关爱健康 从心开始,冠心病-房颤的药物治疗的科普知识讲座-李平

1、上海交通大学医学院附属新华医院药学部临床药师 李平如何增进血管的健康？如何增进血管的健康？ 远离心脑血管疾病？远离心脑血管疾病？这些熟悉的人们，都死于冠心病1、金正日，朝鲜的第二代最高领导人 ，2011年12月17日因疲劳过度引发心脏病去世，享年69岁。 2、古月，毛泽东的特型演员。2005年，因突发心肌梗塞去世，享年68岁。 3、马季，著名相声演员，于2006年12月20日因心脏病逝世，享年72岁。 二十一世纪十大死亡原因排行榜二十一世纪十大死亡原因排行榜脑血管疾病脑血管疾病心脏病心脏病意外事故意外事故糖尿病糖尿病慢性肝病慢性肝病肺炎肺炎肾病肾病高血压高血压癌症癌症 脑血管疾病脑血管疾病癌症

2、癌症心脏病心脏病中国卫计委警告：中国卫计委警告：在中国，每12秒钟就有1人死于心脑血管疾病心脑血管疾病三个第一：心脑血管疾病三个第一：据估计我国心脑血管病每年耗费（直接医疗费和间接耗费）据估计我国心脑血管病每年耗费（直接医疗费和间接耗费）近近3000亿亿元人民币元人民币.什么是心脑血管疾病？什么是心脑血管疾病？心脑血管疾病是指由于各种心脑血管疾病是指由于各种血管问题血管问题引起的引起的心脏心脏和和脑部脑部疾病的总称，包括心血管病和脑血管病。疾病的总称，包括心血管病和脑血管病。v心血管病以心血管病以冠心病冠心病为主，表现为为主，表现为心绞痛、心肌梗心绞痛、心肌梗塞、心源性猝死塞、心源性猝死等多种

3、形式。等多种形式。 v脑血管病则是指脑血管破裂出血或血栓形成，俗脑血管病则是指脑血管破裂出血或血栓形成，俗称为称为脑中风脑中风，包括，包括脑溢血、脑血栓、脑栓塞脑溢血、脑血栓、脑栓塞。 血管通畅是关键！血管通畅是关键！血管与人体血管与人体 & 公路与国家公路与国家动脉硬化几乎是人人都会发生的！动脉硬化几乎是人人都会发生的！动脉硬化的严重后果动脉硬化的严重后果脑血管狭窄阻塞脑血管狭窄阻塞脑梗塞脑梗塞脑血管硬化变脆破裂脑血管硬化变脆破裂脑出血脑出血冠状动脉狭窄阻塞冠状动脉狭窄阻塞心肌梗死心肌梗死冠心病分为哪几种类型？v慢性冠脉病：稳定型心绞痛冠脉正常的心绞痛无症状性心肌缺血缺血性心力衰竭v

4、急性冠脉综合征：不稳定型心绞痛非ST段抬高性心肌梗死ST段抬高性心肌梗死冠心病猝死心绞痛有什么表现？v典型的表现是：胸痛，常常向左肩、左臂内侧、颈部、下颌部放射心绞痛有什么表现？v疼痛的性质：呈压迫性、紧缩性、发闷等，但一般不是针刺样、刀扎样心绞痛有什么表现？v诱发因素：常常在劳累和情绪激动时发作，在劳累的当时出现v缓解因素：休息，或者含化硝酸甘油可迅速缓解冠心病应该进行什么检查？v常规的心电图只能反映检查当时的心脏情况，若在检查时无胸痛、无心肌缺血，则心电图无法显示病情v可在胸痛当时进行心电图检查v若胸痛当时无法及时到医院进行检查，则可行动态心电图或者心电图负荷试验冠心病应该进行什么检查？v

5、心电图是冠心病最基础、最简单、最经济的检查动态心电图v动态心电图能连续监测体表24h的心电变化，了解心脏在24小时内有无心肌缺血表现心电图负荷试验v心电图负荷试验能通过活动诱发心绞痛发作，从而了解心脏情况冠心病应该进行什么检查？v64排CT冠脉成像：能通过三维重组显像，显示冠脉的情况（给冠脉照相）冠心病应该进行什么检查？v冠状动脉造影：是目前诊断冠心病的金标准v能最直观的反映心脏冠脉的情况（肉眼直接看到冠脉）冠心病介入治疗(PCI)所用的设备冠心病的介入治疗所用的设备介入治疗的过程介入治疗的过程支架，支撑起一片生命的天空冠心病的介入治疗左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端95狭窄狭窄球囊扩

6、张支架植入术后球囊扩张支架植入术后狭窄消失狭窄消失冠心病治疗的选药思路冠心病治疗的选药思路一级预防一级预防 改变不健康的生活方式。鼓励公众参加体育活动，提倡有氧代谢运动（跳改变不健康的生活方式。鼓励公众参加体育活动，提倡有氧代谢运动（跳绳）绳） 提倡健康饮食与戒烟提倡健康饮食与戒烟二级预防二级预防 （Asprin/ACEI）阿斯匹林和血管紧张素转换酶抑制剂（抗栓、抑制心）阿斯匹林和血管紧张素转换酶抑制剂（抗栓、抑制心室重构）室重构） （-Blocker）服用）服用受体阻断剂和控制血压（基石，降低耗氧，减少受体阻断剂和控制血压（基石，降低耗氧，减少死亡率）死亡率） （Cholesterol、Ci

7、garette）降胆固醇和戒烟（他汀类稳定斑块）降胆固醇和戒烟（他汀类稳定斑块） （Diabete、 Diet）控制糖尿病和合理饮食）控制糖尿病和合理饮食 （Education、Exercise）适量运动和接受教育）适量运动和接受教育 持之以恒。提倡双有效（有效药物和有效剂量）持之以恒。提倡双有效（有效药物和有效剂量）三级预防三级预防 重视胸痛，因为心肌梗塞的发生常常在后半夜至凌晨，要立即去大医院。重视胸痛，因为心肌梗塞的发生常常在后半夜至凌晨，要立即去大医院。 慢性心衰是从患心肌梗塞慢性心衰是从患心肌梗塞10年至年至15年后的一个常见归宿，因为慢性心衰预年后的一个常见归宿，因为慢性心衰预后差

8、，花费巨大，已成为全球最沉重的医疗负担，因此要早诊断、早治疗、后差，花费巨大，已成为全球最沉重的医疗负担，因此要早诊断、早治疗、预防并发症预防并发症冠心病治疗的选药思路冠心病治疗的选药思路A（Asprin/ACEI）阿司匹林阿司匹林/*普利普利/*沙坦类药物沙坦类药物无消化道溃疡，无消化道溃疡，应予以应予以Aspirin无无ARB禁忌症，禁忌症，予以予以ARBB（-Blocker）*洛尔洛尔无支气管痉挛、无支气管痉挛、心动过缓等禁忌心动过缓等禁忌症症已使用利尿剂减已使用利尿剂减负荷负荷C（Cholesterol）*他汀他汀无肝损等禁忌症无肝损等禁忌症血脂血脂目标为目标为LDL2.6mmol/L

9、，TC厄贝替米缬沙坦、氯沙坦v峰谷比v重要的不良反应共性：高钾ACEI：干咳v禁忌双侧肾动脉狭窄受体阻滞剂受体阻滞剂降压作用明确降压作用明确小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的12级高级高血压；慢性心衰血压；慢性心衰对心血管高危患者的猝死有预防作用对心血管高危患者的猝死有预防作用可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者常者可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平

10、他汀类降脂药他汀类降脂药v降低总胆固醇v降低低密度胆固醇v稳定斑块v注意肝功能、肌肉症状他汀一般不伤肝，只有谷丙转氨酶酶大于120U/L，或肌酸激酶10ULN，肌肉酸痛时需要注意用药经验分享用药经验分享ACEI类药物类药物 *普利，注意普利，注意AECI类药物相关的干咳事项类药物相关的干咳事项受体阻滞剂受体阻滞剂 *唑嗪，夜晚睡前服用，起身要慢，以防体位性唑嗪，夜晚睡前服用，起身要慢，以防体位性低血压低血压ARB类药物类药物 *沙坦，与保钾利尿剂螺内酯合用时注意询问患沙坦，与保钾利尿剂螺内酯合用时注意询问患者血钾水平，者血钾水平，用药经验分享用药经验分享抗心律失常药抗心律失常药 *洛尔，起床后

11、立即服用，晨起后自我监测心率（洛尔，起床后立即服用，晨起后自我监测心率（55，60bpm左右为佳）左右为佳） 美西律、心律平服药前小饼干美西律、心律平服药前小饼干 甲亢患者首选普萘洛尔甲亢患者首选普萘洛尔 心衰患者避免使用拟交感类药物，麻黄碱、心衰患者避免使用拟交感类药物，麻黄碱、*特罗特罗硝酸酯类药物硝酸酯类药物 偏心给药偏心给药 头痛头痛,建议患者可稍减量，头痛会逐渐耐受好转的建议患者可稍减量，头痛会逐渐耐受好转的用药经验分享用药经验分享药品掰开药品掰开 络活喜络活喜 可以掰开，因为它本身半衰期长达可以掰开，因为它本身半衰期长达30小时以上小时以上 波依定缓释片波依定缓释片 不可以掰开，因

12、为它本身是短效药，通过缓不可以掰开，因为它本身是短效药，通过缓释膜工艺达到长效释膜工艺达到长效 倍他乐克缓释片倍他乐克缓释片 可以掰开，因为它本身是短效药，通过骨可以掰开，因为它本身是短效药，通过骨架缓释工艺达到长效架缓释工艺达到长效 拜新同控释片拜新同控释片 不可以掰开，因为它本身是短效药，通过控不可以掰开，因为它本身是短效药，通过控释泵工艺达到恒效释泵工艺达到恒效 索尼特索尼特 可以掰开，因为它本身是短效药，通过骨架缓释工可以掰开，因为它本身是短效药，通过骨架缓释工艺达到长效艺达到长效 可多华可多华 不可以掰开，因为它本身是短效药，通过缓释膜工不可以掰开，因为它本身是短效药，通过缓释膜工艺

13、达到长效艺达到长效警惕卒中背后的 “隐形杀手”房颤什么是房颤？心房颤动，简称房颤，是一种常见的心律失常，是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱。房颤分为瓣膜性房颤和非瓣膜性房颤，其中非瓣膜性房颤占绝大多数。房颤是最常见的心律失常之一，多种因素可增加房颤发生 房颤约占心律失常的15%1 中国房颤患者人群约：800万2 近年来发病率呈上升趋势 1.Benjamin EJ et al. Circulation 1998;98:946952.2.2011年如何避免亚太地区卒中危机报告心肌梗死糖尿病血脂异常高血压老年以下人群更容易患房颤少数患者无明显症状仅有心悸、胸

14、闷、心慌个别严重者头晕、晕厥发作时心室率快而不规则，多在120180次分，节律绝对不整齐，心音强弱不等。房颤有哪些症状？特别严重的症状，是因为存在急性心力衰竭房颤还可导致严重的中风1.Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:23692429 2. J Am Coll Cardiol, 2014 Dec 2;64(21):e1-76.警惕房颤的并发症脑卒中心力衰竭心肌缺血心动过速性心肌病肺动脉栓塞/肺梗死全身性栓塞张维本.心房颤动防治指南房颤的危害不仅在于其本身,更在于其可导致严重的并发症(如脑卒中、心动过速性心肌病、心力衰竭和血栓栓塞等)而危及生命。房颤发生时可使

15、心脏内的血流速度减慢，甚至还有可能停止血液易在左心房的左心耳部位滞留，从而形成血栓血栓脱落后可随血流入动脉，引发血栓栓塞事件，若血栓流入脑动脉则可造成脑血管阻塞而导致缺血性卒中房颤为什么会导致血栓栓塞和卒中？房颤为什么会导致血栓栓塞和卒中？Fuster V et al. Circulation 2006;114:700752. 医生，我被确诊为房颤了，需要吃什么药呢？房颤的治疗方案要根据您的情况来确定，总的来说，就是要控制好症状，还有抗凝2016ESC：改善症状和预防卒中是房颤治疗的两大目标抗凝治疗：若您高龄，或有一个以上以下疾病（高血压，糖尿病，心力衰竭，心梗或血管疾病，既往脑卒中），指南推

16、荐应进行抗凝治疗，旨在预防卒中、血栓栓塞并发症。室率控制包括阻滞剂、地高辛、钙拮抗剂或联合治疗控制心室率；节律控制包括电复律、药物复律、射频消融等房颤患者治疗策略合理的抗凝治疗是预防卒中的有效手段众多研究结果表明：房颤患者抗凝治疗能够显著降低卒中新发/再发风险国内外众多指南一致推荐：国内外众多指南一致推荐：中高危房颤患者应行抗凝治疗 Kernan WN, et al. Stroke. 2014，Jul;45(7):2160-236. 常用的抗凝药物有哪些？ 目前，用于房颤的抗凝药主要有两种：华法林和新型口服抗凝药华法林片的颜色剂量勿混淆华法林片的颜色剂量勿混淆v白色信谊制药 2.5mgv蓝色丹

17、麦Orion 3 mgv美国市场上五颜六色，颜色代表剂量不同厂家的华法林工艺有差别，不可随意更换药品抗凝治疗显著降低卒中事件发生率抗凝治疗显著降低卒中事件发生率EAFT Study Group. Lancet. 1993 Nov 20;342(8882):1255-62. 抗凝治疗无事件生存率最高，主要原因在于能更好的预防卒中复发 事件发生率降低（vs 对照组） 主要事件 所有卒中 致死及致残性卒中 使用华法林较为繁琐，患者需要常规监测INR值，并根据INR调整剂量INR是国际标准化比值的缩写。一般而言，INR值在2.0-3.0范围内时，抗凝的作用最好，也就是说最大限度的减少了血栓栓塞的风险，

18、同时脑出血的风险也降到了最低服用华法林需要定期监测INR，调整剂量服用华法林需要注意什么？服用华法林需要注意什么？ 华法林是一种维生素K拮抗剂，富含维生素K的食物会降低华法林的疗效。还有部分食物会增强华法林疗效，进而可能会增加出血风险。因此您在服用华法林期间应保持饮食结构的相对平衡。饮食 药物 很多药物对华法林的疗效也有影响。因此，服用华法林期间，应尽可能减少合并用药。如果必须合并其他药物，应当提前告知医生，询问是否需要调药，或是否要加强监测。服用华法林还需要注意什么？服用华法林还需要注意什么？ 增强：阿司匹林、头孢菌素类、甲硝唑、氯霉素、红霉素、对乙酰氨基酚 减弱：苯妥英钠、巴比妥类、口服避

19、孕药、雌激素、利福平、维生素K类 增强：芒果、大蒜、葡萄柚 减弱：鱼肝油、豆类、蛋黄；胡萝卜、菜花、西红柿；菠菜、油菜、生菜等绿色蔬菜；苹果、梨药物饮食饮食和药物对华法林疗效的影响饮食和药物对华法林疗效的影响良好的疗效和安全性可降低颅内出血与药物和食物相互作用少 使用方便、无需监测INR可固定剂量给药新型口服抗凝药具有诸多优点新型口服抗凝药是新的抗凝治疗选择新型口服抗凝药是新的抗凝治疗选择其他危险因素 如果您在服用新型口服抗凝药，医生会要求您定期复诊监测肾功能变化。监测的频率取决于您的基础肾功能水平以及其他健康状况。 若您合并有其他疾病（如冠心病、消化道疾病等），需联合其他药物时，应及时跟医生

20、沟通，以便医生做出最佳治疗选择。若您正在服用新型口服抗凝药，应若您正在服用新型口服抗凝药，应告知医生以下信息告知医生以下信息新型口服抗凝药比华法林更好吗新型口服抗凝药比华法林更好吗华华法法林林历史悠久疗效可靠历史悠久疗效可靠适合心脏瓣膜病适合心脏瓣膜病可以配一个月的量可以配一个月的量医保基本药物医保基本药物需要定期验血监测需要定期验血监测新新型型抗抗凝凝药药上市时间短上市时间短不适合心脏瓣膜病不适合心脏瓣膜病配一至两周的量配一至两周的量价格较高价格较高医保限定适应症医保限定适应症不需要频繁验血监测不需要频繁验血监测上海市医保规定：利伐沙班、达比加群限用于华法林不耐受上海市医保规定：利伐沙班、达

21、比加群限用于华法林不耐受的非瓣膜性房颤患者的非瓣膜性房颤患者抗凝治疗需长期坚持，停药、中断治疗会显著增加卒中风险。 房颤是慢性疾病，具有卒中高危风险的患者一般需要坚持长期抗凝治疗。 房颤患者的中风与其危险因素有关，而与房颤症状轻重无关。房颤症状的轻重不是开始或停止抗凝的标志。 根据房颤患者的合并疾病情况，医生会综合判断，评估获益风险比，以确定是否进行长期抗凝治疗。 新型口服抗凝药物治疗过程中无需常规监测凝血功能，更便于长期治疗。 抗凝药物需要服用多久抗凝药物需要服用多久？http:/ 无需处理：对于小出血，如刷牙时牙龈出血，皮肤磕碰后有出血点等，可以不用管它，一般影响不大。 需要就医：对于大小

22、便出血或突然出现头痛、恶心、呕吐、头晕等情况时，危害相对比较严重，需要立刻就医。 服用口服抗凝药，整体而言是获益大于风险的，安全合理的抗凝治疗可有效降低不良事件发生。如何看待抗凝药的出血风险？如何看待抗凝药的出血风险？http:/ 抗凝治疗是一个长期的过程，定期进行随访，能够使医生及时了解到患者的服药、饮食情况，病情变化，以便准确评估、调整治疗方案，最大程度提高治疗效果，并减少出血及其他风险的发生。随访时需要注意什么？随访时需要注意什么？ 所有患者应定期随访，由有经验的医生或药师在专业门诊进行。具体随访时间间隔应根据每例患者或当地医院具体情况由医生进行确定。每次随访时医生可能将收集以下重要信息

23、。 您是否按时按量服用了抗凝药？ 您是否同时服用了其他药物？ 是否存在血栓栓塞并发症？ 是否存在药物的不良反应？ 是否有出血的征象和危险因素？ 每年检测1次血红蛋白及肝、肾功能。 每13个月检测1次尿便潜血。新华药学部的药学门诊服务特色项目开展临床药师咨询服务门诊，推荐药师门诊服务项目。2016.62019.5： 两个药学专科门诊共完成2562次专科门诊服务。 2017年 中华医学会临床药学分会交流p儿童抗癫痫p成人抗凝房颤抗凝随访主要内容房颤抗凝随访主要内容v评估适应症评估适应症v评估风险评估风险v评估是否达标评估是否达标v评估疗程评估疗程v评估依从性评估依从性v评估饮食、药品、保健品评估饮

24、食、药品、保健品v评估近期就医计划评估近期就医计划v剂量如何调整剂量如何调整v饮食如何优化饮食如何优化v药物相互作用如何调解药物相互作用如何调解v制定个体化治疗方案制定个体化治疗方案INR调不准的患者怎么办调不准的患者怎么办用周累积剂量进行微调用周累积剂量进行微调周累积剂量调整法效果好，简便易行周累积剂量调整法效果好，简便易行计算步骤计算步骤v14.375*（1-20%）=11.5(mg)v11.5/(2.5/2)=9.2 （半片）v取整数，9个半片，分配到一周(7天)v9-7=2v周给药计划2天吃完整的一片5天吃半片v结论：周一-周五吃半片（1.25），周六、日吃一片（2.5）药师调整后药师调整后INR 趋于稳定趋于稳定真实世界：各种假冒伪劣药品、真实世界：各种假冒伪劣药