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2、市级配置工具市级配置工具县级用户县级用户市级用户市级用户国家信息管理平台国家信息管理平台序号姓名性别出生日期*母亲姓名*父亲姓名联系电话接种部位接种医生受种者或监护人签名123456789101112注：不同批号疫苗须单独填写表格。标“*”的项目仅针对儿童，成人不填。 接种部位原则要求在上臂外侧三角肌。 说明：疫苗按品种、生产企业和批号管理；“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位。儿童预防接种信息报告管理 甲型甲型H1N1H1N1流感病毒裂解疫苗不良反应发生率和程度一览表（流感病毒裂解疫苗不良反应发生率和程度一览表（% %） 注：括号内为不良反应的发生例数。甲型甲型H1N1H1N1流感病毒裂解疫苗不良反应发生率与季节性流感比较（流感病毒裂解疫苗不良反应发生率与季节性流感比较（% %）调查对象：受种者或其

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