老年患者施行肾移植的临床特点

1、    老年患者施行肾移植的临床特点        摘要：目的探讨老年患者肾移植的特点、影响移植效果的主要因素及提高移植成功率的措施。方法对64例年龄在60岁以上的老年患者肾移植的资料进行总结。64例中年龄最大者73岁，平均63.6岁。术后环孢素A(CsA)的起始量较一般患者低0.51.0mg.kg-1.d-1，术后1年内的维持量较同期一般患者低0.20.3mg.kg-1.d-1。结果人、肾1年存活率均为86.5%，3年存活率为71.4%，最长存活者达10年；急、慢性排斥反应

2、的发生率分别为4.7%和5.8%；45例发生并发症(70.3%)，其中以肺部感染的发生率最高(50.0%)，其次为CsA的肝、肾毒性。结论并发症是影响老年患者移植效果的主要因素；免疫抑制剂的合理应用是改善移植效果的重要保证；只要注意老年患者肾移植的特点，采取相应措施，老年患者行肾移植的效果满意。关键词：老年人；肾移植；移植物存活Clinical Features of aged renal transplantationXUE Wujun, CHEN Yong, TIAN Puxun, et al.(Department of Renal Transplantation, The First

3、Clinical Medical College, Xi'an Medical University, Xi'an 710061, China)Abstract：ObjectivesTo study the characters of aged renal transplantation, the main factors influencing the effects and the measures improving transplant results. MethodsThe data of renal transplantation in the 64 elder o

4、ver 60 years were retrospectively studied. 56 cases underwent the anastomosis of renal artery with the external iliac artery. In the time of postransplantation, the initiative dosage of CsA was 0.5 to 1.0mg.kg-1.d-1, and the maintaining dosage was 0.2 to 0.3mg.kg-1.d-1 less than general recipients.

5、ResultsThe 1, 3 year survival rate of patient/graft kidney was 86.5% and 71.4%, respectively. The longest survivor was 10 years. The acute and chronic rejection rate was 4.7% and 5.8% respectively. The various complications occurred in 45 recipients (70.3%). ConclusionsThe complications were the mai

6、n factors that affected the outcome of renal transplantation, the reasonable immunosuppressive therapy was the guarantee of improving transplantation results. Key words：Aged； Kidney transplantation； Graft survival随着肾移植适应证的逐渐放宽，接受移植的高龄患者越来越多。现将我院60岁以上老年患者肾移植的临床资料总结如下。资料和方法一、一般资料1988年4月至1999年6月共有64例60

7、岁以上的老年患者在我院接受肾移植，其中男性48例，女性16例，年龄6073岁，平均63.6岁。原发病为：慢性肾小球肾炎51例，慢性肾盂肾炎4例，多囊肾4例，糖尿病肾病5例。术前54例行血液透析，10例行腹膜透析，透析时间222个月，平均14.6个月。透析期间53例发生过急性心功能衰竭。64例均有贫血、低蛋白血症及心肌缺血改变。所有患者均为尸体供肾，HC-A液灌洗，热缺血时间6min10s11min56s，平均8min23s，冷缺血时间3.512h。供肾静脉均与受者的髂外静脉行端侧吻合；56例供肾动脉与受者的髂外动脉行端侧吻合，8例与髂内动脉行端端吻合。二、免疫抑制治疗移植前13d口服环孢素A(

8、CsA)8.0mg.kg-1.d-1，术前12h口服硫唑嘌呤(Aza)200mg、泼尼松(Pred)80mg。移植术中及术后第14d应用甲泼尼龙(MP)250750mg/d、环磷酰胺(CTX)100200mg/d冲击治疗。移植后应用CsA、Aza(或CTX)、Pred三联免疫抑制剂预防排斥反应。血肌酐降至200mol/L以下时开始口服CsA，1993年前的起步量为7.58.0mg.kg-1.d-1，1994年后改为7.08.0mg.kg-1.d-1，根据临床情况和血CsA浓度逐渐减量，术后1年内的用量低于同期一般移植患者0.20.3mg.kg-1.d-1；Pred与CsA同步起用，起始量为40

9、mg/d，维持量为1020mg/d；Aza于移植后12个月、在贫血完全纠正后开始口服5075mg/d，对Aza耐受性差者同量改服复方CTX。1997年10月以后移植的患者，移植后早期给予CsA、霉酚酸酯(MMF)和Pred三联用药，CsA用量为4.05.0mg.kg-1.d-1，MMF用量为1.52.0g/d，Pred用量为20mg/d。结果一、移植效果1.1998年6月以前移植的52例，45例带肾健康存活超过1年，人/肾1年存活率均为86.5%；1996年6月以前移植的28例，20例健康存活超过3年(71.4%)；1993年以前移植的10例，5例存活超过5年；最长存活者已达10年。2.移植后

10、仅有3例发生急性排斥反应，发生率4.7%；存活超过1年的患者有3例发生慢性排斥反应，发生率5.8%。二、死亡原因本组共死亡13例，其中术后1年内死亡7例，13年死亡3例，35年死亡1例，5年死亡2例。死亡原因：7例为肺部感染，4例为心脑血管并发症(脑血管意外3例，心功能衰竭1例)，1例为肠梗阻，1例为慢性排斥、尿毒症。三、并发症64例中45例发生并发症，发生率70.3%。其中32例发生肺部感染(发生率50.0%)；17例有CsA肝毒性损害(26.6%)，天冬氨酸转氨酶(AST)和丙氨酸转氨酶(ALT)升高，其中10例总胆红素(TBIL)升高；10例有CsA肾毒性损害(15.6%)；心脑血管并发

11、症6例(9.4%)；切口感染、延迟愈合10例(15.6%)。本组并发症的发生率高于一般肾移植患者。讨论一、老年患者行肾移植的安全性尸体肾移植的效果与受者的年龄有密切关系1，随着年龄增长，移植的危险性增加，对移植效果的影响也随之增大。我们体会，老年尿毒症患者行肾移植存在的高危因素有：(1)高龄患者尿毒症的病程一般都较长，贫血、低蛋白血症严重，尿毒症的并发症较多，患者的一般状况差；(2)普遍存在心脑血管疾病和肺功能不全等，影响术后恢复；(3)由于年龄及尿毒症的原因，老年患者动脉硬化明显，动脉内膜增厚，管壁脆性大、弹性差，管腔变小，使血管吻合的难度增加2；(4)对手术、麻醉、免疫抑制剂的耐受性差，尿

12、毒症的出血倾向及透析的肝素化等，不仅使移植手术的复杂性和危险性增加，而且移植后容易发生各种并发症；(5)机体抵抗力低，在免疫抑制情况下更易并发感染。二、影响老年患者肾移植效果的因素1.移植后的并发症是影响移植效果的主要因素3。较多的高危因素决定了老年患者移植后并发症的发生率较高，并且直接影响了移植效果。本组64例中，45例肾移植术后出现并发症，肺部感染最多，其次为药物的肝、肾毒性。在死亡的13例中，仅1例死于慢性排斥所致的尿毒症，其余12例均系并发症导致死亡，其中7例为肺部感染，4例为心脑血管并发症。因此，并发症的防治是改善老年患者肾移植效果的重要环节。首先，针对高危因素，采取综合治疗，加强透

13、析疗法及其并发症的防治，争取在移植前控制高危因素。其次，针对移植后发生率高的并发症和主要死亡原因重点防治。肺部感染占到并发症的70%以上，且为死亡的主要原因，因此患者术后早期应加强肺功能锻炼、保护性隔离措施和感染的监测，合理地预防性应用有效的抗细菌、病毒和真菌的药物。老年患者的心脑血管功能差，移植后宜加强心电保护，改善心脏功能，维持血压稳定，预防脑血管意外的发生。另外，应采取综合措施，强化移植后的早期处理，及时纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；加强支持疗法，改善患者的一般状况，促进移植术后的恢复；注意手术切口的处理，有效防治外科并发症。2.免疫抑制剂的合理应用是提高移植效果的重要保证。老年患者对C

14、sA、Aza等免疫抑制剂的耐受性差，加之本身存在全身多器官功能代偿不全，移植后容易发生药物性肝、肾损害和骨髓抑制等毒副作用，但免疫抑制剂用量不足又易发生排斥反应，影响移植效果。与年轻患者4比较，本组老年患者药物性肝、肾损伤的发生率较高，17例发生CsA肝毒性，10例发生CsA肾毒性。分析其原因，多与早期药物用量不甚合理、肝肾功能和血药物浓度监测不够有关。我们体会，老年患者由于免疫功能低下，移植后排斥反应的发生率相对较低，加之对药物的耐受性较差，移植后免疫抑制剂的用量可低于一般年龄组患者，以CsA起步量低0.51.0mg.kg-1.d-1、术后1年内的用量低0.20.3mg.kg-1.d-1为宜

15、，既能有效地预防排斥反应的发生，又极大限度地防止了CsA的毒副作用；Aza在骨髓造血功能完全恢复且稳定后开始应用，患者不能耐受时，以复方CTX代替；为避免继发感染、胃肠道副作用等，应尽量减少甲泼尼龙冲击治疗的次数和用量，Pred的维持量控制在15mg/d以下较好。MMF具有较好的免疫抑制效果，无肝、肾毒性及骨髓抑制等副作用，对老年肾移植患者有利。我们从1997年10月起，移植后早期以MMF代替Aza，减少CsA用量，基本避免了药物性肝、肾损伤的发生。3.提高血管吻合质量是移植成功的基础。动脉硬化程度随年龄的增长而加重，老年患者的动脉壁脆性大、弹性差，内膜增厚，增加了血管吻合的复杂性和难度，而血

16、管吻合的质量直接关系到移植效果。因为髂内动脉硬化一般较髂外动脉严重，我们对老年患者采用肾动脉与髂外动脉端侧吻合，并结扎髂内动脉，收到比较满意的效果，64例中56例采用此术式，移植肾供血良好，术后肾功能恢复满意。三、老年患者肾移植的效果本组中1993年12月以前移植的10例，因为没有充分注意到老年患者肾移植的特点，术后处理经验不足，未调整免疫抑制剂的用量，移植后并发症较多，移植效果不理想，1年存活率仅80%；而1994年以后的54例，不断总结经验、改进技术和疗法，移植效果明显改善，1年存活率达到88.9%。因此，我们体会，移植前的充分透析，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，改善心脑血管状况和肺功能等

17、是移植成功的先决条件；确保供肾质量、血管吻合口通畅和平稳度过围手术期是移植成功的基本保证；老年患者的免疫系统反应性较差，肾移植后排斥反应的发生率低5，加之对CsA等免疫抑制剂的耐受性差，免疫抑制剂的用量应降低；针对并发症发生率高的特点，移植后的重点是有效防治各种并发症，特别是肺部感染。若能针对老年患者肾移植的特点，做好术前准备，移植后合理用药，积极防治感染等并发症，能收到满意的移植效果。老年患者肾移植的效果与一般年龄组无明显差异，受者的年龄与移植效果无直接关系。作者单位：薛武军(710061西安医科大学第一附属医院肾移植科)陈勇(710061西安医科大学第一附属医院肾移植科)田普训(71006

18、1西安医科大学第一附属医院肾移植科)邢俊平(710061西安医科大学第一附属医院肾移植科)潘晓鸣(710061西安医科大学第一附属医院肾移植科)丁小明(710061西安医科大学第一附属医院肾移植科)燕航(710061西安医科大学第一附属医院肾移植科)参考文献：1Lundgren G, Persson H, Albrechtsen D, et al. Recipient age an important factor for the outcome of cadaver renal transplantation in patients treated with cyclosporine. Transplantation, 1989, 21:1653-1656.2田普训，陈勇，薛武军，等.70例高龄尿毒症患者的尸体肾移植报告. 西安医科大学学报， 1994， 15(增刊)：48-49，55.3薛武军，陈勇，邢俊平，等.尸体肾移植590例总结