高血压药物治疗

1、高血压药物治疗高血压药物治疗我国高血压患病率呈增长态势我国高血压患病率呈增长态势血压管理任重道远血压管理任重道远发病率(%) 按按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿亿高血压患者，高血压患者，1/5的的成人患有成人患有高血压高血压 2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远所占比例所占比例(%)维持血压的主要机制维持血压的主要机制DirectAdrenergicSaltHormones快速强效，控制血压快速强效，控制血压 地尔硫卓（地尔硫卓（197419

2、74） 肾素抑制剂(ALK) ACE2激动剂(MR-3) ACEI+NO供体结构(NCX899) 抗高血压疫苗(CYT006-AngQ6) 应用Rheos压力反射降压药物的种类8利尿剂利尿剂8受体阻滞剂受体阻滞剂8血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI） 8钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB） 8血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB） 8受体阻滞剂受体阻滞剂一、利一、利 尿尿 剂剂利尿药 作用方式分类 H2ONa+K+ 袢利尿药袢利尿药 (呋塞米呋塞米)噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药(吲达帕胺吲达帕胺，氯噻酮，氢氯噻嗪，氯噻酮，氢氯噻嗪)保钾利尿药保钾利尿

3、药 (螺内酯螺内酯，阿米洛利阿米洛利)噻嗪型利尿药氢氯噻嗪（HCTZ）氢氟噻嗪 苄氟噻嗪噻嗪类利尿剂的分类噻嗪类利尿剂的分类噻嗪样利尿药氯噻酮吲达帕胺美托拉宗噻嗪类利尿剂的化学结构噻嗪类利尿剂的化学结构w噻嗪型药物的基本化学结构由苯并噻嗪环和磺酰胺基（-SO2NH2）组成w某些药物和噻嗪型相似含有磺酰胺基，同样作用于远曲小管，有共同的药理效应和临床效应，称为噻嗪样利尿剂 利尿药 作用方式 抑制抑制Na+和和H2O 降低血容量、每搏输出量和心输出量 从而降低血压抑制抑制Ca2+进入平滑肌细胞进入平滑肌细胞 减轻收缩，从而降低外周阻力直接的血管舒张作用吲达帕胺双重作用机制吲达帕胺双重作用机制利尿利

4、尿作用及舒张血管作用作用及舒张血管作用1. 利尿作用：利尿作用：20%作用于远曲小管近端，抑制远曲小管皮质对钠的重吸收，从而发挥2.舒张血管作用：舒张血管作用：高亲脂性，80%作用于血管壁，使血管壁对血管加压胺的高度敏感性恢复 双重作用：肾和血管 循环中游离吲达帕胺（21%）与血浆蛋白结合的吲达帕胺（79%）与血管壁高亲脂性结合PGI2和PGE2合成增加直接血管作用作用于肾远曲小管皮质部增加尿钠排泄肾利尿作用血管舒张和抗高血压作用活性成分从肾脏排出（5%）皮质稀释节段Na+Mg+K+改善动脉管壁的钠超载Na+利尿作用正常，从而降低总外周阻力二、二、 /受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂阻

5、断阻断 1 1受体的作用受体的作用 降低交感活性交感神经系统减少肾素分泌肾脏 减慢心率，降低心肌收缩力心肌 阻断阻断 1 1受体的作用受体的作用组织、器官组织、器官 阻断阻断 2 2受体带来的副作用受体带来的副作用 ED风险泌尿生殖器官平滑肌气道阻力增加，加重支气管哮喘症状支气管平滑肌脂代谢紊乱脂肪组织糖代谢紊乱骨骼肌糖代谢紊乱胰腺糖代谢紊乱肝脏NA释放突触前膜间歇性跛行、雷诺氏综合症小动脉、静脉血管收缩，血压升高血管平滑肌血管收缩，血压升高冠状血管阻断2受体的副作用组织器官-受体阻滞剂治疗心血管病的机制l减慢心率减慢心率l降低交感神经张力降低交感神经张力l抑制过度、持续的神经激素活性增高抑制

6、过度、持续的神经激素活性增高l减少心律失常（包括复杂室性心律失常）减少心律失常（包括复杂室性心律失常）l提高心室颤动阈值提高心室颤动阈值l减少心肌耗氧，缓解心肌缺血，缩小梗死面积减少心肌耗氧，缓解心肌缺血，缩小梗死面积受体阻滞剂受体阻滞剂注意事项：注意事项：8用药前心率低于用药前心率低于5555次次/ /分、分、IIII度或度或IIII度以上房室传导阻度以上房室传导阻滞时，不用滞时，不用受体阻滞剂。受体阻滞剂。8停用停用受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中如果必须，应逐渐停用。病及高血压治疗中如果必须，应逐渐停用。8应用应用受体阻滞剂

7、后心率下降为药物的治疗作用，但受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于若心率低于5050次次/ /分，应减量或停药。分，应减量或停药。8哮喘患者禁用哮喘患者禁用受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱、周围血管疾病患者慎用。严重的血脂紊乱、周围血管疾病患者慎用。 三、三、 钙拮抗剂钙拮抗剂 钙拮抗剂钙拮抗剂分类分类 二氢吡啶类：硝苯地平、氨氯地平、 非洛地平、尼群地平 苯烷胺类：维拉帕米 氮苯噻嗪类：地尔硫卓DHP-CCB作用的Ca2+通道亚型各种DHP类CCB抑制钙通道的类型w既往研究成果既往研究成果L-型 Ca2+通道是二氢吡啶类CCB的主要

8、作用位点二氢吡啶类CCB的降压疗效源自抑制L-型Ca2+通道w最新进展最新进展多种二氢吡啶类CCB还可抑制其他Ca2+通道亚型：N、T、P/Q-型Ca 2+通道抑制非L-型Ca2+通道带来更多收益抑制非L-型Ca2+通道改善了单纯L-型CCB的缺陷-type-typeT-type在调节肾小球内压中起重要作用 部分修订的数据来自 Kidney and hypertension.185 (1996)基础实验证实：氨氯地平和硝苯地平通常情况下对出球小动脉的影响较小。N-型Ca2+通道的分布Bioorg. Med. Chem. Lett. 16 (2006) 798802可力洛服用前可力洛服用后可力洛

9、服用前可力洛服用后血压心率24小时平均白天平均(10:00 20:00)夜晚平均(0:00 6:00)Reference：Ther. Res. 1995; 16: 2697四、四、 RASI（ACEI/ARB）AngII的作用机制的作用机制血管紧张素II(AngII)已知的作用最强的血管收缩物质AT1受体AT2受体AT3受体AT4受体分布在人体血管、心脏、肾脏、脑、肺及肾上腺皮质介导血管和心肌收缩、垂体激素和醛固酮分泌、水钠重吸收及细胞增殖肥大等分布在人体胚胎组织，少量分布于成人的心、脑、肾、肾上腺、生殖器官其生理效应与AT1相反，有调节细胞凋亡、血管扩张、生长抑制作用研究较少ACEI同时作用

10、于同时作用于RAS和和KKS系统，系统，发挥双系统保护作用发挥双系统保护作用肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7) 受体ACE激肽原激肽释放酶缓激肽(BK)BK B2 受体 血管舒张一氧化氮前列腺素EDHFtPA无活性肽ACE血管紧张素原肾素血管紧张素 IAng IIAT1 受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管扩张抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受体AT3受体AT4受体ACEI血管紧张素原（肝脏产生）血管紧张素I肾素ACE血管紧张素II缓激肽无活性片断AT1AT2血管收缩血管平滑肌肥厚促进醛固酮分泌导致水钠潴留交感神经激活血管扩张参与细胞生长、修复与程序性细胞

11、死亡组织蛋白酶G、胰蛋白酶激肽释放酶ARB治疗高血压的作用机制治疗高血压的作用机制ARB肾素血管紧张素系统（RAS）糜蛋白酶组织蛋白酶G降压药物应用的基本原则降压药物应用的基本原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压特别注意特别注意w应该坚持使用指南推荐使用的降压药物w5大类药物均可作为起始治疗药物使用，并不意味着可以不加选择地使用药物，当然也不是每类药物都应该有同等即20%机会作为

12、一线药物使用w应该根据临床试验的证据原则、降压作用与副作用，选择对患者最为合适的药物常用降压药种类的临床选择常用降压药种类的临床选择特殊人群降压治疗特殊人群降压治疗联合药物治疗的理由联合药物治疗的理由单药降压效果不理想单药降压效果不理想增加降压疗效，降低单药剂量，相增加降压疗效，降低单药剂量，相互抵消不良反应互抵消不良反应不同峰效应时间的药物联合可延长不同峰效应时间的药物联合可延长降压时间，平稳降压降压时间，平稳降压可从不同机制加强保护靶器官作用可从不同机制加强保护靶器官作用联合治疗的循证证据联合治疗的循证证据+Number at risk氨氯地平 培哚普利 96399475 9337 916

13、8 8966 7863阿替洛尔 苄氟噻嗪 96189470 9290 9083 8858 77430.01.02.03.04.05.0Years0.01.02.03.04.05.0HR = 0.90 (0.79-1.02)p = 0.1052阿替洛尔阿替洛尔 苄氟噻嗪苄氟噻嗪(No. of events =474)氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利(No. of events = 429)%主要终点: 非致死MI致死CHD10%ACCOMPLISH 研究研究wACCOMPLIS 研究(Avoiding Cardiovascular Events through Combination Ther

14、apy in Patients Living with Systolic Hypertension)， 是第一个大型、随机、比较两种联合治疗方案对CVD发生率和死亡率的临床试验。基线基线控制率控制率37.237.9ACEI / HCTZN=5733控制率控制率(%)CCB / ACEIN=571310203040506070809078.581.7P0.001 随访随访30月时月时对照组为 140/90 mmHg累积事件发生率HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)20% Risk Reduction到达首发到达首发CV事件的时间事件的时间 (天天)p = 0ACEI /

15、HCTZCCB / ACEI650526.0002中期 数据 Mar 0820%钙拮抗剂钙拮抗剂ACEI阻滞剂阻滞剂ARB噻嗪类噻嗪类利尿剂利尿剂阻滞剂阻滞剂ESC/ESH 2007钙拮抗剂钙拮抗剂噻嗪类噻嗪类利尿剂利尿剂阻滞剂阻滞剂ARBACEIJSH 2009Hypertens Res 2009; 32: 3107.联合治疗的变迁联合治疗的变迁联合治疗方案推荐参考联合治疗方案推荐参考明确优化的联合治疗方案的推荐明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势提出固定配比复方是治疗的新趋势 确诊高血压确诊高血压 血压160/100mmHg 低危患者 血压血压160/100mmHg

16、；血压超过目标水平20/10mmHg; 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象第一步第二步第三步注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。联合治疗单药治疗降压治疗流程降压治疗流程w处方临时联合处方临时联合w固定剂量联合固定剂量联合处方联合治疗优缺点处方联合治疗优缺点 优点优点 灵活性好，个体化治疗灵活性好，个体化治疗 缺点缺点影响依从性影响依从性 降压指南一致推荐SPC固定复方制剂固定复方制剂w优点：简化治疗，提高治疗依从性优点：简化治疗，提高治疗依从性w缺点：剂量调整不如单药方便、灵活缺点：剂量调整不如单药方便、灵活 目前进口药价相对较高目前进口药价相对较高国产复方降压药国产复方降压药w新型长效降压药优于传统的短效药物，但这并