快速识别高危胸痛病人

1、快速识别高危胸痛病人胸痛在内科急症中较为常见，其疼痛的部位和严峻程度，并非必然和病变的部位与轻重相一致。一系列心脏的及心外的情形均能够致使胸痛或胸部不适，其中心源性胸痛大约占45% 。起源于浅表或局部的轻微损害容易诊治，但由于内脏或躯干病变所致者病变往往比较隐蔽，给诊断带来了不同程度的困难。在基层医院或临床急诊工作中，首诊医师的任务是尽快将那些具有生命要挟的胸痛甄别出来，使其取得及时救治。要挟生命的胸痛快速处置环节临床上要挟生命的胸痛往往是心脏、肺和大血管病变所引发的疼痛，比如急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸、血胸等。这些均属于应该进入医院快通道（绿色通道）处置的胸痛疾病。急性胸痛

2、病人的快通道有5 条：1.病人反映：当即就医？在家等待？2.社区医师（全科医师）：快速识别、 诊断和紧急救治， 呼唤“120 ”转运高危病人。3. 救护中心：快速反映、快速调遣能力，对高危胸痛病人实施优先救治。4.救护车：快到、快识别、快处置、快送。5.医院绿色通道畅通程度：比如，关于急性ST 段举高型心肌梗死的病人，要求从急诊室大门至静脉栓开始的时刻（Door-toNeedletime ）小于 30 分钟， A-MI病人从急诊室大门至急诊经皮冠脉介入医治球囊到位时刻（Door-to-Balloontime ）小于 90 分钟。目前国内不同地域、不同医院、不同医生的诊治水平和方式不同甚大，差距

3、多是发生在延误有效医治方面。高危胸痛人群紧急求治意识淡薄，发病后拖延就医者不在少数。救护系统反映迟缓，医疗救护水平也有待提高。病情稳固后的后续和康复医治属于随意状态，致残率、复发率和总死亡率高于发达国家，增加了没必要要的医疗负担。因此对高危人群进行宣教、普及疾病知识、提高自救意识，对社区医生进行培训，提高社区卫生效劳中心紧急抢救和心肺苏醒的水平，是降低高危胸痛病人总死亡率的重要环节。急性胸痛病人处置和挑选流程社区医生接诊了急性痛病人后应该如何处置呢？如何挑选高危胸痛病人呢？原那么上讲，任何缘故的胸痛只要伴有植物神经系统病症（如面色惨白、出汗、皮肤冷） ，都应进入快通道。具有以下特点之一的病人均

4、应考虑为高危胸痛：1.病症：持续进行性胸痛伴任何一项- 呼吸困难，冷汗，胸部重压感放射至上腹、咽、肩或背部，复发性胸痛。2.呼吸：呼吸频率大于24 次 / 分，严峻呼吸困难状。3.神志：差于正常。4.循环：心率小于 40 次/ 分或大于 100 次 / 分，肢体末梢发冷， 颈静脉怒张。5.心电图： ST 段举高或压低，严峻心律失常。6.血氧饱和度小于 90% 。图 1 说明了急性胸痛社区医师或 “120 ”系统医务人员的反映程序。图2 说明了急性胸痛的急诊评估及处置流程。图 1 急性胸痛社区医师或“ 120 ”系统医务人员的反映程序急性胸痛或胸部不适呼唤30分钟内抵达社区医院医师：“ 120

5、”系统随车医务人员检查生命体征检查生命体征稳固不稳固不稳固稳固10 分钟内当即抢救转送，救治稳固血压、 呼吸后途中获取简要病史、 体检资料有无以下病史、体征*持续严峻胸痛或重压感3015min 以上伴出汗、分*呼吸 24次 / 分或严峻钟呼吸困难内*心率 40次/ 分或到200mmHg ，医四肢发麻，颈静脉怒张院*心电图： ST 段压低或上抬严峻心律失常*血氧饱和度 90%*神志差于正常，神志障碍否是留观当即救护车转送救护车内处置疑心急性冠脉综合征* 阿司匹林嚼服300mg* 吗啡* 抗焦虑药* 硝酸甘油（无低血压和心动过缓）* 静脉通道* 心电监护学会辨别非缺血性胸痛高危病人临床工作中勿把非

6、急性冠脉综合征的严峻疾病都当做急性冠脉综合征来处置！心脏病专家退变成介入专家是冠心病诊断现代化之忧。愈来愈多的胸痛或胸部不适病人，未通过详细问诊及体检，就直接同意了冠状动脉造检查，介入医师通过目测判定病变严峻程度予以支架医治。试想，若是把主动脉夹层误诊为急性心肌梗死，给予抗栓或溶栓药物医治，那将是致命性错误。那么，如何辨别非缺血性胸痛高危病人呢？应注意如下临床线索：1急性肺栓塞： 典型表现为严峻的呼吸困难伴有顽固性低氧血症及低碳酸血症，部份病人可发生晕厥、血压下降或休克，心电图可能显现类似急性下壁心肌梗死样ST 段举高，胸片无肺淤血，大块肺栓塞时心电图和超声心动图提示右心负荷增高。接诊胸痛或胸

7、部不适病人时应合理疑心肺栓塞（不时想到），避免漏诊。 临床疑心肺栓塞的程度分为高度可能 （约 65% ）、中度可能（约 30% ）和低度可能（约 10% ）。临床（病史、体征、胸片、心电图、动脉血气）只提供疑心肺栓塞的程度高、中、低，表现普遍，无特异性，诊断肺栓塞最终还需要客观证据。2. 主动脉夹层：典型表现为突发的胸骨后或前区撕裂样剧痛，向背、腰、头颈等放射，部位可延伸改变，病人常有高血压和动脉粥样硬化病史，因剧痛可有休克外貌、焦虑不安、大汗淋漓、面色惨白、心率加速，体检可有脉搏不对称、四肢血压差异、新显现主动脉瓣关闭不全的杂音等，胸片提示纵膈增宽。应注意A 型夹层阻塞右冠状动脉开口可显现急

8、性下壁心肌梗死样心电图改变。3. 急性心包炎、心包填塞：胸痛随体位、呼吸改变，心包炎初期听诊可有心包摩擦音，心电图提示除aVR 外普遍导联ST 段弓背向下举高且无镜像导联对应性改变。大量心包积液产生后体检心脏相对浊音界扩大并随体位转变，心音低钝、遥远，可有奇脉及体循环淤血体征，心电图提示普遍导联低电压，胸片示心影增大，超声心动图可确诊。4.气胸：要紧表现为呼吸困难，胸痛位于一侧，疼痛程度随呼吸、体位改变，肺部叩诊、听诊和胸片检查可确诊。5.主动脉窦破裂：要紧表现为呼吸困难，体检胸骨左缘3-4 肋间可闻及持续性杂音。脐以上部位疼痛均要做心电图临床工作中勿把真正的急性冠脉综合征误诊为其他疾病，这就

9、要求每位医师都熟知缺血性胸痛的表现。何为典型心绞痛？Chizner MA在其专著 Current Problems inCardiology中描述，心绞痛常表现为胸部疼痛或不适，呈紧缩感、压迫、挤压、重压、束带样、烧灼样。而急性心肌梗死的临床表现更是如万花筒般，典型者见于中年以上男性或绝经以后女性，表现为严峻的长时刻胸痛或不适，呈压迫、紧压、重压、挤压、带状紧缩或烧灼样，位于胸骨后，可放射至心前区、颈部、下颌、上腹、肩胛间区、肩部、上臂，常伴有恶心、呕吐、出汗、气短、虚弱、焦虑、末日感觉。不典型心绞痛有哪些表现？不典型者可无胸痛或胸部不适，而表现为胸外疼痛，如手臂、肩、背、下颌、牙齿、上腹等部

10、位；或仅有胃肠道病症，如恶心、呕吐、烧心、胀气；或表现为显著乏力、虚弱、焦虑、神经质；或表现为心悸、眩晕、晕厥；或表现为突发心衰、肺水肿、休克（常见于老年人）；或表现为脑梗死、肢体动脉栓塞；或表现为急性神志障碍、神经病症；或无病症，尤其是老年人、糖尿病病人、女性及围手术期病人。因此要求社区卫生效劳中心或基层医院的首诊医师，关于病人，尤其是老年人，脐以上部位疼痛均要进行常规心电图检查。幸免漏诊急性心梗的注意要点在临床工作中不要延误急性心肌梗死的诊断。以下是急性心肌梗死诊治中值得注意的一些问题：1. 病症持续、疑心急性心肌梗死，但当前心电图为非诊断性，应每隔5-10分钟重复心电图检查，而且要求进行

11、18 导联心电图检查。2.急性下壁心肌梗死，应当即加做右胸导联心电图，因为RV4导联上 ST 段举高约半数在发病 10 小时后消失， 易致使漏诊急性右室心肌梗死。3. 心肌梗死前心绞痛，或急性心肌梗死形成进程中，病人胸痛病症表现为断断续续， 不能凭借胸痛减缓期 “正常” 心电图而放跑病人。4. 部份急性心肌梗死心电图演变十分缓慢且不明显时必然要耐心、慎重。2020 年新英格兰医学杂志报导了冠状动脉前降支急性闭塞的一种新的心电图改变，在前降支闭塞引发急性前壁心肌梗死的病人中，约2%不是前壁导联的ST段举高，而是鞍形压低，J 点下移1-3mm，紧接挺拔正向对称的T 波，aVR导联的ST段举高1-2mm。目前机制仍未明确， 所有病人均经冠状动脉造影证明前降支急性闭塞。在临床工作中，一旦接诊病人缺血性胸痛持续不减缓并伴有上述心电图典型表现，诊断等同于ST 段举高的急性前壁心肌梗死，应当即进行急诊冠状动脉造影及介入医治，但不足以支持静脉溶栓医治。我院目前已有3 为患者符合上述病症及心电图改变，经急诊冠脉造影证明前降支急性闭塞并同意介入医治