脑动静脉畸形栓塞术中血流动力学监护及意义

1、    脑动静脉畸形栓塞术中血流动力学监护及意义        摘要目的用经颅多普勒(TCD)进行监护，了解脑动静脉畸形(AVM)供血状况及其变化。方法AVM患者11例，均经股动脉穿刺插管后行栓塞治疗。分别于栓塞前、中、后全程动态监护AVM血流状态变化。以大脑前、中、后动脉血流速度(BFV)和脉动指数(PI)为观察指标。结果11例中有10例显示明显的TCD变化。AVM体积越大，血流量越大，流速增高，PI下降。频谱形态变化明显。栓塞后，供血动脉主干流速下降，PI升高，其测量值与

2、栓塞前比较有统计学意义(P<0.05)，频谱形态趋于恢复。结论TCD可敏感地反映AVM栓塞过程中血流状态变化，对了解栓塞程度具有重要意义。关键词脑动静脉畸形栓塞经颅多普勒超声 Study of Hemodynamics Monitoring and Significance in the Embolization of Arteriovenous MalformationYang Bo, Zhang Qiang, Liu Shujun, et alDept of Neurosurgery,the First Affiliated Hospital of Henan Medical Uni

3、versity (Henan 450052)AbstractObjectiveTranscranial Doppler (TCD) monitoring is to detect the status and change of main blood-supply of cerebral arteriovenous malformation (AVM).Methods11 cases of AVM were embolized by puncturing and intubating to the femoral artery.The blood flow of these cases wer

4、e continually monitored in 3 stages:peri-,mid- and post of embolization.The blood flow velocity (BFV) and pulsed index (PI) were observed in anterior cerebral artery (ACA),middle cerebral artery (MCA) and posterior cerebral artery (PCA).Results10 of 11 cases had obvious changes of TCD.The larger of

5、AVM,the more amount of blood flow.When BFV increased,PI decreased.The spectrum changed dramatically.After embolization,BFV reduced and PI raised.The spectrum gradually restored to normal.There was a significant difference before and after embolization.ConclusionTCD could show the status of blood flo

6、w sensitively during embolization which indicated the degree of embolizing.Key wordsCerebral arteriovenous malformation Embolization Transcranial Doppler脑动静脉畸形(arteriovenous malformation;AVM)具有明显的颅内血流动力学异常，栓塞治疗术中全程应用经颅多普勒(transcranial Doppler；TCD)超声动态监护AVM相关血流动力学的变化，对于了解AVM供血状况及其变化具有重要的意义。1材料与方法经脑血管

7、造影诊断为AVM患者11例，男8例，女3例。年龄1650岁，平均32.3±10.5岁。所有患者均经股动脉穿刺插管后行全脑血管造影。初步观察AVM形状、部位，了解供血动脉的数目、来源和走行，以及引流静脉的数目、部位及走行。随之进行超选择性插管，将微导管逐渐送至病变部位，让微导管尽量深入至接近AVM的供血动脉内，对病变的血管结构进行分析，尤其注意有无高流量的动静脉瘘存在。根据病变是否位于重要功能区、深浅和广泛程度以及供血动脉的数目和性质，选择栓塞材料及注射方法。本文选用的栓塞材料包括真丝线段和丁氰酯(IBCA)。应用英国Doptek 9025型彩色移动式经颅多普勒超声仪。选择2 MHz脉

8、冲探头，分别于栓塞前、中、后全程，动态监护AVM血流状态的变化。根据病变部位，分别在颞前、中、后窗和眶窗实施大脑前、中、后动脉血流速度的测定。探头超声发射功率为10W/m2，取样容积深度变换1mm，并辅以过度换气和压颈试验确认之。动态实时显示TCD信号，贮存并打印分析，以收缩期血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)和脉动指数(PI)为观察指标。2结果2.1栓塞前AVM血流状态11例患者中有10例显示出明显的TCD变化，均相对应有DSA所显示的较高流量AVM血管构成。AVM体积越大，血流量越大。供血动脉12支，具有2支供血动脉者6例。供血动脉起源率从高到低依次为大脑中动脉(MCA)、大脑前动脉(

9、ACA)、大脑后动脉(PCA)，亦有少部分椎动脉(VA)参与构成供血动脉。其中1例中等大小AVM的TCD血流速度、脉动指数和频谱形态仅有轻度变化，DSA则显示畸形血管团的直接供血动脉为穿支血管。其余10例TCD最突出的变化即供血动脉血流速度明显增高，脉动指数显著下降。大脑中动脉的Vm=125±26.6cm/s，Vs=151±32.3cm/s，PI为0.300.52之间，平均0.39±0.13；大脑前动脉Vm=98±16.7cm/s，Vs=120±18.5cm/s，PI=0.45±0.12；大脑后动脉Vm=95±18.2cm/

10、s，Vs=115±21.7cm/s，PI=0.43±0.18。当探及畸形血管团时，可见频谱增宽，频窗缩小、消失，边缘不齐或融合，甚至出现双相波幅。过度换气时血流速度和频谱形态变化不明显，颈动脉压迫实验时，血流速度仍呈较快状态。2.2栓塞中AVM血流状态当供血动脉栓塞后，其主干血管内血流速度即明显降低，脉动指数则升高。若AVM为两条供血动脉时，当其中1条被栓塞后，另外1条血管的血流速度反而增高。当两条血管均栓塞后，即可见供血动脉血流速度下降，脉动指数上升，频谱形态明显趋于恢复。大脑中动脉Vm=81±22.5cm/s，Vs=103±28.4cm/s，PI=0

11、.55±0.10。三项指标与栓塞前相比差异具有统计学意义(P<0.05)；大脑前动脉Vm=66±15.7cm/s，Vs=87±16.3cm/s，PI=0.60±0.11，与栓塞前比较，变化有意义(P<0.05)；大脑后动脉Vm=56±14.5cm/s，Vs=85±18.8cm/s，PI=0.58±0.15，与栓塞前比较，其变化亦有意义(P<0.05)。但其中1例供血动脉为穿支血管的AVM，由于栓塞困难等其他原因而放弃。3讨论脑动静脉畸形是在动、静脉之间存在快捷通道，血流由动脉直接流入静脉，形成短路。由于动静

12、脉之间缺乏毛细血管网，故血流阻力减少，血流量增大。供应动脉逐渐扩张以供给较多的血液，回流静脉亦随之逐渐扩张以适应增加的血流量。随着病变的发展，AVM血管团逐渐扩张，体积增大，并有侧支循环不断加入，从而导致特征性颅内血流动力学异常。TCD是超声医学发展史上的重大进展1，基于其原理可以直接测量脑血流速度，从而实现动态检测AVM栓塞过程中的血流动力学变化。既往曾有许多文献报道AVM的TCD表现以及术前和术中应用TCD进行颅内血流动力学监护的特点，发现AVM供血动脉及其近端血管流速增快，非锥形动脉(动脉的近侧和远侧直径一样)流速快于锥形动脉(动脉的远侧逐渐变细)。随着AVM被逐渐切除，可表现出明显血流速度和频谱形态的变化，其供血动脉残端流速很慢，PI明显增大。另外，还有文献报道关于血管内栓塞结合手术治疗AVM。本研究结果可见血流速度增加的程度往往与AVM大小有关，AVM越大，其供血动脉的血流速度越大，脉动指数越小。由于血管阻力下降，AVM供血动脉中PI亦大幅度下降，但这些异常只出现在AVM供血动脉中，其他血管相对正常。所以，栓塞前TCD显示为高血流速度供血时，提示为较大或大型AVM。当供血动脉为单支时，栓塞后相应供血动脉主干血流速度明显降低，PI升高；当供血动脉为多支时，栓塞1支后，其他供血动脉代偿性血流速度增加，故有助于判断不