建设单位开工前安全施工措施现场核查表正式版

1、建设单位开工前安全施工措施现场核查表正式版附件1:建设单位开工前安全施工措施现场核查表（本表一式一份）单位（群体）工稈全称工程地点施工总承包单位（公章）工程规模、结构形式安全施工措施建设单位核查情况1 现场无违法施工行为（含桩基础施工、基坑施工）。2 施工企业资质证书、安全生产许可证和诚信手册复印件。3.施工、监理单位人员情况登记表；施工企业项目安全管理机构框架图；施工企业 安全负责人、技术负责人（总工）及项目负责人、专职安全员、施工员、特种作业 人员的资格证书和安全生产考核证书复印件；施工企业安全负责人、技术负责人（总工）、项目负责人、专职安全员的企业法人任命书和岗位职责文件。4 .工程建设

2、重大危险源申报表，内容填写真实齐全有效；对于深基坑工程，建设单 位按规定委托第三方监测单位进行监测，开通第三方监测信息系统帐号，将监测方 案及将监测参数录入该信息系统，并配置考勤设备和专用摄像头（附相关资料）。5 .单位工程施工组织设计；单独编制的专项施工方案（包括但不仅限于以下内容： 基坑支护与降水工程、土方开挖工程、人工挖孔桩工程、地下暗挖工程、顶管工程、 模板工程及支撑体系、脚手架工程、起重吊装及安装拆卸工程、自制卸料平台、施 工临时用电、建筑幕墙安装工程、钢结构安装工程、预应力工程、文明施工等）；对超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项方案，应按住建部要求组织专家组进 行论证审查，并

3、应提交专家论证审查意见表。6.设计单位出具的施工现场总平面布置图和临时建筑施工图，建设工程临时建筑验收表；板房金属夹芯板材燃烧性能检测报告，材质必须与实际使用相符。7 .现场临时设施必备内容： 办公室、值班室、培训教室、大门、围墙、洗车设施（洗 车槽、高压龙头、排水沉淀设施）、道路、建筑物排水设施、八牌一图；配有生活区 的宿舍、厕所、厨房、食堂、淋浴间设置和卫生情况；应在施工现场的安全合理位 置设公告宣传栏；培训教室中应配备施工安全标准规范、各工种及机械设备安全操 作规程、施工安全知识读物等书籍；每个出入口应分别设值班室和洗车设施，由专 人值班并洗车；围挡规范一致，落实在工地围挡外立面设置创文

4、宣传画；落实防扬 尘的喷洒降尘措施；施工现场清洁；物料堆放整齐；建筑垃圾管理规范，聘请有资 质渣土运输车队并全面实施密闭运输。8.工程建设生产安全事故应急救援预案，工程建设生产安全事故应急救援预案具体演练计划。9.房建工地视频监控系统和在线扬尘监测设备安装情况（附安装合冋、安装方案）。10.对施工活动中可能受影响的周边建筑物、构筑物，在施工前已委托有资质的鉴定单位进行安全鉴定并落实有关措施（附相关资料，现场周边为空置地时不需提交）。11.施工单位项目管理机构人员到场情况。应到人，实到人12 监理单位项目管理机构人员到场情况。应到人，实到人建设单位意见经检查，各项开工前施工措施已落实，施工安全措

5、施文件齐备。并郑重承诺，施工单位和监理单位项目管理机构人员，将于年 月 日 时 分（时间，不迟于提交本表后 4个工作日内）在（具体地点名称），携带本人身份证件，接受建设行政主管部门工作人员核查到位履职情况。建设单位法定代表人签名（单位公章）：年 月日附件2:工程建设重大危险源申报表（本表一式两份）工程名称施工总承包单位序号重大危险源类型/相应危险性较大分 部分项工程专家论证机构全称（每类 型一行，不冋部位或参数的应分别填 写，每部位或参数类型各一行）计划施工开始日期/结束日期所在部位备注（需对照填表说明中相应考核内内容详细填写）123456其它需要说明内容声明我代表我公司所填报的本表内容都是真

6、实、准确、完整的；如有填报不实或不准确等而造成任何后果，我公司将承担一切责任。施工总承包单位项目负责人签名：施工总承包单位公章：年月日填表补充说明：本工程涉及以下重大危险源（在适用的“”上打“ ”，并对括号内内容详细填写。无任何重大危险源时，应在上表中填“无”）：一、需专家论证评审方案的危险性较大分部分项工程（一）深基坑工程开挖深度超过5m （含5m ）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（最大开挖深度m、是/否含降水工程）开挖深度虽未超过 5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基 坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（是/否 含降水工程）（二）模板工程及

7、支撑体系1. 工具式模板工程：滑模工程爬模工程飞模工程2. 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；（模板支撑最大高度m，所在部位包括层）搭设跨度18m及以上；（模板支撑最大跨度m,所在部位包括层）施工总荷载15kN/m 2及以上；（模板支撑最大施工总荷载kN/m 2，所在部位包括层）集中线荷载20kN/m 及以上。（模板支撑最大集中线荷载kN/m，所在部位包括层）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上。（单点集中荷载）（三）起重吊装及安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN 及以上的起重吊装工程。起重量300kN及以上的起重设备安装

8、工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。（四）脚手架工程搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。（搭设高度m ）提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。（提升高度m）架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。（架体高度m ）（五）拆除、爆破工程采用爆破拆除的工程。码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。超过6层或18米高的建筑物拆除工程。（层、建筑物高度m ）（六）其

9、它工程施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。 跨度大于60m及以上的网架结构安装工程 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。（是跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的索膜结构安装工程。/否含降水工程）地下暗挖工程顶管工程水下作业工程。采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。边坡工程：岩质边坡高度超过30m，或土质边坡高度超过 15m的边坡工程。、垂直运输设备:塔式起重机（含台，有 /无 起重臂受周围建筑物或外围施工设施所限无法360度回转，是 /否多塔交叉作业，是 /否 需使用与厂家说明书中附墙装置不一致的附墙装置，设备基础是/否

10、需支承在新建建筑物结构上）施工升降机（人货两用电梯 ）（含台，设备基础是 /否 需支承在新建建筑物结构上）电动吊篮（含台）附着式升降脚手架爬升模板三、其它危险源毗邻边坡：附近存在岩质边坡高度超过30m，或土质边坡高度超过 15m的边坡，或可能崩塌的其它边坡。（是/否曾有崩塌记录）毗邻高压电线路、设备或电塔。（电压kV、最小水平距离 m,最小垂直距离 m ）开挖深度不超过16m的人工挖孔桩工程。开挖深度不足 5m，且地质条件、周围环境和地下管线相对简单，且对毗邻建筑（构筑）物影响较小的 基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。毗邻中波微波发射塔。基础（基坑）施工工艺情况说明记录工程名称（请填写单位

11、工程全称）：填表人（请填写建设单位全称）：施工总承包单位：1、 本工程的基础类型（包含不包含）桩基础，（包含不包含）天然/复合地基，地基与基础的分区情况大致如下：桩基础包含（管桩灌注桩钢桩），分区情况如下：，桩基础持力层情况为：。天然/复合地基分布情 况为：（填写面积，分布的大致区域，存在多种类型时应分别说明位置分区情况）。2、本工程（包含/ 不包含）基坑支护工程：2.1 （当包含基坑支护工程时，请填写本项）本工程基坑开挖面积约怦，开挖深度 m，基坑的分区情况以及支护结构的类型大致如下：（只填写有无钢或混凝土支撑系统，排桩墙、重力式水泥土桩墙，锚杆及土钉墙或地下连续墙的大致分布位置），基坑的坡

12、道和出土口位于基坑的：（简要描述位置）。2.2 （没有基坑支护工程时，请填写本项）本工程没有基坑施工，基础土方最大开挖深度约米。3、本工程的基坑土方开挖计划（先于后于同时于）桩基础施工，桩基础和基坑的互相影响情况如下：（需要补充的可在此栏简要填写，否则不用填写）。4、在桩基础/基坑施工阶段，本工程计划（安装不安装）塔式起重机，塔式起重机基础与基坑支护结构（口 相互互不）依存。建设单位项目负责人签名（单位公章）：年 月 日说明：未填写附件 2或填写不全，而相关信息在施工组织设计当中又未能反映，监督部门将认为提供的信息量 不足以完成施工方案审查的，可要求作退件处理，等完善后再进行方案审查。括号内的

13、选项均为单选，请在相 应选项上打"或用实心的代替。附件3：工程施工、监理单位人员情况登记表、施工总承包单位及人员情况施工总承包单位全称（公 章）单位联系人办公单位联系人施工总承包单位管理人员姓名任职岗位注册证（岗位证）编号注册证（岗位 证）有效期至身份证号码安全生产考核合格证编号安全生产考核合格证有效期至企业法定代表人企业技术负责人企业分管安全牛产负责人项目经理专职安全员一专职安全口 一 员一专职安全口 一 员二施工员质量检查员注：应提供企业法定代表人、企业技术负责人、企业分管安全生产负责人的安全生产考核合格证复印件。岗位：企业技术负责人姓名：岗位：企业分管安全生产负责人 姓名：岗位

14、：施工员姓名：贴一寸相片（企业技术负责人本人 签名一）贴一寸相片（企业分管安全生产负责人本人签名一）贴一寸相片（企业技术负责人注册 建造师章）（企业技术负责人本人 签名二）（企业分管安全生产负 责人注册建造师章）（企业分管安全生产负责人本人签名二）（施工员本人签名）岗位：项目经理姓名：岗位：专职安全员一姓名：岗位：专职安全员二姓名：岗位：专职安全口 一 员二姓名：贴一寸相片（项目经理本人签名一）贴一寸相片贴一寸相片贴一寸相片（项目经理注册建造师（项目经理本人签名二）（专职安全员一本人签名）（专职安全员二本人签（专职安全员三章）名）本人签名）、施工专业承包单位及人员情况施工专业承包单位全称 （公

15、章）单位联系人办公单位联系人安全牛产许可证编号安全牛产许可 证有效期至施工专业承包单位管理人员姓名任职岗位注册证（岗位证）编号注册证（岗位 证）有效期至身份证号码安全生产考核合格证编号安全生产考核合格证有效期至企业法定代表人企业技术负责人企业分管安全牛产负责人项目经理专职安全员一专职安全口 一- 员二专职安全口 - 员三施工员质量检查员注：应提供企业法定代表人、企业技术负责人、企业分管安全生产负责人的安全生产考核合格证复印件。质量检查员岗位：企业技术负责人姓名：岗位：企业分管安全生产负责人 姓名：岗位：施工员姓名：贴一寸相片（企业技术负责人本人 签名一）贴一寸相片（企业分管安全生产负责人本人签

16、名一）贴一寸相片（企业技术负责人注册 建造师章）（企业技术负责人本人 签名二）（企业分管安全生产负 责人注册建造师章）（企业分管安全生产负责人本人签名二）（施工员本人签 名）岗位：项目经理姓名：岗位：专职安全员一姓名：岗位：专职安全员二姓名：岗位：专职安全口 一 员二姓名：贴一寸相片（项目经理本人签名一）贴一寸相片贴一寸相片贴一寸相片（项目经理注册建造师章）（项目经理本人签名二）（专职安全员一本人签名）（专职安全员二本人签名）（专职安全员三本人签名）本表一式一份，如有多个施工专业承包单位单位可自行加页。三、工程监理单位及人员情况工程监理单位全称（公章）监理内容监理合同造价 （万元）监理合同始末

17、工期年 月曰至年 月曰所用资质类别资质等级项目管理机构人员姓名任职岗位注册证（岗位 证）号注册证（岗位 证）有效期至身份证号码手提电话项目管理机构人员包括总监理工程师、总监理工程师代表、专业监理工程师、监理员。岗位：总监理工程师姓名：岗位：总监理工程师代表姓名：贴一寸相片（总监理工程师本人签名一）贴一寸相片（总监理工程师代表本人签名一）（总监理工程师注册监 理工程师章）（总监理工程师本人签名二）（总监理工程师代表注册监理工程师章）（总监理工程师代表本人签名二）岗位：专业监理工程师姓名：冈位：监理贝一姓名：岗位：监理员二姓名：岗位：监理员三姓名：贴一寸相片（专业监理工程师本人 签名一）贴一寸相片

18、贴一寸相片贴一寸相片（专业监理工程师注册监理工程师章）（专业监理工程师本人 签名二）（监理员一本人签名）（监理员二本人签名）（监理员三本人签名）附件4:建设单位开工前安全施工措施备案流程登记表工程名称：档案编号：提交日期：由经 建设 单位 授权 人员 填写建设单位：联系人：施工单位：联系人：监理单位：联系人：工程地址：工程造价：工程面积：序号施工图和施工方案资料目录份数/页数1施工图设计文件2广东省建设工程施工图设计文件审查合格书、施工图设计文件审查备案表、民用建筑节能设计审查备案登记表3单位工程施工组织设计4专项施工方案5专家组进行论证审查的咨询评审意见书、专项方案论证评审报告6安全牛产许可

19、证（副本）7安全文明措施费的支付收讫证明8建筑工伤意外伤害保险开工前安全施工 措施备案申报时间年月日时分（窗口人员签名）施工许可证 发证日期年 月日桩基础条形码及施工许可证签收人：日期：年 月日危险性较大工程类型 （方案审查人员填写）深基坑口 /高大支模口 /其它（） /无口方案审查部门接 收资料时间年月日时分（接收人签名）方案审查部门移 交资料时间年月日时分（接收人签名）项目监督员自窗 口接收资料时间年月日时分（项目监督员签名）汇总审查意见发 出整改通知书备 案时间年月日时分（备案人签名）建设工程施工前 期安全措施备案通过时间年月日时分（审查人签名）备案书领取时间年月日时分（签收人签名）说明

20、:1.本表一式一份。2.其它未列出具体内容的工作步骤可填写本表中部的移交记录。3.移交内容应由双方清点。4.移交时间应双方见证并由移交人（即执行上一工序人员）填写，接收人（即执行下一工序人员）应签名。5.移交内容一般应由移交人送至接收人工作地点。附件5：建设单位安全生产承诺书工程名称：监督注册号：为确保建设工程施工安全，我单位承诺遵守以下要求：一、建设单位必须遵守有关法律、法规、强制性标准和政府规范性文件，保证建设工程安全 生产，依法承担建设工程安全生产责任。建设单位不得对勘察、设计、施工、监理等单位提出不符合有关法律、法规、强制性标准和政府规范性文件的要求， 不得明示或者暗示其违反上述要求，

21、 不得压缩合同约定的工期。二、建设单位在我区从事建设工程活动，必须严格执行基本建设程序，坚持先勘察、后设计、 再施工的原则。三、建设单位应向有关的勘察、设计、施工、工程监理等单位提供与建设工程相关的真实、 准确、齐全的原始资料，尤其是地下管线资料。四、建设单位应组织有资质的鉴定单位对施工活动中可能影响的周边建筑物、构筑物进行安 全鉴定，并制定相应的安全措施。五、建设单位应依法发包建设工程，并在招标文件和施工合同文件中，按照有关政府规范性文件的要求，明确安全防护、文明施工措施费的内容、范围、金额、预付金额、支付办法和抵扣 方式，并按有关政府规范性文件和合同约定支付安全技术、防护设施、劳动保护等用

22、于安全生产、 文明施工的各项费用。六、建设单位应在工程开工前，按规定办理建设单位开工前安全施工措施备案、建设工程质 量安全监督注册和建筑工程施工许可证，开工时保证以上手续齐全。对建设单位擅自施工的违法 行为，区国土城建和水利局将依法处理。七、建设单位在申请办理开工前安全施工措施备案、建设工程质量安全监督注册和建筑工程 施工许可证前，应当按规定要求提交相关资料，并指定一名主要负责人在该工程建设全过程具体 负责落实本单位安全管理责任，其项目管理机构人员应在该工程建设全过程常驻施工现场，确保 落实施工安全管理措施，并检查安全措施费用的使用。八、建设单位应对其在施工现场人员进行安全防护、文明施工教育，

23、并对他们的安全负责。九、建设单位不得明示或暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用 具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。十、建设单位应建立对该建设项目工程质量、施工安全和监理工作的定期检查和不定期抽查 相结合的施工现场检查制度，确保对施工现场落实动态监督管理，并分别明确主要负责人和项目 管理机构在各施工阶段的最低检查频率，其中主要负责人最低检查频率不少于每月一次。十一、建设单位主要负责人，应建立与施工单位、监理单位、设计单位主要负责人的联络热 线，及时妥善地协调处理施工现场出现的重大问题。十二、建设单位的项目负责人应负责对施工现场状况的跟踪和检查，监督管理施工现场的

24、施 工管理和工程监理工作，及时了解项目施工过程中存在的问题并及时向建设单位主要负责人汇报， 主持召开施工现场协调会议。十三、对施工过程中存在的重大工程质量或安全问题，建设单位应立即会同有关单位认真研 究分析并主持处理，对属于施工单位责任的，应责令施工单位限期整改，必要时应责令其停工整 改，并督促施工单位及时落实整改。施工单位逾期不改正或拒不整改，建设单位应按合同追究其 责任。要及时书面向监管部门报告有关情况。十四、建设单位要经常检查工程监理合同的落实情况，发现监理失职行为要按合同相关要求 办理。十五、建设单位违反上述规定或由于建设单位原因导致安全事故的，应承担相应责任和费用。十六、监督部门依法

25、监督检查建设工程的施工现场生产条件和有关安全生产的文件资料，对 检查中发现的安全事故隐患，责令各责任单位立即排除，重大安全事故隐患排除前和排除过程中 无法保证安全的，责令从危险区域内撤出作业人员或暂停施工， 建设单位对上述措施应予以配合。十七、建设单位任命如下：为负责该工程的项目负责人，其身份证号为，其联系 为；项目其他管理人员：。十八、本承诺书一式三份，建设单位、监督部门各存一份，第三份由建设单位项目负责人存 放于施工现场备查建设单位法定代表人签字:（公年 月章）日开工前安全检查表项目工程名称：工程施工单位：总承包单位：分包单位：检查日期：参与检杳人员：序号检杳项目主要内容1安全监督 组织与

26、网 络建设（*）企业资质及企业安全生产许可证安全管理人员是否与投标人员相符项目经理安全资格证安全管理人员安全资格证项目经理是否到位专职安全管理人员是否到位是否设置安全经理是否设置安全管理部门安全组织机构建立情况（组织机构、 主要负责人及其职责）专职安全管理人员的人数、工种及持 证上岗情况特种作业人员的人数、工种及持证上 岗情况2机械设备 准备机械设备到场情况（数量、外观检查）机械设备证件管理情况（备案、年检、 手续、行车记录、维修保养记录）机械设备性能检查（设备完好率、安 全制动装置）特种设备是否符合国家规定3高危作业（*）是否进行审批4HSE管理 程序及项 目安全管 理专项方 案准备*HSE

27、管理程序建立及上报情况项目安全管理专项方案、应急预案编 制及上报情况安全管理及文明施工策划是否批准*其他安全管理文件的编制及上报情 况（安全管理制度、安全奖罚制度、 安全会议制度、安全培训制度、消防 安全管理制度、临时施工用电管理制 度、人员进出门管理制度）5证件办理（*）人员证件办理情况设备证件办理情况6安全计划*安全投入计划（总体计划、年计划、 月计划）安全物资准备情况（个人劳保用品、 安全用品、安全及文明施工标牌、应 急物资等）高风险作业计划安全专项方案编制计划7安全教育 培训*三级安全教育开展状况工程管理人员安全责任与分工施工班组日常安全技术交底和合同安 全条款培训*特殊工种安全教育应

28、急救援教育培训开工前安全生产条件审查表工程项目名称:一、施工单位项目安全管理架构序号类另U姓名安全生产考核合格证号建设单位或建设单位委 托监理单位对安全生产 条件审查、核查情况安全监督站复查情况1.1安 全 生 产 考 核 合 格 证 情 况建造师（项目经理）符合不符合符合不符合1.2专职安全 员配备（1万M配1个，1-5万M2个，5万M以上3个）符合不符合符合不符合符合不符合符合不符合符合不符合符合不符合符合不符符合不符合符合不符合符合不符合二、安全生产管理制度序号制度名称建设单位或建设单位委托的监理单位对安全生产条件审查、核查情况安全监督站复查情况2.1保 证 项 目是否建立安全生产责任制

29、是否是否2.2是否建立安全生产教育、培训制度是否是否是否建立安全检查制度是否是否是否建立“平安卡”管理制度是否是否2.3般 项 曰是否建立验收制度是否是否是否建立班前安全活动制度是否是否是否建立设备运行、维修、保养管理制度是否是 否是否建立安全生产操作规程是否是否三、安全专项措施序号方案名称建设单位或建设单位委托的监理单位对安全生产条件审查、核查情况安全监督站复查情况3.1施工临时用电方案有无有 无3.2人工挖孔桩专项施工方案有 无无此项有 无无此项3.3基坑支护专项施工方案有 无无此项有 无无此项3.4事故应急救援预案有无有 无3.5其他危险性较大的分部分项专项施工方案有 无无此项有 无无此项四、现场安全条件检查序号标志、设施建设单位或建设单位委托的监理单位对安全生产条件审查、核查情况安全监督站复查4.1保 证 项 目工地围档（围墙、围档板）符合不符合符合不符合4.2工地门楼（包括企业标志）符合不符合符合不符合4.3七牌一图的设置符合不符合符合不符合4.4大门洗车槽符合不符合符合不符合4.5临时设施符合不符合符合不符合4.6其他防护或外电防护符合不符合符合不符合4.7般项目重大危险源公示牌符合不符合符合不符合4.8场内硬化处理符合不符合符合不符合4.9现场卫生及材料堆放符合不符合符合不符合五、建设单位或建设单位委托