急危重症监护技术

1、急危重症监护技术急危重症监护技术河南省人民医院急诊医学部河南省人民医院急诊医学部 臧舒婷臧舒婷Page 1概述概述急危重症的早期识别急危重症的早期识别急危重症监测技术急危重症监测技术小结小结主要内容主要内容Page 2多伴有一个或多个器官脏器功能不全多伴有一个或多个器官脏器功能不全或衰竭，如或衰竭，如处理得当处理得当则有康复或恢复则有康复或恢复病情稳定的可能。病情稳定的可能。指病情严重、多变且有威胁生命的危急指病情严重、多变且有威胁生命的危急情况，应当尽早进行干预处理，否则可情况，应当尽早进行干预处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡能对患者身体产生重度伤害或导致死亡概述概述Page

2、3概述概述 常见的急危重症常见的急危重症n 器官功能衰竭（心、脑、肾、呼吸）n 各种类型的休克n 各种恶性心律失常n 急性心肌梗死n 重症中毒n 主动脉夹层n 严重创伤n . . 概述概述突出的应变能力突出的应变能力熟练的操作技能熟练的操作技能系统的分析能力系统的分析能力交流沟通能力交流沟通能力丰富的理论知识丰富的理论知识敏锐的观察能力敏锐的观察能力急诊医护人员急诊医护人员Page 5概述概述 案例案例n 一位坠落至多发伤的患者：骨盆骨折、多跟肋骨骨折、连枷胸、肺部挫裂伤；脑挫裂伤，神志不清，生命体征平稳，指脉氧氧饱和度99%以上。2天后神志转为模糊，下午出现2次阵发性呼吸困难，发病时烦躁，痛

3、苦表情，呼吸促35次/分， 伴痰鸣音和湿罗音，吸痰后未见减轻， SpO2SpO2下降至下降至85%85%左右，左右，约5分钟后自行缓解。护士通知医生，未做特殊处理。概述概述n 当天晚上再次突然出现呼吸困难，氧饱和度下降至75%，立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，经过抢救后患者病情基本稳定，未再发生类似呼吸困难情况，后神志逐渐转清。急危重症早期识别急危重症早期识别系统评估：系统评估：ABCDEABCDE法法气道气道 airwayairway呼吸呼吸 breathingbreathing循环循环 circulationcirculation神经损伤神经损伤 disabilitydisability

4、全身检查全身检查 exposureexposure急危重症早期识别急危重症早期识别快速评估：生命八证快速评估：生命八证体温体温T T 脉搏脉搏P P呼吸呼吸R R 血压血压BPBP神志神志C C 瞳孔瞳孔A A尿量尿量U U 皮肤黏膜皮肤黏膜S SPage 9急危重症早期识别急危重症早期识别观察项目 数 值体温体温心率心率呼吸呼吸氧合氧合血压血压意识意识尿量尿量38.5或35 130 次/分 或50次/分30次/分或8次/分SPO296 病人安全 SpO295 是警戒线 SpO290 病人有危险 SpO275 是最低极限呼吸功能监测呼吸功能监测Page 26SaOSaO2 2 与与PaOPaO

5、2 2的关系的关系SaO2(%)SaO2(%) 50 50 80 9080 90 91 92 93 94 9591 92 93 94 95 96 97 98 9996 97 98 99PaO2mmHgPaO2mmHg27 27 44 5744 57 60 63 66 69 7460 63 66 69 74 81 92 110 15981 92 110 159 呼吸功能监测呼吸功能监测Page 27呼吸功能监测呼吸功能监测 SpO2SpO2影响因素影响因素n 低体温、低血压、脉搏搏动减弱时n 当血液中存在如亚甲兰、靛氰绿等SpO2 n 轻度黄疸无影响，严重黄疸 SpO2 n 指甲的颜色Page

6、28金标准金标准动脉血气分析监测动脉血气分析监测呼吸功能监测呼吸功能监测nPETCO2指呼气终末气体中的二氧化碳分压n正常人PETCO2=PaCO2 3545mmHgn反映肺通气功能状态和二氧化碳的产生量n反映循环功能、肺血流量n气管导管的位置n调整呼吸机参数n发现呼吸机故障呼吸功能监测呼吸功能监测呼吸功能监测呼吸功能监测循环功能监循环功能监测测心电监测（EKG）血压监测（NBP、ABP）周围循环监测中心静脉压监测（CVP）其他检测Page 32n 对了解心脏的节律变化和传导情况有肯定价值n 对心肌方面的异常如缺血、梗死，药物与电解质对心电的影响等都有较大的参考意义。n 其他各个系统异常的一个

7、早期信号1.心电监测心电监测循环功能监循环功能监测测Page 33室颤室颤房室传导阻滞房室传导阻滞室速室速窦缓窦缓循环功能监循环功能监测测传导异常传导异常Page 34n心肌梗死心肌梗死循环功能监循环功能监测测Page 35循环功能监循环功能监测测 心电图定位诊断：心电图定位诊断：n 、aVF ：急性下壁心肌梗死n V1 V5：广泛前壁n V1 V3：前间壁n V3 V5：局限前壁n 、aVL：高侧壁n V7、V8：正后壁n 下壁MI易发生房室传导阻滞和窦缓n 前壁MI易发生室性心律失常循环功能监循环功能监测测T T波高尖，波高尖，P P波低平增宽波低平增宽P P波增高，波增高， T T波低平

8、波低平循环功能监循环功能监测测主动脉夹层患者心率84次/分？窦缓的患者心率70次/分？当患者异常值突然变正常时结合病史与病情观察监测情况的动态变化监测情况与症状是否相符 2.2.血压监测血压监测n 收缩压：主要代表心肌收缩力和心排血量。n 舒张压：主要是与冠状动脉血流有关。n 平均动脉压：是心动周期的平均血压，平均动脉压=舒张压+1/3（收缩压-舒张压）。正常值：70-90mmHg循环功能监循环功能监测测Page 39循环功能监测循环功能监测 血压的影响因素血压的影响因素n情绪n体温n心功能n心律n药物n测量（人员、工具、部位） 无创动脉血压无创动脉血压（NBP）n非即刻性n干扰因素多n在低血

9、压、休克和低温麻醉时，其测定值和直接 值相比均有一定的差异。n血压太低时不易测出循环功能监循环功能监测测Page 41 有创动脉血压（有创动脉血压（ABPABP）n将动脉导管置入动脉内，通过压力监测仪直接测量动脉内压力。n能够反映每一个心动周期的血压变化情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压n对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其监测结果更为可靠。循环功能监循环功能监测测Page 42循环功能监循环功能监测测 电子监护仪ABPABPPage 43动脉穿刺针压力换能器连续冲洗系统股动脉1 12 23 34 4ABP监测部位 左侧桡动脉 肱动脉 腋动脉循环功能监循环功能监测测Page 44A

10、llenAllen实验实验n 同时按压桡动脉、尺动脉n 用力抓握手指至手掌变白n 松开尺动脉的压迫，若手掌颜色10s之内迅速变红或恢复正常，表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环，即Allen试验阳性。循环功能监循环功能监测测Page 45循环功能监测循环功能监测 n在未使用降血压药物，静息状态下，坐位时上臂肱动脉部位的测量值，间隔2分钟，取三次测得的均值。若2次测得的值相差超过5mmHg，重新测量。SBP140mmHg和（或）DBP90mmHg为高血压。 SBP（mmHg） DBP（mmHg）n理想血压 120 和 80 n正常高值 120139和（或） 8089 n高血压 140 和（或）

11、 90 1级高血压140159 和（或） 9099 2级高血压160179 和（或） 100109 3级高血压180 和（或） 110 ISH 140 和 220mmHg，DBP120mmHg，MBP130mmHg给予降压。n 出血性卒中患者：BP200/110mmHg给予降压。脑出血的患者血压150/90mmHg？循环功能监测循环功能监测 低血压低血压n收缩压90mmHg 为低血压；70mmHg 器官灌注明显减少；50mmHg 易发生心跳骤停。n补充血容量n纠正心功能不全n治疗心律紊乱n正确使用降压药物3.3.周围循环监测周围循环监测毛细血管充盈时间23s皮肤及肛门的温差70%循环功能监循环

12、功能监测测循环功能监循环功能监测测n 血乳酸n 组织供氧和需氧失衡的间接反映，大致能够反映低灌注和休克的严重程度n 正常值：0.5 4.4.中心静脉压监测中心静脉压监测n CVP：是指胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，是衡量右心排血的能力及判断有效循环血容量的指标。n 正常值5-12cmH2O(1mmhg=1.36cmH2O)n 5cmH2O血容量不足n 15-20cmH2O提示补液过量或右心功能不全循环功能监循环功能监测测Page 54常见常见CVPCVP升高的原因升高的原因n 心力衰竭、心源性休克n 心包填塞、缩窄性心包炎n 肺循环阻力增高，如右心室流出道狭窄、肺动脉高压、肺水肿等n

13、使用收缩血管药物时，小静脉收缩，回心血量增加。n 输液过多过快n 胸腔内压增高：张力性气胸、血胸、PEEP的设置循环功能监循环功能监测测 常见常见CVPCVP降低的原因降低的原因n 血容量不足，大出血、渗血、过渡脱水利尿n 周围血管扩张，过敏性休克n 应用血管扩张药物n 应用镇静药物n 麻醉过深循环功能监循环功能监测测Page 56中心静脉压与血压之间的关系循环功能监测循环功能监测中心静脉压中心静脉压血压血压提示意义提示意义降低降低 有效血容量不足升高降低心功能不全升高正常 容量负荷过重进行性升高进行性降低 严重心功能不全或心包压塞正常降低 心功能不全或血容量不足 可予补液试验CVPCVP监测

14、的局限性监测的局限性n 仅反映右心前负荷，粗略估计血容量n 对左心负荷加重的反应滞后n 受肺动脉高压、右心瓣膜病变的影响循环功能监循环功能监测测循环功能监循环功能监测测n 右心室后负荷肺动脉压1970年，Swan和Ganz发明漂浮导管即Swan-Ganz导管，肺动脉导管，肺动脉漂浮导管循环功能监循环功能监测测循环功能监循环功能监测测右室后负荷： 肺动脉压右室前负荷： 右心房压 中心静脉压左室后负荷： 主动脉压左室前负荷： 左心房压 肺静脉压循环功能监循环功能监测测n PAWPPCWP左房压n 自肺小动脉至肺静脉间,压力低，压差小,无瓣膜n 肺动脉楔压是判断左心功能有价值的指标n 当肺动脉楔压大

15、时，反映肺淤血或肺间质水肿，表示左心功能不全循环功能监循环功能监测测n Swan-Ganz导管提供右心或左心的压力信息及心排血量（CO）情况，此外还可监测混合静脉血氧饱和度、心内起搏、评估右心室容积、射血分数、持续心排血量监测等功能。5.5.脉搏指示连续心输出量测定脉搏指示连续心输出量测定循环功能监循环功能监测测PiCCO plus 连接示意图连接示意图中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管（注射液温度探头容纳管（T型管）型管）动脉热稀释导管动脉热稀释导管 注射液温度电缆注射液温度电缆 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP

16、 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 温度测量电缆温度测量电缆 压力电缆压力电缆n picco是采用“热稀释”法测量单次心排血量，通过分析动脉压力波形下的曲线面积来获得各种参数n picco监测是一种损伤小、低危险、精准,连续监测心排血量的技术。医护人员可根据 picco仪监测结果,运用晶体、胶体和利尿剂对病人进行液体管理,运用血管活性药物调整病人心功能,使其维持正常水平。循环功能监循环功能监测测Page 66n PiCCO可连续监测下列参数：n 每次心脏搏动的心输出量（PCCO）及指数（

17、PCCI）n 动脉压（AP）n 心率（HR）n 每搏量（SV）及指数（SVI）n 每搏量变化（SVV）n 外周血管阻力（SVR）及指数（SVRI）循环功能监循环功能监测测n PiCCO可利用热稀释法测定以下参数n 心输出量（CO）及指数（CI）n 胸腔内血容量（ITBV）及指数（ITBI）n 全心舒张末期容量（GEDV）及指数（GEDI）n 血管外肺水（EVLW）及指数（ELWI）n 心功能指数（CFI）n 全心射血分数（GEF）n 肺血管通透性指数（PVPI）循环功能监循环功能监测测循环功能监循环功能监测测 CI 心指数 3.0 5.0 l/min/m2 SVI 每搏量指数 40 60 ml

18、/m2 SVRI外周血管阻力指数 1700 2400 dyn*s*c MAP平均动脉压 70 90 mmHg GEF 全心射血分数 25 35 % CFI心功能指数 4.5 6.5 1/min HR心率 60 90 1/min GEDVI 全心舒张末期容量指数 680 800 ml/m2 ITBVI 胸腔内血容量指数 850 1000 ml/m2 SVV每博量变化 10 % EVLWI 血管外肺水指数 3.0 7.0 ml/kg PVPI肺血管通透性指数 1.0 3.0P PiCCOiCCO监测正常值监测正常值循环功能监循环功能监测测n 操作准确n 定标的液体一般为冰盐水10mL15mLn 4

19、s内快而匀速注入n 定标首次测量前需暂停中心静脉输液30s以上，并重新测量中心静脉压P PiCCOiCCO监测监测循环功能监循环功能监测测n 密切观察病人下肢有无缺血情况n 术肢足背动脉搏动、皮肤温度、血液供应情况n 测量腿围,观察有无肢体肿胀和静脉回流受阻n PiCCO导管留置可达10天 P PiCCOiCCO监测监测肾功能肾功能监测监测尿量、颜色、尿比重尿量、颜色、尿比重（1.0031.030）生化：尿渗透压、尿蛋白、尿糖生化：尿渗透压、尿蛋白、尿糖尿量与尿液尿量与尿液血肾功血肾功肾功能监测肾功能监测血尿素氮：血尿素氮：2.9-6.4mmol/L 2.9-6.4mmol/L 血肌酐血肌酐:

20、83-177mmol/L:83-177mmol/L内生肌酐清除率：内生肌酐清除率：80-100mmol/L80-100mmol/Ln 一般临床观察n 格拉斯哥昏迷评分法n 颅内压监测n 脑血流图n 脑电双频指数（BIS）监测脑功能监测脑功能监测脑功能监测脑功能监测n 主要包括病人的意识、瞳孔大小和反应，以及运动、感觉和反射等神经系统情况。n 根据病人对刺激（问话或致痛）所产生的反应程度、清晰水平及维持时间来判断其意识状态，分为意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷颅内压(ICPICP )的监测n 有创颅内压监测n腰椎穿刺 n脑室内监测 :是ICP监测的金标准n正常值：10-15mmHgn 无创脑电阻抗监测

21、 脑功能监测脑功能监测脑功能监测脑功能监测n 颅内压增高的表现:n头痛n恶心、呕吐，伴剧烈头痛的喷射状呕吐n视神经乳头水肿 n意识障碍 n脑疝n 颅内压降低：腰椎穿刺、脑室引流脑功能监测脑功能监测睁眼反应(E)语言反应(V)运动反应(M)自主睁眼(4)对答正确(5)遵嘱运动(6)呼唤后睁眼(3) 对答错误(4)定位动作(5)刺激后眼(2)语言混乱(3)躲避疼痛(4)不睁眼(1)语言费解(2)刺激后屈曲(3)不能言语(1)刺激后伸展(2) 无反应(1)格拉斯哥昏迷评分Page 77脑电双频指数（脑电双频指数（BISBIS）监测）监测n BIS是将脑电图的信号转化成简单的数字报告，是更为即时、客观

22、、量化的镇静评价指标。n BIS：10081为清醒状态、8061为轻中度镇静、6041为重中度镇静、40为抑制n 作为镇痛镇静的指标n 当处于个位数的时候，是脑死亡的表现脑功能监测脑功能监测凝血功能监测凝血功能监测n有无出血症状n血小板计数：100-300109/L，50109/L，有出血症状。n大手术血小板计数80109/Ln小手术、分娩血小板计数50109/Ln拔牙血小板计数30109/L凝血功能监测凝血功能监测n 凝血酶原时间（PT）:10-12s,缩短3秒以上说明高凝状态；国际标准化比率（INR),2.0-2.5,应用华法林抗凝时需要监测INR，一般在正常值的2.0-3.0倍。n 活化部分凝血活酶时间(APTT):35-45S，用于监测肝素用量。n 介入术后要求APTT维持在70-100秒。n 肺栓塞溶栓患者APTT要求在正常值的1.5-2.5倍凝血功能监测凝血功能监测n 凝血酶时间（TT）：16-18s，主要反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间。n 激活全血凝血酶原时间（ACT）:60-130s,ECMO要求维持在180-200s。凝血功能监测凝血功能监测n 检查患者皮肤、口腔黏膜、眼结膜、等部位有无出血迹象，观察尿液颜色。n 观察穿刺部位有渗出肿胀，有时立即拔除穿刺管道，按压至不出血，并用弹力绷带加压包扎，n 测量肿胀肢体周长和（或）面积，并用马克笔标记肿胀部位范围