工程变更申请表格内容正式版

1、文件工程变更申请表格内容正式版D合同段项目经理部编号:2021（年号）变增1号关于k16+14327-k16+586 段线形变更设计申请报告致：凉山州盐源县移民局北京华路捷公路工程技术咨询中国水电顾问集团成都测设计研究院我司承建盐源县雅砻江官地水电站库区淹没复建公路工程D合同段，在施工放样中发现桩号k16+143.27-k16+586段内属于高填方区，现场放线与设计图（地形图）截然不同。设计图 路基高程挖填值在1米以内，而实际实测高程填方高度在 60米左右，目前工期迫在眉睫又遇 雨季来临，为避免延长工期和造成损失，我方就该段如何施工（是否从 k16+143.27顺接官地 水电站3号渣场桩号为K

2、16+394，请业主单位、监理单位、设计单位作出明确指示。（附图于后）四川省华城建筑工程2011年4月13日主题词： k16+143 27-k16+586 段线型抄送：监理组、监理部、设计代表、指挥部、审计。共印3份盐源县雅砻江官地水电站库区淹没复建公路工程D合同段公路建设项目工程变更设计报告单项目法人：伍世安承包单位：四川省华城建筑工程合同号:D监理单位：北京华路捷公路工程技术咨询 编号:D2021变-增1号监表7附件A变更项目及变更理由：我司承建盐源县雅砻江官地水电站库区淹没复建公路工程D合同段，在施工放样中发现桩号 k16+143.27-k16+586 段内属于高填方区，现场放线与设计图

3、（地形图）截然不同。设计图路基高程挖填值在1米以内，而实际实测高程填方高度在 60米左右，目前工期迫在眉睫又遇雨季来临，为避免延长工期和造成损失，我方就该段如何施工（是否从k16+143.27顺接官地水电站3号渣场桩号为K16+394），请业主单位、监理单位、设计单位作出明确指示。变更数量及金额（附原设计图、变更设计图：工程量、单价计算说明书）：清单号项目名称单位单价变更数量变更金额203-1-2挖石方3 m按补充协议计16721.31207-2-1P挖土方3 m按补充协议计1171.99207-2-4弃石方3 m按补充协议计852.63207-2-3弃土方3 m按补充协议计14213.126

4、02 1钢筋混凝土防撞护墩3 m按补充协议计83604-10百米桩个按补充协议计2420-1钢筋混凝土盖板涵m按补充协议计7207-1-1-1M7.5#浆砌片石边沟3 m按补充协议计107.81312 1培土路肩m按补充协议计250.73209-1-1M7.5#浆砌片石护肩墙3 m按补充协议计461.44304-3-1级配碎石基层M按补充协议计1128.28309-3-1泥结碎石路面M按补充协议计1002.92309-3-2磨耗层M按补充协议计1002.92合计驻地监理工程师审核意见：签名：日期监理部审核意签名：日期：设计代表签名：日期：审计单位签名：日期：指挥部工程处审核意见签名：日期：盐源

5、县雅砻江官地水电站库区淹没复建公路工程D合同段公路建设项目变更设计申请表项目法人:伍世安承包单位：四川省华城建筑工程合同号:D监理单位：北京华路捷公路工程技术咨询编号：D2021变-增1号监表7附件B工程名称k16+143.27-k16+586原设计图纸名称路基路面排水工程设计图图号变更原因：我司承建盐源县雅砻江官地水电站库区淹没复建公路工程D合同段，在施工放样中发现桩号 k16+143.27-k16+586 段内属于高填方区，现场放线与设计图（地形图）截然不同。设计图路基高程挖填值在1米以内，而实际实测高程填方高度在60米左右，目前工期迫在眉睫又遇雨季来临，为避免延长工期和造成损失，我方就该

6、段如何施工（是否从k16+143.27顺接官地水电站3号渣场桩号为K16+394），请业主单位、监理单位、设计单位作出明确指示。（断面图及高程记录附后）工程变更明细清单号变更项目名称单位单价（元）变更数量变更金额（元）(变更金额（元）+延长工期0天附件（附图）：申请递交日期：年月日技术负责人：承包人：监理部收件日期：年月曰收件人签名：监理部初审 意见现场监理：签字：日期：驻地监理工程师：签字：日期：总监理工程师：签字：日期：盐源县雅砻江官地水电站库区淹没复建公路工程D合同段公路建设项目变更设计申请审核表项目法人：伍世安承包（单位：四川省华城建筑工程合同号:D监理单位：北京华路捷公路工程技术咨询

7、编号:D2021变-增1号监表7附件C申请表编号D2021变-增1号审核日期地点官地水电站3号渣场变更内容：我司承建盐源县雅砻江官地水电站库区淹没复建公路工程D合同段，在施工放样中发现桩号k16+143.27-k16+586 段内属于高填方区，现场放线与设计图（地形图）截然不同。设计图路基高程挖填值在1米以内，而实际实测高程填方高度在60米左右，目前工期迫在眉睫又遇雨季来临，为避免延长工期和造成损失，我方就该段如何施工（是否从k16+143.27顺接官地水电站3号渣场桩号为K16+394），请业主单位、监理单位、设计单位作出明确指示。审校情况：审核意见承包人：签字：监 理 部专业监理工程师：签

8、字：总监理工程师：签字：设计代表：签字：审计单位意见：签名：日期：年 月曰指 挥 部 工 程 处管段工程师：签字：计量工程师：签字：盐源县雅砻江官地水电站库区淹没复建公路工程D合同段公路建设项目变更设计申请审批表项目法人：伍世安承包单位 四川省华城建筑工程 合同号：D监理单位：北京华路捷公路工程技术咨询编号：D2021变-增1号监表7附件D申请表编号D2021变-增1号审核结果变更内容：我司承建盐源县雅砻江官地水电站库区淹没复建公路工程D合同段，在施工放样中发现桩号k16+143.27-k16+586 段内属于高填方区，现场放线与设计图（地形图）截然不同。设计图路基高程挖填值在1米以内，而实际

9、实测高程填方高度在60米左右，目前工期迫在眉睫又遇雨季来临，为避免延长工期和造成损失，我方就该段如何施工（是否从k16+143.27顺接官地水电站3号渣场桩号为K16+394），请业主单位、监理单位、设计单位作出明确指示。变更增减金额延长工期指挥部审批意见指挥部（工程处处长）审批意见：签字：日期：指挥部（副指挥长）审批意见：签名：日期：附件：变更设计申请表第B2021变-增1号变更设计申请审核表（监表 7附件C）第C2021变-增1号监理部收文日期：年 月 日盐源县雅砻江官地水电站库区淹没复建公路工程D合同段公路建设项目工程变更数量对比表项目法人：伍世安 承包单位：四川省华城建筑工程合同号：D

10、监理单位：北京华路捷公路工程技术咨询编号：D2021变-增1号监表7附件E清单号项目名称单单价原设计本期前本次变累计变更累计变更金位数量累计变更数量更数量数量额203-1-c挖除非适用 材料3 m6.326137511500.1326.1911826.2974742.15207-2-a（排水沟） 片卵石3 m0022.2722.27207-2b（排水沟） 碎石3 m009.199.19207-2- d（排水沟） 土工布2 m00112.5112.5承包人：监理部计量工程师:驻地监理工程师：总监理工程师：盐源县雅砻江官地水电站库区淹没复建公路工程D合同段公路建设项目工程变更设计工程量、单价计算说

11、明书项目法人：伍世安承包单位：四川省华城建筑工程 合同号：D监理单位：北京华路捷公路工程技术咨询编号：D2021变-增1号 变更项目：k16+143.27-k16+586线形走向 变更数量及金额：1、 挖除非适用材料（变增）:326.19m3*6.32元/m3=2061.52元2、片卵石（变增）：22.27m3*元/m3=元3、碎石（变增）：9.19m3*元/口3=元4、土工布（变增）:112.5m3*元肝3=元 总体变更金额（变增）=元计算式：详变更工程量计算表监理员意见:签名：日期:驻地监理工程师意见：签名：日期:监理部专业监理工程师意见：签名：日期:监理部计量工程师意见：签名：日期：制表

12、人：承包负责人：盐源县雅砻江官地水电站库区淹没复建公路工程D合同段公路建设项目变更工程量计算表承包单位：四川省华城建筑工程合同号：D编号：D2021变-增1号监理单位：北京华路捷监理咨询分项工程部分：k16+143.27-k16+586线形变更计算式：K24+035:1、挖除非适用材料3V=18.4*11.88=218.59 m2、片卵石3V=0.8*11.88=9.50 m3、碎石V=0.33*11.88=3.92 m4、土工布S=4.04*11.88=48.0 m2K28+862.5 :1、挖除非适用材料3V=6.74*15.965=107.60 m2、片卵石3V=0.8*15.965=1

13、2.77 m3、碎石3V=0.33*15.965=5.27 m4、土工布S=4.04*15.965=64.50 m2变更总工程量计算：1、挖除非适用材料V=218.59+107.60=326.19m32、片卵石3V=9.50+12.77=22.27m3、碎石V=3.92+5.27=9.19m34、土工布S=48.0+64.5=112.5 m承包人：监理部计量工程师：驻地监理工程师：总监理工程师：盐源县雅砻江官地水电站库区淹没复建公路工程D合同段公路建设项目审 核 记 录合 同号：D监理单位：北京华路捷公路工程技术咨询来文编号：D2021变-增1号审核编号：D2021变-增1号来文日期2011年

14、4月13日收件人监理部文件标题关于k16+143.27-k16+586段线形变更设计申请报告监理员意见：签名：年 月日驻地监理工程师审定意见： 签名：年 月日监理部专业监理工程师意见： 签名：年 月日监理部总监理工程师审见：签名：年 月日设计代表意见：签名：年 月日盐源县雅砻江官地水电站库区淹没复建公路工程D合同段公路建设项目工地现场会议记录承包单位：四川省华城建筑工程合 同号:D时 间:2021年4月13日地点（桩号）：官地水电站3号渣场工程项目：线形变更编号：D2021变-增1号议事内容及决定：我司承建盐源县雅砻江官地水电站库区淹没复建公路工程D合同段，在施工放样中发现桩号k16+143.

15、27-k16+586段内属于高填方区，现场放线与设计 图（地形图）截然不同。设计图路基高程挖填值在1米以内，而实际实测高程填方咼度在60米左右，目前工期迫在眉睫又遇雨季来临，为避免延长工期和造 成损失，我方就该段如何施工（是否从 k16+143.27顺接官地水电站3号渣场桩 号为K16+394，请业主单位、监理单位、设计单位作出明确指示。（断面图及计算式附后）记录人：年 月日承包单位四川省华城建筑工程监 理 组参加 人 员 审 签 意 见监 理 部设计（方）代表管段工程师审计单位指挥部工程处*工程变更审批表工程名称*编 号变更原因：变更内容：变更估价：工期影响说明：附件：附图工程量计算书变更金

16、额估价申请单位负责人签名（盖章）：现场监理意见：现场监理签名：监理单位意见：总监签名（盖章）： 一类变更二类变更三类变更项目负责人意见：项目负责人签名：年 月日技术服务组审批意见：技术服务组签名：年 月日中心领导审批意见：中心领导签名（盖章）：年 月日1. 注：本表一式捌份，发包人贰份，监理壹份，承包人伍份2. 工程签证不需设计单位审批。3. 变更分类详见代建中心工程变更、签证管理办法*工程变更令工程名称*（承包商）变更审批表编号现决定依据变更审批表号对本项目作变更，请予实施。对本次变更涉及的费用及工期改变，按如下第条执行： 1.本次变更，业主不对承包商作任何费用及工期补偿。 2本次变更引起的

17、费用及工期变化，将依据工程变更、签证审批表进行补 偿。附件：工程变更审批表设计变更文件 其他相关文件及编号:工程变更费用估算表备注:说明：承包人在收到工程变更令后，应立即遵照变更令进行施工，并在15天内提出变更预算报送监理单位；工程变更预（结）算原则上不得超过经审批的变更费用估算。注：本表一式捌份，发包人贰份，监理壹份，承包人伍份设计变更单工程名称设计单位变更部位施工单位变更原因和内容：变更前后工程量增减情况：由甲方与监理共同认定、据实调整。设计单位意见：主管：设计单位公章年月日工程量确认单编号：003工程名称施工单位日期建设单位监理单位咨询单位施工单位签字：签字：签字：签字：变更申请表编号变

18、更题目：变更类型： 受影响的产品变更描述：变更前：变更后：理由:附件:申请人：日期:变更影响评估：评估人/日期：对产品质量的影响质量标准-检验方法及方法验证-稳定性研究-生物等效研究-小规模和（或）试验批生产-工艺验证-杂质概况-BSE/TSE-其他对法规的影响-是否影响注册-是否需要GMP认证对其他系统的影响-EHS-标签和包装计算机系统-培训系统-文件系统-质量协议-通用工程系统-物料管理-其他受影响的生产厂/承包商/API的接收厂/客户：根据评估结果制定行动计划（包括开发性工作和其他行动）：实施阶段任务部门负责人预计完成日期:变更实施前必须 完成如SO更新、IQOQ供应商审计等11产品释

19、放前必须 完成PQ验证总结报告111产品释放后必须完成.监控10批后评估 表现、三批稳定 性考察等批准人1意见审阅人签名/日期变更系统管理员二1批准1否决生产负责人批准否决工程部负责人批准否决-物料管理部批准否决-质量部负责人批准否决其他批准否决变更批准表变更题目：变更类型：受影响的产品：变更内容：理由：支持性文件：汇总需米取的行动：实施阶段NO.11具体要求 行动部门负责人预计完成日期变更实施前必须 完成1产品释放前必须 完成L1:1产品释放后必须 完成1批准人意见审阅人签名/日期变更系统管理员批准1否决.生产负责人批准否决工程部负责人批准否决'-物料管理部批准 否决质量部负责人批准

20、否决其他I批准否决:变更执行追踪表变更题目：变更类型： 受影响的产品变更内容:理由:支持性文件：汇总需采取的行动:实施阶段1NO.1、ii完成日期结果负责人变更实施前必须i 完成11!1:1i1I111 1!i111；1!1111i11|产品释放前必须1 完成111. j:1!1it11tjIIi1ii:11:1|:i11:；111111:1:1i11:产品释放后必须1 完成1111III'11i1III:11 |:1:1 1:11111i1;11:11变更效果评估（如果需要）QA签字/日期变更关闭：执行变更相关的所有行动已经完成，可以关闭。变更系统管理员签字/日期项目名称滨湖桂园二标段建设地址方兴大道与四川话 交叉路施工单位黑龙江宇辉建筑有限责任公司负责人陈云生人员变更情况变更岗位变更人员执业证书号技术员变更前刘明飞G2021072变更后李宁K05300353质检员变更前杨立志/变更后邓提军01073058申请变更原因（附相关证明文件）：（章）公司分管负责人（签）：年 月日建设单位意见：（章）项目