三病精细监管项目方案

1、三病精细监管项目方案为进一步提高我区基本公共卫生服务均等化水平，突出 高血压、型糖尿病和重性精神疾病等重点疾病的防治，提 高“三病”的发现率、规范管理率和控制率，为患者提供个 性化服务和实施精细化管理，建立完善的长效运行机制，特 制定本实施方案。一、工作目标建立完善与慢性病防治形势相适应的工作机制，优化政 策支持环境，为患者提供个性化诊疗服务和精细化防治管 理，有效降低慢性病发病率、致残率和死亡率。全区以乡镇、街道为单位，高血压、型糖尿病患者发 现率分别在8% %以上，重性精神疾病患者发现率在。以上。 对常住人口 “三病”患者实行区政府指定的药品免费配送治 疗。社区35岁以上首诊病人测量血压率

2、 95% 高血压、口 型糖尿病患者规范管理率 60%服药率60%高血压管理 人群血压控制率30% H型糖尿病管理人群血糖控制率 30%建立完善的区、乡、村三级综合防治组织机构，对每位“三病”患者实行精细化管理，提供个性化干预治疗方案， 实现档案动态信息化。建立完善“三病”综合防治长效运转 机制。二、实施步骤调研访谈，摸清基数1、组织调研组走镇下村，深入乡镇卫生院、社区卫生 服务站，通过召开座谈会、民主恳谈、群众走访等方式，进 一步了解城乡居民对健康的需求，明确项目的工作目标和重 点。2、以乡镇、街道为单位，全面掌握已知的“三病”患 者数量及分布。3、召开“三病”防治专家技术论证会，确定治疗方案

3、。完善组织，制定方案1、区政府成立“三病”防治工作领导小组，下设防治 项目办公室，负责日常工作。各乡、镇人民政府、街道办事 处和有关单位设立相应的领导小组和工作机构。2、卫生部门建立专家指导组、质量控制组、宣传报道 组、检查督导组等小组。3、组建4支诊疗团队。每支诊疗团队由区级心脑血管临床专家、内分泌临床专家各 1名，各乡镇、街道社区卫生 服务中心相应临床医生各 1-2名组成，疾控人员、责任医 生、联络员全程参与。同时，组建1-2支精神病临床专家组，负责重性精神疾病患者的诊治。4、召开全区动员大会，统一思想认识，明确各单位工 作职责和任务目标，建立上下一心、步调一致的运转机制。采取各种有效宣传

4、形式，广泛动员群众参与。落实措施，精细管理1、建立区“三病”信息管理平台，各乡镇、街道以行 政村为单位，扩大发现“三病”患者人群，对已掌握的“三 病”患者由诊疗团队进行复诊核查，开具个性化健康处方。2、社区责任医生对现场复诊排查后的“三病”管理对 象根据新的分级管理规定，规范开展定期随访工作，并及时 将每次随访信息录入管理系统。3、专家指导组开展巡回指导、随访质量控制、患者药 物治疗、非药物干预指导等。三、保障机制统一思想，提高认识“三病”综合防治项目是惠及我区千家万户的民生工程， 减少慢性病的发生有利于提高全区人民的健康水平，从基本 上缓解“看病难”。各单位务必提高认识， 按照本方案要求，

5、落实各项工作措施，确保项目正常有序开展。明确职责，形成合力区委宣传部：组织开展公益性、群众性精神卫生和慢性 病预防、管理等方面的知识宣传，引导群众养成体质健康、 心理健全的生活方式。公安分局：重点掌握辖区内可能肇事肇祸精神疾病患者 的基本情况，把加强精神病人的管理工作纳入社会治安综合 治理之中，落实日常监管和控制措施；依法做好严重肇事肇 祸精神疾病患者的强制收治工作，参与并协同实施应急医疗 处置措施；会同民政局等部门做好流散在社会上的精神病人 的处置工作。区民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，将 符合条件的慢性病、精神病困难户纳入最低生活保障，并享 受医疗救助政策。区财政局：负责建立慢

6、性病健康管理工作财政投入机 制，及时落实实施慢性病健康管理、精神病人服药治疗补助 所需资金；配合卫生部门实施慢性病健康管理考核工作，提 高资金管理效率。区人力资源社会保障局：着重研究逐步提高城镇参保人 员的慢性病、重性精神疾病患者的医疗费用报销比例；努力 为康复后的精神疾病患者创造或提供就业机会。区卫生局：负责制订具体实施方案和计划；提高新型农 村合作医疗参保人员慢性病、重性精神疾病的医疗费用报销 比例；开展项目培训、指导；负责项目的日常监督和管理， 建立健全监督考核制度和评价机制，完善信息公示及奖惩等 制度。区残联：维护精神残疾者的合法权益 ，宣传普及精神卫 生知识，采取药物治疗、康复训练和

7、社会服务等综合防治措 施，推行有利于精神疾病患者参与社会生活的开放式管理， 为精神疾病患者提供治疗康复服务，提高康复质量，改善精 神疾病患者生活质量。区慈善总会：制定慈善救助方案，落实精神病人服药治 疗补助所需资金，配合相关部门做好重性精神残疾人的慈善 救助。各乡、镇人民政府、街道办事处：负责辖区内“三病” 综合防治工作的领导，为“三病”患者的筛选和管理提供有 利条件；进一步健全农村公共卫生管理网络，明确职责，落 实任务；健全并规范公共卫生专干和村公共卫生联络员制 度；加强对村、社区的督导，强化组织、宣传和指导，定期 召开例会，协调解决存在的问题。完善机制，确保实效1、区卫生局要定期组织对各乡镇项目实施进度和工作 质量进行督导控制，每月通报工作进展情况， 保证工作质量