公路工程质量监督申请书

1、 编号： 公路工程质量监督申请书工程名称： 翔安新城洪钟西路（洋塘段）、下厝路（洋塘段）道路工程申请单位： 厦门百城建设投资有限公司 2013年 7月 8日21厦门市交通基本建设工程质量监督监测站 制厦门市交通基本建设工程质量监督检测站: 翔安新城洪钟西路（洋塘段）、下厝路（洋塘段）道路工程 工程项目开工准备工作已经完成。按照国务院建设工程质量管理条例、交通部公路工程质量监督规定和福建省公路工程质量监督规定实施细则的要求，现提供该工程概况和有关资料，申请办理工程质量监督手续。请予以办理。一、工程概况表二、公路工程质量监督申请书有关资料报送清单申请单位（签章）2013年7月8日一、工程概况表项目

2、名称翔安新城洪钟西路（洋塘段）、下厝路（洋塘段）道路工程工程建设里程1463m公路等级城市次干道工程造价（万元）3070.1115计划工期2013年3月15日 2013年10月15日建安费（万元）2668.2891建设单位(法人或业主)厦门百城建设投资有限公司厦门市莲前西路281号 电话：8269511 传真： 8269500项目负责人陈茂系人陈茂计单位中铁第一勘察设计院集团；中交第二公路勘察设计研究院设计代表揭业房质等级综合甲级证书编号A161000160A14201169-6/2监理单位

3、厦门中平工程监理咨询有限公司总监理工程师郑跃胜质等级公路甲级证书编号交监公甲第050-2006号施工单位中铁二十二局集团第三工程有限公司项目经理赵庆湖 资质等级市政公用工程总承包一级证书编号A1104135020101-6/3工程设计技术标准1道路等级：城市次干道；2设计时速：40km/h；3设计荷载：城-B级；4地震动峰加速度值0.15 g；5路面轴载：100KN；工程概况及特征项目位于翔安区洋塘片区，洪钟西路北起规划横一路交叉口处，终点位于与城场路交叉口，道路施工范围为K0+060K0+726.228，全长666.228米。下厝路起点位于新城中路，设计终点位于与洪

4、钟大道交叉前，施工桩号K0+000K0+797，路线全长797米。主要工程有：路基路面工程、涵洞工程、市政管线工程、交叉工程、交通与沿线设施工程、道路照明与绿化工程。合同质量要求合格工程审核意见厦门市交通质监站（签章）年 月 日 二、公路工程质量监督申请书有关资料报送清单工程项目： 翔安新城洪钟西路（洋塘段）、下厝路（洋塘段）道路工程工程 序号有关资料内容审查情况备 注1初步设计批复文件监督申请阶段提交2施工图设计批复文件监督申请阶段提交3全套施工图监督申请阶段提交4招标文件4.1施工招标文件监督申请阶段提交4.2监理招标文件监督申请阶段提交5投标文件5.1各施工合同段投标文件监督申请阶段提交

5、5.2各监理合同段投标文件监督申请阶段提交6中标通知书6.1各施工合同段中标通知书监督申请阶段提交6.2各监理合同段中标通知书监督申请阶段提交7合同副本7.1各施工合同段合同副本监督申请阶段提交7.2各监理合同段合同副本监督申请阶段提交8参建单位资质证明材料8.1设计单位的营业执照、资质证书监督申请阶段提交8.2各合同段施工单位营业执照、资质证书监督申请阶段提交8.3各合同段监理单位营业执照、资质证书监督申请阶段提交9参建单位主要人员情况表9.1建设单位主要人员情况表开工后15日内提交9.2设计单位主要人员情况表开工后15日内提交9.3各施工合同段主要人员情况表开工后15日内提交9.4各监理合

6、同段主要人员情况表开工后15日内提交10工程质量责任登记表10.1公路建设从业单位工程质量责任登记汇总表开工后15日内提交10.2公路建设项目法人工程质量责任登记表开工后15日内提交10.3公路建设项目代理建设管理单位工程质量责任登记表开工后15日内提交10.4公路建设项目勘察单位工程质量责任登记表开工后15日内提交10.5公路建设项目设计单位工程质量责任登记表开工后15日内提交10.6公路建设项目施工单位工程质量责任登记表开工后15日内提交10.7公路建设项目监理单位工程质量责任登记表开工后15日内提交10.8公路建设项目试验检测单位工程质量责任登记表开工后15日内提交11公路工程建设项目基

7、本信息表开工后15日内提交11.1公路工程建设项目主要结构物（桥梁工程）信息表开工后15日内提交11.2公路工程建设项目主要结构物（隧道工程）信息表开工后15日内提交11.3公路工程建设项目参建单位信息表(施工单位)开工后15日内提交11.4公路工程建设项目参建单位信息表(监理单位)开工后15日内提交11.5公路工程建设项目参建单位信息表(试验检测单位)开工后15日内提交12各合同段监理单位申报资料12.1项目监理申报表开工后15日内提交12.2监理计划开工后15日内提交12.3监理实施细则开工后15日内提交13各合同段施工单位申报资料13.1实施性施工组织设计开工后15日内提交13.2单位、

8、分部、分项工程划分表开工后15日内提交14施工、监理单位试验检测申报资料14.1公路工程在建项目试验检测从业登记表开工后15日内提交14.2设立工地试验室的资格认定审查意见表开工后15日内提交14.3由（代理）母体试验室承担工地试验检测工作的资格认定审查意见表开工后15日内提交注：1、以上附件资料第1至8项在监督申请阶段随同公路工程质量监督申请书提交，第9至14项在开工后15日内提交。2、审查情况：资料完整的，在方框内打“”；不完整或缺项的，在方框内打“”，应补充完善。3、若提交资料为复印件，需加盖申报单位公章及经办人的签字，并注明日期。4、以上附件除书面资料外，均应附电子版资料（可从网络传送

9、）。序号9.1；9.2；9.3；9.4参建单位主要人员情况表单位类别：单位名称：合同段：承担工作内容：序号姓名性别年龄担任职务身份证号码学历职称/执业资格备 注注：1、单位类别填写：建设单位、设计单位、施工单位、监理单位等；2、人员按合同约定的填写。序号10.1公路建设从业单位工程质量责任登记汇总表项目名称： 签章：项目基本情况批准概算（预算）施工许可批准时间工期与起讫时间质量目标从业单位质量责任人质量责任责任人签字项目法人名称法定代表人项目负责人代理建设管理单位（如果有）名称法定代表人项目负责人勘察单位名称合同段号法定代表人项目负责人设计单位名称合同段号法定代表人项目负责人施工单位名称合同段

10、号法定代表人项目负责人监理单位名称合同段号法定代表人项目负责人试验检测单位名称法定代表人项目负责人交通主管部门或质监机构审核意见签章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由项目法人组织统一填报，内容可增加，可另附页。序号10.2公路建设项目法人工程质量责任登记表项目名称： 签章：单位名称质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号项目主管负责人姓名身份证号项目技术总负责人姓名身份证号职称证书编号项目部门负责人姓名身份证号职称证书编号项目工程师姓名身份证号职称证书编号交通主管部门或质监机构审核意见签章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由项目法人填报，内容可增加。

11、序号10.3公路建设项目代理建设管理单位工程质量责任登记表项目名称： 签章：单位名称质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号单位主管负责人姓名身份证号单位技术负责人姓名身份证号职称证书编号项目负责人姓名身份证号职称证书编号项目技术负责人姓名身份证号职称证书编号项目部门负责人姓名身份证号职称证书编号项目工程师姓名身份证号职称证书编号交通主管部门或质监机构审核意见签章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表适用于代建项目，由项目代理建设管理单位填报，内容可增加。序号10.4公路建设项目勘察单位工程质量责任登记表项目名称： 合同段号： 签章：单位名称承担工作内容资质等级及

12、证书编号质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号单位主管负责人姓名身份证号单位技术负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号地质勘察负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号测量负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号分包责任人姓名身份证号职称及证书编号项目法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由勘察单位填报，内容可增加。如有分包，勘察单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。序号10.5公路建设项目设计单位工程质量责任登记表项目名称： 合同段号： 签章：单位

13、名称承担工作内容资质等级及证书编号质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号单位主管负责人姓名身份证号单位技术负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号专业设计组负责人姓名身份证号职称证书编号执业资格及证书编号设计人员姓名身份证号职称证书编号执业资格及证书编号复核人员姓名身份证号职称证书编号执业资格及证书编号审核人员姓名身份证号职称证书编号执业资格及证书编号分包责任人姓名身份证号职称及证书编号项目法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由设计单位填报，内容可增加。如有分包，设计单位应

14、填写本单位负责该分包工程管理的责任人。序号10.6公路建设项目施工单位工程质量责任登记表项目名称： 合同段号： 签章：单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号单位主管负责人姓名身份证号单位技术负责人姓名身份证号职称及证书编号项目经理姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目副经理姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目技术负责人姓名身份证号职称及证书编号项目部门负责人姓名身份证号职称及证书编号各专业工程师姓名身份证号职称及证书编号分包责任人姓名身份证号职称及证书编号工序负责人姓名身份证号职称及证书编号班组长姓名身份证

15、号职称及证书编号监理单位初审意见签字： 盖章： 年 月 日项目法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由施工单位填报，内容可增加。如有分包工程（专业分包或劳务分包），施工单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。序号10.7公路建设项目监理单位工程质量责任登记表项目名称： 合同段号： 签章：单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号单位主管负责人姓名身份证号总监理工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号总监代表姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号驻地监理工程师姓名身份证号职称及证书编号执

16、业资格及证书编号副驻地监理工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号监理组长姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号专业监理工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号监理员姓名身份证号执业资格及证书编号项目法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由总监理单位和驻地监理按照各自职责分别填报，内容可增加。序号10.8公路建设项目试验检测单位工程质量责任登记表项目名称： 签章：单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号单位技术负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目负责人姓名身份

17、证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目技术负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号试验检测工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号试验员姓名身份证号执业资格及证书编号项目法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由试验检测单位负责填报，内容可增加。序号11公路工程建设项目基本信息表项目名称 项目类型所属设区市建设单位设计单位设计负责人审批单位批准文号批准时间项目立项工可批复初步设计审查施工图设计批复建设里程（km）设计时速（km/h）路基宽度（m）桥隧比例（%）工程概算（万元）建安费（万元）合同价（万元）办理监督手续时间批准工期（月）合同工期（月）

18、（拟）开工时间拟交工时间桥梁工程隧道工程特大桥（座）累计长度（m）特长隧道（座）累计长度（m）大桥（座）累计长度（m）长隧道（座）累计长度（m）中桥（座）累计长度（m）中隧道（座）累计长度（m）互通式立交（处）服务区（处）短隧道（座）累计长度（m）合同段、施工、监理单位数量施工合同段（个）施工单位（家）监理合同段（个）监理单位（家）有关情况说明：注：1、隧道累计长度以单洞计；2、项目类型按高速公路、普通公路（说明等级）、独立特大型结构物工程、农村公路。联系人： 联系电话： 通信地址： 填报日期： 序号11.1公路工程建设项目主要结构物（桥梁工程）信息表项目名称： 序号合同段结构物名称桩号长度（

19、m）结构形式工程主要技术特点、难点注：此表填写项目的特大桥、大桥、中桥的工程信息联系人： 联系电话： 填报日期： 序号11.2公路工程建设项目主要结构物（隧道工程）信息表项目名称： 序号合同段结构物名称桩号长度（m）结构形式工程主要技术特点、难点注：此表填写项目的隧道的工程信息（如为双洞, 长度按左右洞分别填写）联系人： 联系电话： 填报日期： 序号11.3公路工程建设项目参建单位信息表(施工单位)项目名称： 序号合同段起止桩号里程(公里)施工单位全称项目经理技术负责人桥隧比例（%）标底（亿元）合同金额（亿元）对应监理合 同 段联系人： 联系电话： 填报日期： 序号11.4公路工程建设项目参建

20、单位信息表(监理单位)项目名称： 序号合同段监理单位负责人（总监）实验室负责人上岗监理人数持部证人数持省证人数所监理施工合同段联系人： 联系电话： 填报日期： 序号11.5公路工程建设项目参建单位信息表(试验检测单位)项目名称： 序号合同段监理单位负责人技术负责人检测工程师人数检测员人数所承担施工合同段联系人： 联系电话： 填报日期： 序号14.1公路工程在建项目试验检测从 业 登 记 表检测单位： 工程项目名称： 登记编号： 登记日期： 年 月 日一、 试验检测机构承接交通检测项目从业情况登记表 登记编号 ： 登记日期：试验检测机构名称资质证书编号、计量认证编号工程项目名称；检测性质项目与检

21、测机构之间距离委托单位；委托合同编号工程规模及主要构造物开工日期计划工期项目业主单位联系人；电话参与本项目的试验检测人员及工作岗位；核定的试验检测业务范围本项目专职检测人员联系电话项目部取送样人员联系电话本项目现场配备的主要场所和设施备注26二、试验检测人员基本情况登记表 登记编号 ： 登记日期： 第 页 共 页序号姓名性别工作岗位/职称学历和专业从事试验检测年限试验资格证书编号联系电话 （手机号码）本人签名备注注：人员情况另附试验检测人员的身份证、职称证书和资格证书复印件；各检测项目的实际操作人员、审核人员，报告的签发人员；检测单位法人营业执照副本复印件；等级证书副本复印件；计量认证证书及附表复印件三、试验检测业务范围表 登记编号： 登记日期: 第 页 共 页序号试验检测项目采用的试验检测方法和标准（名称/编号）所用主要仪器设备名称设备编号主要操作人员备注注：填写时应按工地试验室试验检测能力标准