张艳华--导管相关血流感染的监测与诊断

1、 导管相关血流感染 的监测与诊断 中国医学科学院血液病医院 张艳华 2014年9月血管内导管相关感染的概念导管病原菌定植：导管病原菌定植： 导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养，导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养，确认有微生物生长（确认有微生物生长（15CFU）.定植定植：微生物在人体体内一定环境或解剖位置落脚或存活但：微生物在人体体内一定环境或解剖位置落脚或存活但 不引起疾病的状态。不引起疾病的状态。感染感染：病原体进入人体增殖并与机体相互斗争（作用）的过：病原体进入人体增殖并与机体相互斗争（作用）的过 程。是病因、宿主、环境三角的动态相持过程。程。是病因、宿主、环境三

2、角的动态相持过程。血管内导管相关感染的概念导管相关感染导管相关感染出口部位感染：指出口部位出口部位感染：指出口部位2cm内的红斑、硬结和（或）触痛；或导内的红斑、硬结和（或）触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。不伴有血行感染。隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和（或）大于隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和（或）大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感染。的硬结，伴或不伴有血行感染。皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表皮下囊感染：指完全

3、植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。死。可伴或不伴有血行感染。导管相关血行感染导管相关血行感染导管相关血流感染（简称CRBSI）的定义中央导管相关血流感染中央导管相关血流感染(CLABSI)(CLABSI)： 指患者在留置中央导管期间或拔出中央导管指患者在留置中央导管期间或拔出中央导管48h48h内发生的原发性，且与其他部位存在的感染内发生的原发性，且与其他部位存在的感染无关的血流感染。美国无关的血流感染。美国CDCCDC从从200820

4、08年启用此定义年启用此定义为导管相关血流感染的监测定义。为导管相关血流感染的监测定义。 中央导管相关血流感染预防与控制最佳实践中央导管相关血流感染预防与控制最佳实践导管相关血流感染（简称CRBSI）的定义卫生部办公厅关于印发卫生部办公厅关于印发导管相关血流感染预防与控导管相关血流感染预防与控 制技术指南（试行）制技术指南（试行）的通知的通知 卫办医政发卫办医政发20102010187187号号导管相关血流感染导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,Catheter Related Blood Stream Infection,简称简称

5、CRBSICRBSI） 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管是指带有血管内导管或者拔除血管内导管4848小时内的小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（3838）、寒）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。药敏结果的致病菌。 中央导管相关血流感染（CLABSI）概述美国每

6、年中央导管相关血流感染发病人数近美国每年中央导管相关血流感染发病人数近2525万，造成万，造成的经济损失超过的经济损失超过9090亿美元，归因死亡人数超过亿美元，归因死亡人数超过3 3万人。万人。发展中国家发展中国家CLABSICLABSI发病率是美国发病率是美国3-43-4倍。倍。置管部位皮肤腔内移行和接头腔内污染是置管部位皮肤腔内移行和接头腔内污染是CLABSICLABSI最常见的最常见的发病原因。发病原因。 CLABSI CLABSI是可以预防的，近年来通过采取循证干预措施，是可以预防的，近年来通过采取循证干预措施，美国美国ICUICU的的CLABSICLABSI发病率明显下降。发病率明

7、显下降。 医院感染预防与控制临床实践指引（医院感染预防与控制临床实践指引（SIFICSIFIC） 中央导管相关血流感染（中央导管相关血流感染（CLABSICLABSI）概述）概述 美国每年中央导管相关血流感染发病人数近美国每年中央导管相关血流感染发病人数近2525万，造成的经济损失超过万，造成的经济损失超过9090亿美元，归因死亡人数亿美元，归因死亡人数超过超过3 3万人。发展中国家万人。发展中国家CLABSICLABSI发病率是美国发病率是美国3-43-4倍倍。置管部位皮肤腔内移行和接头腔内污染是。置管部位皮肤腔内移行和接头腔内污染是CLABSICLABSI最常见的发病原因。最常见的发病原因

8、。CLABSICLABSI是可以预防的，近年来是可以预防的，近年来通过采取循证干预措施，美国通过采取循证干预措施，美国ICUICU的的CLABSICLABSI发病率明发病率明显下降。显下降。 医院感染预防与控制临床实践指引（医院感染预防与控制临床实践指引（SIFICSIFIC） 病原谱病原谱 美国美国CDC/NHSN2006-2007CDC/NHSN2006-2007从从1006410064例例CLABSICLABSI获取获取的共的共1142811428份病原学数据显示，份病原学数据显示，CLABSICLABSI的病原谱与的病原谱与大部分医院感染的病原谱基本一致，与以前监测数大部分医院感染的病

9、原谱基本一致，与以前监测数据比较发现，这些病原菌的耐药状况不容乐观，据比较发现，这些病原菌的耐药状况不容乐观，58.6%58.6%的金黄色葡萄球菌为耐甲氧西林金黄色葡萄的金黄色葡萄球菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（球菌（MRSAMRSA），），36.4%36.4%的肠球菌为耐万古霉素肠球的肠球菌为耐万古霉素肠球菌（菌（VREVRE），耐亚胺培南或美罗培南的铜绿假单胞），耐亚胺培南或美罗培南的铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌分别达到了菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌分别达到了23%23%、10.8%10.8%和和29.2%29.2%。美国美国CDC/NHSN2006-2007CDC/NHSN

10、2006-2007年年CLABSICLABSI病原谱分布病原谱分布 致致 病病 菌菌 数数 量量 所占比例（所占比例（%）凝固酶阴性葡萄球菌 3900 34.1金黄色葡萄球菌 1127 9.9粪肠球菌 627 5.5屎肠球菌 942 8.2其他肠球菌 265 2.3白念珠菌 673 5.9其他念珠菌 669 5.9大肠埃希菌 310 2.7铜绿假单胞菌 357 3.1肺炎克雷伯菌 563 4.6阴沟肠杆菌 443 3.9鲍曼不动杆菌 252 2.2产酸克雷伯菌 99 0.9其他 1201 10.5合合 计计 11428 100.0中央导管相关血流感染（中央导管相关血流感染（CLABSICLAB

11、SI）病原学特点）病原学特点 感染病原菌有感染病原菌有4 4种可能：插管部位皮肤、导管接种可能：插管部位皮肤、导管接头、其他感染灶的血行播散、污染的静脉输液，前头、其他感染灶的血行播散、污染的静脉输液，前两者是最为重要的感染来源。置管后两者是最为重要的感染来源。置管后7 7日内发生的导日内发生的导管腔内微生物定植和管腔内微生物定植和CLABSICLABSI，最常见来源是插管部，最常见来源是插管部位皮肤，位皮肤，7 7日以后则主要来源于导管接头。最常见的日以后则主要来源于导管接头。最常见的病原菌是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、病原菌是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌和念珠菌。随着

12、多重耐药菌形势的日益严峻肠球菌和念珠菌。随着多重耐药菌形势的日益严峻，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）感染有增多）感染有增多趋势。趋势。导管相关血流感染的诊断标准临床诊断标准临床诊断标准: :( (符合下列情况之一符合下列情况之一) )静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑. .沿血管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素）沿血管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素）经血管介入性操作，发烧经血管介入性操作，发烧38380 0C C，寒战或低血压，无其他原，寒战或低血压，无其他原因可解释。因可解释

13、。 来源：卫生部亚太感染控制学会合作项目导管相关血流感染的诊断标准实验室实验室-保留导管保留导管一般要求留取一般要求留取2 2份血标本，一份来自外周静脉，另一份来自导管内，两份血源的采集时间份血标本，一份来自外周静脉，另一份来自导管内，两份血源的采集时间应接近（不应接近（不 5 5分钟）且同时送检分钟）且同时送检。 来源：卫生部亚太感染控制学会合作项目导管导管外周静脉外周静脉 条条 件件 结果判断结果判断 + + CRBSI可能 + +导管较外周报阳性快120分钟导管细菌浓度较外周高5倍 CRBSI - +培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI + -导管定植菌或污

14、染菌 - - 非CRBSI导管相关血流感染的诊断标准实验室实验室-不保留导管不保留导管从独立的外周静脉采从独立的外周静脉采2 2套血，同时在无菌状态下取出管，剪下导管尖端套血，同时在无菌状态下取出管，剪下导管尖端5CM5CM或或 近心端，一并送细菌室培养。近心端，一并送细菌室培养。 来源：卫生部亚太感染控制学会合作项目导管尖端导管尖端外周静脉外周静脉 I I外周静脉外周静脉IIII 结果判断结果判断 + + +/- CRBSI - + +/-培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI + - -导管定植菌或污染菌 - - - 非CRBSI 美国美国CDC/NHSN200

15、8年更新发布的急性年更新发布的急性诊疗机构医院感染监测定义和特定感染类诊疗机构医院感染监测定义和特定感染类型的标准型的标准-血流感染的诊断标准血流感染的诊断标准 实验室证实实验室证实 临床诊断临床诊断实验室证实的血流感染 标准一标准一 至少至少1套或套或1套以上的血液培养出确认的病原体，并且血中套以上的血液培养出确认的病原体，并且血中微生物与其他部位感染无关。微生物与其他部位感染无关。 标准二标准二 （1）患者至少有以下一种症状或体征：发热（体温）患者至少有以下一种症状或体征：发热（体温380C）、寒战）、寒战、低血压（收缩压、低血压（收缩压90mmHg）. (2) 至少至少2套不同时段的血培

16、养分离出常见的皮肤污染菌，并且患者体套不同时段的血培养分离出常见的皮肤污染菌，并且患者体征、症状和阳性实验室结果与其他感染部位无关。征、症状和阳性实验室结果与其他感染部位无关。 （1）、（）、（2）两点必须都满足。）两点必须都满足。实验室证实的血流感染 标准三标准三 （1）1岁及岁及1岁以下的婴儿至少具有下列一项症状或体征：发热（肛岁以下的婴儿至少具有下列一项症状或体征：发热（肛温温380C）、体温过低（肛温）、体温过低（肛温370C）、呼吸暂停、心动过缓。）、呼吸暂停、心动过缓。 （2）至少）至少2套不同时段的血液培养分离出常见的皮肤污染菌，并且套不同时段的血液培养分离出常见的皮肤污染菌，并

17、且患儿体征、症状和阳性实验室结果与其他感染部位无关。患儿体征、症状和阳性实验室结果与其他感染部位无关。 （1）、（）、（2）两点必须都满足。）两点必须都满足。临床脓毒血症 临床脓毒血症必须符合下列标准临床脓毒血症必须符合下列标准 1. 1岁及岁及1岁以下的婴儿岁以下的婴儿 2. 没有其他确定的原因，至少有下列一项症状或体征：发热（肛温没有其他确定的原因，至少有下列一项症状或体征：发热（肛温380C）、体温过低（肛温）、体温过低（肛温370C）、呼吸暂停、心动过缓。）、呼吸暂停、心动过缓。 3. 同时满足以下三点同时满足以下三点 （1）没有做血液培养或血液培养未检出病原微生物。）没有做血液培养或

18、血液培养未检出病原微生物。 （2）没有其他部位的显性感染。）没有其他部位的显性感染。 （3）医生针对此脓毒血症给予抗生素治疗。）医生针对此脓毒血症给予抗生素治疗。导管相关血流感染的监测导管相关血流感染的监测 观察插管处局部情况及患者病情观察插管处局部情况及患者病情 及时正确采样及送检及时正确采样及送检 填写医院感染登记表及相关表格填写医院感染登记表及相关表格 积极救治病人积极救治病人 分析感染病原菌及原因，采取有针对性的预防与分析感染病原菌及原因，采取有针对性的预防与控制措施控制措施 总结经验总结经验导管相关血流感染的监测导管相关血流感染的监测 筛选指证：筛选指证： 病房内携带中心静脉导管超过

19、病房内携带中心静脉导管超过4848小时，出现原因不明的发小时，出现原因不明的发热热T T 38380 0C C或低血压或低血压, ,儿童患者出现低体温者儿童患者出现低体温者 处置方法：处置方法： 临床医护人员送检微生物标本。临床医护人员送检微生物标本。 感控人员填写感控人员填写CRBSICRBSI病人目标监测日常记录表。病人目标监测日常记录表。导管相关血流感染的监测导管相关血流感染的监测 采血方法：采血方法： 消毒：消毒：-采血者用乙醇消毒凝胶洗手。采血者用乙醇消毒凝胶洗手。-75%75%乙醇消毒血培养瓶口的橡胶塞，彻底待干（乙醇消毒血培养瓶口的橡胶塞，彻底待干（6060秒）秒）-用用2%2%

20、氯已定乙醇消毒皮肤，彻底待干（氯已定乙醇消毒皮肤，彻底待干（6060秒）秒） 两个部位的采血时间接近，不超过两个部位的采血时间接近，不超过5 5分钟。分钟。 每瓶采血每瓶采血10ML10ML，尽量保证两套血培养采血量达，尽量保证两套血培养采血量达40ML40ML，提高阳性检出率。提高阳性检出率。 采血后，血培养瓶应尽快送至微生物实验室，采血后采血后，血培养瓶应尽快送至微生物实验室，采血后的血培养瓶室温放置不得超过的血培养瓶室温放置不得超过1212小时。小时。导管相关血流感染的监测导管相关血流感染的监测 送检方法：送检方法： 临床医生首先判断是否有保留导管的必要性，按导管保留临床医生首先判断是否

21、有保留导管的必要性，按导管保留与否分别采用不同的送检方法。与否分别采用不同的送检方法。 保留情况：采取至少两套血培养，其中至少一套来自外周保留情况：采取至少两套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外一套则从导管中心或静脉，并做好标记，另外一套则从导管中心或VAPVAP隔膜无隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（不菌采获，两个来源的采血时间必须接近（不 5 5分钟），各分钟），各自做好标记。自做好标记。 不保留情况：从独立外周静脉无菌采集不保留情况：从独立外周静脉无菌采集2 2套血培养，无菌套血培养，无菌状态下取出导管并剪下状态下取出导管并剪下5CM5CM导管尖端送实验室导管尖端

22、送实验室。中心静脉导管相关血流感染监测中心静脉导管相关血流感染监测方法方法 发病率监测发病率监测监测对象：选择中心静脉导管相关血流感染的高危人群开展监测。监测对象：选择中心静脉导管相关血流感染的高危人群开展监测。 特殊诊疗区域，包括血液特殊诊疗区域，包括血液/ /肿瘤病房、骨髓移植病房。肿瘤病房、骨髓移植病房。监测时间：监测时间：1 1个季度。个季度。监测方法：监测方法： 由医院感染专职人员或经过培训的临床医务人员前瞻性主动收集监测数由医院感染专职人员或经过培训的临床医务人员前瞻性主动收集监测数据，但中心静脉导管相关血流感染病例的确诊应由临床医生、微生物室专家据，但中心静脉导管相关血流感染病例

23、的确诊应由临床医生、微生物室专家、医院感染管理专职人员共同做出最终判断。、医院感染管理专职人员共同做出最终判断。监测内容：监测内容： 收集分母数据收集分母数据 每日同一时间在开展监测的场所收集住院和使用中心静脉每日同一时间在开展监测的场所收集住院和使用中心静脉导管的患者人数，填写导管的患者人数，填写“患者日志患者日志”监测表。监测表。 收集分子数据收集分子数据 在开展监测的场所，按照医院感染监测定义寻找中心静脉在开展监测的场所，按照医院感染监测定义寻找中心静脉导管相关血流感染病例，填写中心静脉导管相关导管相关血流感染病例，填写中心静脉导管相关“血流感染登记表血流感染登记表”。监测分析监测分析%

24、100患者总住院天数数中心静脉导管插管总天中心静脉导管使用率1000%数中心静脉导管插管总天感染病例数中心静脉导管相关血流感染发病率中心静脉导管相关血流 监测反馈：监测反馈： 评价中心静脉导管使用率和中心静脉评价中心静脉导管使用率和中心静脉导管相关血流感染发病率与国际国内监导管相关血流感染发病率与国际国内监测数据中百分数相比较，分析是否存在测数据中百分数相比较，分析是否存在“低低”和和“高高”异常值，及时向监测科异常值，及时向监测科室反馈并采取针对性措施。室反馈并采取针对性措施。依从性监测依从性监测监测对象：监测对象： 进行中心静脉导管插管的诊疗场所，包括：开展中心静脉导管相关血流进行中心静脉

25、导管插管的诊疗场所，包括：开展中心静脉导管相关血流感染监测的科室同时进行。感染监测的科室同时进行。监测时间：监测时间：1 1个季度。个季度。监测方法：监测方法： 有经过培训的插管者或在场的观察者（如协助插管的护士），在插管时或有经过培训的插管者或在场的观察者（如协助插管的护士），在插管时或插管后不久填写插管后不久填写“中心静脉导管实践质量（依从性）监测表中心静脉导管实践质量（依从性）监测表”。监测内容：监测内容：（1 1）收集分母数据）收集分母数据 在开展监测的科室收集进行中心静脉导管插管的患者在开展监测的科室收集进行中心静脉导管插管的患者人数。人数。 （2 2）收集分子数据）收集分子数据 记

26、录所有基于循证证据的实践项目的依从情况，如最记录所有基于循证证据的实践项目的依从情况，如最大无菌屏障预防、插管理由、皮肤消毒、插管前手卫生、导管类型、插管部大无菌屏障预防、插管理由、皮肤消毒、插管前手卫生、导管类型、插管部位以及导丝的使用。位以及导丝的使用。%100者人数中心静脉导管插管的患数中某实践项目的依从人中心静脉导管插管患者单个实践项目依从率%100者人数中心静脉导管插管的患中干预组合的依从人数中心静脉导管插管患者干预组合依从率监测分析监测分析监测反馈：监测反馈： 评价监测科室单个实践项目和干预组评价监测科室单个实践项目和干预组合的依从性，必要时结合中心静脉导管相合的依从性，必要时结合中心静脉导管相关血流感染发病率进行综合分析，及时向关血流感染发病率进行综合分析，及时向监测科室反馈并采取针对性措施监测科室反馈并采取针对性措施。导管相关血流感染(CRBSI)监测流程 责任护士每责任护士每4h观察穿刺部位，观察穿刺部位， 若发现以上疑似