂志，2002,37(8):585.