神经系统检查（66页）

1、神神 经经 系系 统统 查查 体体临 床 场 景n当你面对一位在街上突然晕倒的病人当你面对一位在街上突然晕倒的病人他是心脏病发作还是脑卒中？他是心脏病发作还是脑卒中？n当你面对一位感到下肢麻木无力的病人当你面对一位感到下肢麻木无力的病人他是脊髓疾病还是骨关节疾病？他是脊髓疾病还是骨关节疾病？n当你面对一位突发恶心、呕吐的病人当你面对一位突发恶心、呕吐的病人是应该去看消化科？是应该去看消化科？还是应该做脑还是应该做脑CT ?CT ? 还是应该立即脱水降颅压处理？还是应该立即脱水降颅压处理？本堂课的目的讲述神经系统检查每一步应该怎么操作。讲述神经系统检查每一步应该怎么操作。每一项检查的临床意义。每

2、一项检查的临床意义。需要的器具n叩诊锤叩诊锤n检眼镜检眼镜n棉签棉签n128 Hz 128 Hz 音叉音叉n笔式电筒笔式电筒n大头针大头针 等等等等神经系统查体和全身查体的关系全身查体全身查体神经系统查体神经系统查体神经查体的格式 一一意识状态意识状态 二二颅神经颅神经三三运动系统检查运动系统检查 四四感觉系统检查感觉系统检查 五五反射系统检查反射系统检查一. 意识状态检查 一一清醒度和注意力清醒度和注意力二二定向力定向力三三记忆力记忆力 四四语言功能语言功能 五五计算力计算力1. 清醒度和注意力清醒度：清醒度：对刺激的反应能力对刺激的反应能力 注意力注意力: : 正数正数6 6位数位数 倒数

3、倒数4 4位数位数 (538792)(538792)2. 定向力时间、地点、人物定向力时间、地点、人物定向力 纪录方法纪录方法: :人物人物: : “他是医生他是医生” 地点地点: : “在医院在医院”但不知道在那家医院但不知道在那家医院时间时间: : “20042004年年” 但不知几月几日但不知几月几日 3. 记忆力 近记忆近记忆: : 首先告诉患者首先告诉患者3 3个东西，请其记住，个东西，请其记住，3535分钟后分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）远记忆远记忆: : 询问他个人重大生活事件的发生时间询问他个人重大生活事件的发生时间 ( (如结婚如结婚时间、

4、大儿子出生日期时间、大儿子出生日期) )一一9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-3-72022-3-7Monday, March 07, 2022二二10、低头要有勇气，抬头要有低气。、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-3-72022-3-72022-3-73/7/2022 11:04:18 PM三三11、人总是珍惜为得到。、人总是珍惜为得到。2022-3-72022-3-72022-3-7Mar-227-Mar-22四四12、人乱于心，不宽余请。、人乱于心，不宽余请。2022-3-72022-3-72022-3-7Monday, Mar

5、ch 07, 2022五五13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-3-72022-3-72022-3-72022-3-73/7/2022六六14、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2022年年3月月7日星期一日星期一2022-3-72022-3-72022-3-7七七15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年年3月月2022-3-72022-3-72022-3-73/7/2022八八16、业余生活要有意义，不要越轨。、业余生活要有意义，不要越轨。2022-3-72022-3-7Ma

6、rch 7, 2022九九17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-3-72022-3-72022-3-72022-3-74. 语言功能自发性语言自发性语言: : 注意患者语言的流利性、用词准确注意患者语言的流利性、用词准确 性、语句的长短、速度和丰富程度。性、语句的长短、速度和丰富程度。理理 解解 力力: : 患者是否能理解简单的问题和命令？患者是否能理解简单的问题和命令？命名能力命名能力: : 让患者叫出常见物体的名字让患者叫出常见物体的名字复述能力复述能力: : 患者能否重复医生说的简单词句患者能否重复医生说的简单词句Brocas 失语

7、失语 ( (运动性失语）运动性失语） 不能表达，可以理解不能表达，可以理解Wernickes 失语失语 ( (感觉性失语感觉性失语) ) 可以表达，不能理解可以表达，不能理解混合性失语混合性失语 不能表达，不能理解不能表达，不能理解失失 语语 症症 类类 型型Eg：100-7=? 93-7=? 86-7=? 5. 计算力神经查体的格式 一一意识状态意识状态 二二颅神经颅神经三三运动系统检查运动系统检查 四四感觉系统检查感觉系统检查 五五反射系统检查反射系统检查二. 颅 神 经I 嗅神经让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别. . n 禁用刺激性气味，因为它可能刺激

8、鼻孔内三叉禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维神经痛觉纤维 n 除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经此神经II 视神经n 视力视力 n 视野视野n 眼底检查眼底检查III 动眼神经n观察是否有上睑下垂观察是否有上睑下垂 n眼球各向运动眼球各向运动n瞳孔光反射瞳孔光反射 ( (直接、间接光反射直接、间接光反射) )n瞳孔调节反射、辐凑反射瞳孔调节反射、辐凑反射 IV 滑车神经检查眼外肌活检查眼外肌活(向内下运动向内下运动 )VI 外展神经检查眼外肌活动检查眼外肌活动( (向外运动向外运动) )V 三叉神经n 检查颞肌和咀嚼肌力量检

9、查颞肌和咀嚼肌力量 n 检查三个分支区域的痛觉检查三个分支区域的痛觉 n 检查角膜检查角膜 反射反射VII 面神经n观察是否存在口角歪斜观察是否存在口角歪斜 n叫病人做下列动作叫病人做下列动作: :l皱眉、皱额皱眉、皱额 l抵抗阻力闭眼抵抗阻力闭眼 l鼓腮鼓腮 l示齿示齿u睑裂以上的面部表情肌由睑裂以上的面部表情肌由双侧双侧上运动神经上运动神经元支配元支配u因此诸如脑卒中等上运动神经元损害时引因此诸如脑卒中等上运动神经元损害时引起对侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上起对侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的肌肉不受影响。的肌肉不受影响。u而诸如面神经炎等下运动神经元损害时引而诸如面神经炎等下运动神经

10、元损害时引起整个对侧表情肌麻痹。起整个对侧表情肌麻痹。闭眼动作是关键的鉴别点之一闭眼动作是关键的鉴别点之一VIII 听神经n听力检查听力检查 n Weber 试验试验n Rinne 试验试验IX 舌咽神经 X 迷走神经n患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？n让患者作吞咽动作让患者作吞咽动作n让患者发让患者发“啊啊”的音，并观察软颚上抬度。的音，并观察软颚上抬度。 n测咽反射测咽反射 XI 副神经n抵抗阻力耸肩抵抗阻力耸肩n抵抗阻力转头抵抗阻力转头XII 舌下神经n 观察患者是否有构音障碍观察患者是否有构音障碍n 让患者伸出舌头，观察是否有偏斜让患者伸出舌头，观察是否有偏

11、斜神经查体的格式 一一意识状态意识状态 二二颅神经颅神经三三运动系统检查运动系统检查 四四感觉系统检查感觉系统检查 五五反射系统检查反射系统检查三. 运动系统检查一观察n不自主运动不自主运动 n患者的姿势患者的姿势n是否有肌肉萎缩是否有肌肉萎缩 n步态步态2. 肌张力n嘱患者放松嘱患者放松 n伸、屈患者的腕、肘、肩关节伸、屈患者的腕、肘、肩关节 n伸、屈患者的膝、踝关节伸、屈患者的膝、踝关节. . n正常被动活动关节时，一直存在适当的阻正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力。力，为正常肌张力。n观察是否存在观察是否存在阻力增高（肌张阻力增高（肌张力高）、阻力降力高）、阻力降低（肌

12、张力低）。低（肌张力低）。肌张力增高 类型类型 病灶定位病灶定位折刀样折刀样 - - 上运动神经元上运动神经元( (锥体束系统锥体束系统) )铅管样铅管样 - - 基基 底底 节节( (锥体外系统锥体外系统) )一肌 力n嘱患者抵抗阻力活嘱患者抵抗阻力活 动肌肉，检查肌力。动肌肉，检查肌力。 n检查时需双侧对比。检查时需双侧对比。 n肌力分级从肌力分级从05级。级。 肌肌 力力 分分 级级分级描述0/5无肌纤维活动1/5有肌肉活动，无关节运动2/5有关节运动， 但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但较正常差5/5正常肌力上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别表现上

13、运动神经元下运动神经元肌无力是是是是肌萎缩否否是是肌束震颤肌束震颤否否是是腱反射亢进亢进减弱减弱肌张力增高增高下降下降瘫痪痉挛性痉挛性驰缓性驰缓性4. 共济运动n 快速轮替运动快速轮替运动n 指鼻试验指鼻试验n 跟膝胫试验跟膝胫试验n 昂昂 伯伯 氏氏 征征共济失调类型 定位肢体共济失调肢体共济失调 小脑半球及其小脑半球及其(指鼻试验、轮替运动指鼻试验、轮替运动) 联系通路联系通路躯干共济失调躯干共济失调 小脑蚓部及其小脑蚓部及其(昂伯氏征昂伯氏征) 联系通路联系通路神经查体的格式 一一意识状态意识状态 二二颅神经颅神经三三运动系统检查运动系统检查 四四感觉系统检查感觉系统检查 五五反射系统检

14、查反射系统检查四. 感觉系统检查检查原则n每一步检查前向病人解释检查目的和方法每一步检查前向病人解释检查目的和方法 n检查过程中始终要求患者闭上眼睛检查过程中始终要求患者闭上眼睛 n 左右对比左右对比n肢体近端和远端对比肢体近端和远端对比 n检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围1. 浅感觉n 痛觉 n 温度觉温度觉n 轻触觉 2. 位置觉n 握住病人大脚趾的两侧，并上下活动握住病人大脚趾的两侧，并上下活动.n 分别演示上、下的位置分别演示上、下的位置 n嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其判断上或下。其判断上或下。3

15、. 振动觉n 将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾的关节处。的关节处。n让病人判断是否有振动感。让病人判断是否有振动感。 n 如果出现感觉突然变化的如果出现感觉突然变化的 感觉平面时特别注意时特别注意,因为这往往提示脊髓的损害，因为这往往提示脊髓的损害，可能需要紧急处理。可能需要紧急处理。感觉平面神经查体的格式 一一意识状态意识状态 二二颅神经颅神经三三运动系统检查运动系统检查 四四感觉系统检查感觉系统检查 五五反射系统检查反射系统检查五. 反射系统检查检查原则n检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。n腱反射的强度和敲击的力

16、量有关，因此敲击腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。力量要适中。 n病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。利引出腱反射。 n纪录时用纪录时用0404个个 + + 描述反射强度。描述反射强度。腱反射敲击手法腱反射敲击手法1. 深腱反射腱反射分级标准分级描述0消失1+ or +反射减弱2+ or +正常3+ or +反射增强，无阵挛4+ or +反射增强，有阵挛深腱反射的定位反射反射涉及的神经根涉及的神经根肱二头肌肱二头肌颈颈5,颈颈6桡骨膜桡骨膜颈颈6肱三

17、头肌肱三头肌 颈颈7膝反射膝反射腰腰4踝反射踝反射骶骶1深 腱 反 射肱二头肌反射肱二头肌反射肱三头肌反射肱三头肌反射桡桡 反反 射射膝膝 反反 射射跟腱反射跟腱反射跖反射 n 用棉签从后向前轻划足底用棉签从后向前轻划足底外侧缘外侧缘n注意大脚趾的运动，正常注意大脚趾的运动，正常向足底屈曲向足底屈曲n异常时大脚趾背屈，伴其异常时大脚趾背屈，伴其他四指的散开他四指的散开（ 巴彬斯基征 Babinski sign)霍夫曼征 (Hoffmanns sign)n 握住病人的中指，向下弹击中指指甲，握住病人的中指，向下弹击中指指甲，如果出现其余四指的屈曲，大拇指的内收，如果出现其余四指的屈曲，大拇指的内

18、收，即为阳性。即为阳性。巴彬斯基征 n 提示上运动神经元损害，锥体束损害 霍夫曼征n 提示上运动神经元损害，累及上肢 2. 浅反射n 腹壁反射：用棉签轻划一侧腹壁，引起同侧腹壁反射：用棉签轻划一侧腹壁，引起同侧腹肌收缩。腹肌收缩。 n 提睾反射：用棉签轻划大腿内侧缘，引起同提睾反射：用棉签轻划大腿内侧缘，引起同侧睾丸上提。侧睾丸上提。3. 病 理 反 射BabinskiOppenheimGordon4. 脑膜刺激征n颈项强直颈项强直nKernig SignnBrudzinski Sign视力检查视视 力力 表表数数 指指指指 动动光光 感感全全 盲盲无无对比法检查视野 意识障碍分类n意识清醒n嗜睡n昏睡n昏迷68一一9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-3-72022-3-7Monday, Ma