天津市高新技术成果转化项目认定申请书

1、编号 ：天津市高新技术成果转化项目认定申请书项目名称项目单位项目负责人局级主管部门申请日期天津市高新技术成果转化项目认定办公室印制填写说明一、本表由项目单位(或申请人)填写，填写时必须字迹端正，内容真实。二、栏目名词解释1 项目单位：一般指项目纳税人单位，特殊情况另议。2 主管部门指局级管理部门：若无，填项目单位注册地区县科委及“新技术产业园区、开发区、保税区管委会科技主管部门”。3 经济性质：指项目单位所有制形式-国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港、澳、台商投资企业、外商投资企业、其他企业。4 .法人形式：企业法人或事业法人。5 核算形式：财

2、务独立核算或非独立核算。6.科技人员：可包含科技管理人员。7 .项目单位经营情况：(1)纳税总额：包括企业增值税、所得税、营业税合计数。(2 )科研投入：指科研开发年度投入经费。包括项目的研究、设计费用；样品、样机试制及中试所必需添置的仪器、设备等费用；用于引进、消化、吸收而进行二次创新所需投入的费用等。8 .技术领域：按照天津市当前优先发展的高新技术产业化重点领域指南填写，填到二级领域。10. 项目来源：自行开发、产学研合作、由高校、科研院所引进、技术转让、其它。11. 项目水平：国际领先、国际先进、国内领先、国内先进。须附有证明。12. 列入各类计划：填报所列入的国家或市级有关部门科技发展

3、计划名称。须提供证 明材料。13. 项目转化状况：上年已有销售收入，填上年实际，否则填“0”。14. 格式要求：简表五号仿宋，段落行距16；计划书四号仿宋，段落行距 25;表格内字体小四号仿宋，段落行距 16。三、申请书可从天津市高新技术成果转化中心网站上下载。网址:项目单位基本情况表（金额单位：万元）项目单位法人代码姓名性别身份证号码职称企业法人代表情况E-mail联系地址注册地址联系电话经济性质高新技术企业认定情况其中外资比例（）法人形式核算形式固定资产证书编号流动资金联系人姓名部门职务电话传真E-mail职工总数其中科技人员高级中级初级单位用地面积（就）房屋建筑面积（就）注册资本开户银行

4、纳税所在地主要业务帐 号主要产品及其销售上年实际今年总收入纳税总额科研投入总收入纳税总额税后利润税后利润年创汇（万美元）情况预计科研投入年创汇（万美元）企业上年度减免税情况表2.项目基本情况表（金额单位：万元）项目名称项目负责人姓名性别岀生年月技术职务职务学历留学国别院校毕业院校专业联系地址邮编联系电话传真手机E-MAIL技术领域项目来源项目水平成果登记是否登记号列入各类科技计划名称知识产权状况类别权利人申请日期批准日期授权号（受理号）成果发明人成果评估价值成果评估单位项目投资总额其 中固定资产投资其 中流动资产资金筹措自筹贷款股权投资风险投资其它项 目 技 术 先 进 性 及 创 新 占 八

5、、项目获奖 情况及获得 国家和本市资助情况（金额单位：万元）项 目 转 化 状 况上年实际年产量年产值年销售收入年上缴税金其中增值税其中营业税其中所得税年岀口创汇（万美元）年税后利润达产规模年产量年产值年销售收入年上缴税金年岀口创汇（万美元）年税后利润市 场 分 析 与 预 测项 目 转 化 计 划 概 要 及 目 标计划：目标：（转化期累计）产量产值销售收入工业增加值利润税收仓U汇新增就业人年份产量（）销售收入（万元）净利润 （万元）税收（万元）仓U汇（万美元）2007 年2008 年2009 年转化计划书提纲一、概述简要说明项目提出的背景，项目产品的主要性能和用途，申请单位 情况简介及 实

6、施该项目的优势。二、技术可行性分析1项目技术开发状况、技术特点（关键技术及创新点，项目依据的原理、技术和工艺路线、需要解决的主 要关键技术等内容）。2与国内外同类产品技术指标综合对比情况。3. 如产生“三废”排放，治理方案。三、项目实施方案（一）项目转化内容（二）项目实施目标1总体目标：包括项目执行期间 （ 从项目起始时间到计划完成时间） 计划投资额、实现的年生产能力、企业资产规模、企业人员总数和因项目实施而新增就业人数等。2经济目标：包括项目计划完成时累计实现的工业增加值、销售收入、缴税总额、净利润、创汇额等（此 目标不是指企业指标，也不是指本项目达到的生产能力，而是指本项目在执行期内可实际

7、累计实现的指标）。3技术、质量指标：包括项目计划完成时达到的主要技术与性能指标（ 需用定量的数据描述 ） 、执行的质量标准、通过的国家相关行业许可认证及企业通过的质量认证体系等。4阶段目标：在项目执行期内，每一阶段应达到的具体目标，包括进度指标、技术开发指标、资金落实额、 生产建设情况、实现的销售收入等。每一阶段目标应是比较详细的、可进行考核的定性定量描述。四、市场需求1概述项目产品在国内及国际市场发展现状及前景预测，以及在国内及国际市场的竞争能力和市场占有率。2市场风险分析及应对策略。五、投资估算及资金筹措1项目投资估算：包括固定资产和流动资金两部分。对项目前期已完成投资和新增投资的使用情况

8、进行分 析和估算，并列表说明。2资金筹措方案：说明筹资渠道及到位时间。3投资使用计划：按项目实施年度说明各阶段资金用途、金额及构成。六、经济效益和社会效益分析1转化期内项目产品的生产成本、销售收入估算。2财务分析：提供财务内部收益率、贷款偿还期、投资回收期、投资利润率、财务净现值等指标。3 不确定性分析：主要进行盈亏平衡分析和敏感性分析，对项目的抗风险能力做岀判断。4 财务分析结论（简要概括）。5 社会效益分析。七、项目实施进度计划按项目实施年度详细说明各阶段进度状况、计划任务及经济指标（包括预期实现的产值、销售收入、交税总 额（将其中的营业税、企业所得税、增值税分列）、净利润等）。八、项目负

9、责人、项目组组成人员介绍（包含：姓名、性别、岀生日期、技术职称、学历、工作单位、主要 贡献）。认定申请书附件目录鉴定证书、评估报告（有效期为三年）成果查新报告（一年内有效）技术检测报告用户意见企业法人营业执照及组织机构代码证复印件项目承担单位财务报表复印件 （资产负债表、损益表、现金流量表）专利证书复印件软件着作权登记证书复印件样品、样机实物照片特殊行业：医疗器械、农药、计量器械、压力容器、邮电通信等有特殊行业管理要求的产品必须具有许可生产、销售的批文医药类项目：新药证书复印件临床试验批文复印件免于专家评审证明材料：证书、计划本或批文、科技合同验收报告其他相关材料： 项目负责人保证与承诺：我谨代表项目组全体成员保证：1. 本申请书提供的材料真实可靠，不存在知识产权争议；2. 我们将严格按照项目实施进度计划，采取一切措施确保项目进度和达到预期目标；3. 若遇重大变动，一定及时向市项目认定办公室报告并履行程序；5.其它：项目负责人（签字）：年 月 日主承担单位承诺:1. 优先提供本项目实施所必须的工作条件、人力资源和物质保障；2. 严格按照项目经费预算管理项目资金，确保自筹经费按时到位；3. 认真协调合作单位关系，督促项目组及时报送项目进度报告和按期实施达产；4. 同意市项目认定办公室在政务公告和对外宣传中使用本项目的基本信息。5. 其它：单位负责人（签字）