冠状动脉非阻塞性急性心肌梗死(MINOCA)的诊断及治疗进展

1、冠状动脉阻塞性急性心肌梗死（MINOCA）的诊断及治疗进展、MINOCA的定义MINOCA是指冠状动脉造影（CAG ）未见明显阻塞性病变的急性心 肌梗死。目前ESC关于MINOCA的最新诊断标准须满足以下三个条件： （1 ）达到AMI诊断标准Z这与冠脉阻塞性病变引起的AMl诊断标准相 同；（2 ） CAG显示所有可能的梗死相关动脉均为非阻塞性冠状动脉（狭 窄程度50% ）:包括正常冠状动脉（狭窄程度30% ）和轻度冠状动脉 狭窄（30% V狭窄程度V 50% ） ; （3）无导致这种急性发作的明确病因： 行CAG时尚不明确引起这种急性发作的原因及诊断，需进一步评估其潜 在病因。这一诊断标准的提

2、出，为广大医务工作者在今后的临床工作中提 供了诊疗依据。二、MINOCA的流行病学MlNOCA的总体发病率约1 % 25% ,女性发病率明显高于男性 黄色人种和黑色人的发病率高于白色人种，约1/3的MlNOCA患者表现 为ST段抬高的心梗（STEMl） Z 2/3的患者表现为非ST段抬高的心梗 （NSTEMI）。多种因素均可影响MINOCA的发病率。既往硏究证实：STEMI患者MlNOCA的发病率为7% , NSTEMI患者MlNOCA的发病 率为17%o三、MlNOCA的危险因素MINOCA患者与CAD-AMl患者相比具有传统心血管病危险因素的 比例相对低。硏究证实，与CAD-AMI患者相比

3、：MlNOCA患者发病年 龄更小(47.94±18.5岁vs. 59.4±13.2岁,P<0.001 ) f典型的心绞痛 症状(47.1 % vs. 97.0% zP<0.001 )和血脂异常更少见(11.8% vs. 51.8% , P=0.001 ),吸烟和CAD家族史比例更低。四、MINOCA的预后MlNOCA患者院内全因死亡率约0.1 % 2.2% ,1年随访全因死亡率 上升至2.2%4.7%O近期大样本硏究结果显示：MINOCA患者30天随 访全因死亡率为1.1 % 2.6 %随访12个月后死亡率上升至3.3% 6.4% 且12个月内发生再次心梗的比例

4、达2%。值得关注的是：虽然女性发病率 较男性高，但MINOCA的长期预后并无性别差异。五、MINOCA的发病机制MlNOCA病因复杂，已知发病机制主要包括:冠脉隐匿性斑块及斑 块破裂、冠状痉象CAS ）、冠状脉内血栓及栓塞、自发性冠脉夹层（SCAD ）、 应激性心肌病（TTS）、心肌炎、心机桥（MB ）、冠脉微循环功能障碍（CMD ） 及冠脉内皮功能不良等。既往对46项关于MlNOCA发病机制的硏究（ISOI例患者）meta分析结果显示：MlNOCA相关发病机制中，心肌 炎占33% , CAS占27% Z TTS占18% ,高凝状态占14% ,胶原血管病占 2.2% ,冠脉内血栓占2.2% ,

5、扩张性心肌病占2%。最近，另有硏究证实 MINOCA （ 216例患者）：TTS占28% ,不确定病因占26% ,供需失衡 性心肌缺血占21% ,心肌炎占7% , CAS占5% ,冠脉自发夹层占3%o 综上所述,MINOCA是一种多因素综合症。六、MINOCA的诊断因MlNOCA患者大多病因复杂且预后不良，前期系统的诊断和后续 个体化综合治疗尤为重要。(1 ) CAGX IVUS 和 OCTCAG是诊断冠脉内狭窄的全标准，但CAG对MB、CAS、隐匿性斑 块、斑块形态尤其是斑块破裂、CMD和内皮功能不良的诊断有明显局限 性ZIVUS和OCT检测可弥补其不足。因此Z MlNOCA患者在CAG后应

6、 更进一步行IVUS和OCT等检测。此外ZCAG及冠脉内激发试验可对CAS 进行明确诊断。(2) CT和磁共振冠状动脉CT造影(CCTA)目前已成为诊断冠脉狭窄和冠脉内斑块形态 的重要无创性检查，CCTA检测到的斑块形态学特征还可用于MINOCA 患者的长期预后评估。磁共振(MRI)对心肌炎诊断的特异性为100% Z敏感性为90%。心 脏MRI还可用于评估是否发生过真正的AMlo此外，MRI也是诊断TTS 的重要无创手段。(3)心脏超声心脏超声是评估心功能最常用的辅助检查。研究证实:应力诱导的左 室舒张功能改变是MINOCA患者CAG时非阻塞性冠状动脉病变存在独立 预测因素。此外，食管内超声检

7、测CFR可用作评估CMD和冠脉狭窄。(4) 冠脉内激发试验冠脉内激发试验是诊断CMD的全标准。冠状动脉血流储备(CFR)和微 循环阻力指数(IMR )是两个目前常用的评估冠脉微循环功能的参数。(5) 心肌活检和血液测试心内膜心肌活检是确诊心肌炎的全标准。现有指南建议：怀疑有心肌 炎的MlNOCA患者应该进行心肌活检以明确诊断。对于可疑高凝状态的 MlNOCA患者，应该进一步系统检测其凝血、纤溶和血小板功能。报道 证实：MINOCA患者肌钙蛋白水平与MACE、30天和1年死亡率有明确 相关性,这提示检测心肌酶动态变化可用于MINOCA患者危险分层。七、MINOCA的治疗由于MINOCA病因复杂多样，因此明确病因且根据病因选择个体化 治疗方案尤为重要。除针对病因治疗外，MINOCA患者院内治疗方案与 CAD-AMI患者基本类似。对疑似或确诊隐匿性斑块/斑块破裂导致的 MlNOCA患者，ESC建议行双联抗血小板治疗至少1年，同时给与和 CAH-AMI患者相同的他汀类药物、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和 P受体阻滞剂治疗。八、展望综上所述，M