健康教育错误不良事件报告2

1、 健康教育错误不良事件报告健康教育错误不良事件报告 东院内分泌东院内分泌 刘红刘红介绍不良事件发生经过：介绍不良事件发生经过： 26床患者周德安，于9月24日以“低血糖原因待查”平诊入院，入院后遵照医嘱行“饥饿试验”，即要求患者禁食水，Q2H测血糖，直至血糖低于2.8mmol/L抽血查血液中胰岛素水平，以判断低血糖原因。试验于9月24日10:00开始，晚22:00实习生为患者测血糖4.3mmol/L，以为患者低血糖，嘱患者吃东西纠正低血糖，患者以为实验结束遂进食。实验失败。夜班护士发现错误发生马上到患者床旁，发现患者已进食，告知值班医生，于第二日重新开始饥饿试验。经给患者解释道歉后，患者及家属

2、表示谅解。 整改措施整改措施 1.严格执行交接班制度，做到班班交接，特殊试验需由交班者告知接班者，并且在特殊试验一栏内有标注，交班者（责任班）搅拌并标注，接班者（夜班）未告知自己所带实习同学。 2.实习同学必须在带教老师的带领下方可进行护理操作。 3.患者病情变化及时通知管床医生。 4.严格按照低血糖处理规范进行对血糖救治 5.责任护士要将患者的治疗方案告诉患者，让患者对自己的治疗方案做到心中有数，若护士漏执行可提醒。 夜班护士夜班护士管理（护士长管理（护士长）未落实交接班制度未落实交接班制度发现低血糖未上报自行处理发现低血糖未上报自行处理未按照规范流程处理未按照规范流程处理特殊检查未告知实习

3、生特殊检查未告知实习生交接班制度执行不到位交接班制度执行不到位未落实健康宣教未落实健康宣教未告知患者治疗方案未告知患者治疗方案和患者沟通不到位和患者沟通不到位未规范特殊检查流程未规范特殊检查流程特殊检查交接班不完善特殊检查交接班不完善监管不到位监管不到位未落实带教效未落实带教效果果实习生单独操作实习生单独操作护士责任心不强，带教工作不到位护士责任心不强，带教工作不到位健康教育错误健康教育错误未培训低血糖规范处理流程未培训低血糖规范处理流程 责任护士责任护士流程流程 健康教育错误健康教育错误严格遵医嘱执行严格遵医嘱执行提升责提升责任心任心严格带教工作严格带教工作严格执行交接班制度严格执行交接班制

4、度严格规范低血糖处理流程严格规范低血糖处理流程督导新流程执行督导新流程执行检查带教工作检查带教工作完善健康宣教完善健康宣教和患者有效沟通和患者有效沟通落实特殊检查流程落实特殊检查流程落实特殊检查的交接班落实特殊检查的交接班 夜夜班护士班护士管理（护士长）管理（护士长）责任护士责任护士流程流程附表：附表：15-2015-20克碳水化物的换算表克碳水化物的换算表小吃零食类（g）15g碳水化合物白砂糖15g上好佳硬糖23g（6颗）玉米糖7.5g（1颗+大半颗）瑞士糖17.8g（4颗半）花生糖19.9g（2颗半）三辉麦风29g（1个）悠哈特浓奶糖20g（4颗）太古方糖15（3颗+小半颗）闲趣25g（5片+小半片）太平苏打饼干25g（4片）雪米饼20.4g（4片）椒桃片23.4g（4片半）好丽友蛋黄派32.6g（1块半）纤麦高纤饼干23.5g改进后结果评价改进后结果评价 复测时间分析：15分钟占94%，30分钟占6%，60分钟