妊娠与慢性肾脏病(非公医协云南昆明070831)

1、妊娠与肾脏疾病妊娠与肾脏疾病中南大学湘雅二医院肾内科中南大学湘雅二医院肾内科刘刘 虹虹 妊娠肾脏结构与生理变化妊娠肾脏结构与生理变化目录目录123慢性肾脏疾病与妊娠慢性肾脏疾病与妊娠 妊娠相关性肾脏疾病妊娠相关性肾脏疾病1.妊娠对合并肾脏病患者的影响妊娠对合并肾脏病患者的影响2.合并肾脏病妊娠患者肾功能及妊娠结局合并肾脏病妊娠患者肾功能及妊娠结局3.慢性肾脏病患者妊娠期处理慢性肾脏病患者妊娠期处理4. 妊娠期慢性肾脏病药物应用妊娠期慢性肾脏病药物应用5.妊娠时机的选择妊娠时机的选择1.妊娠期高血压疾病相关性肾损害妊娠期高血压疾病相关性肾损害2.妊娠期急性肾损伤妊娠期急性肾损伤3.妊娠期尿路感染

2、妊娠期尿路感染一妊娠肾脏结构与生理变化一妊娠肾脏结构与生理变化一一) )肾脏的解剖结构变化肾脏的解剖结构变化1.1.肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)(GFR)和肾有效血浆流量和肾有效血浆流量(ERPF)(ERPF)增加增加：孕期血循环量增加2030，心排出量每分钟增加约3040，GFR在妊娠4周明显升高，911周达到高峰(较妊娠前增加4050)，并维持至36周；ERPF在妊娠早中期升高更明显(较妊娠前升5080)，血清肌酐值下降。二二) )肾脏的生理功能变化肾脏的生理功能变化 3.3.生理性蛋白尿生理性蛋白尿：由于妊娠期GFR增加，蛋白滤出随之增加，24小时尿蛋白定量可达300500mg，发

3、生率约为20。 2.2.高凝状态高凝状态：妊娠期间血液呈高凝状态，血小板数量增加、功能增强，血栓球蛋白(-TG)增加，血浆纤维蛋白原、第、X因子均增加，纤溶活性降低，胎盘能分泌凝血物质，容易发生局限性血管内凝血和微血栓。 高滤过，高灌注高凝 妊娠期肾脏代偿性增大，26周时双极增加约l2cm，体积增加70%。子宫等压迫输尿管使得肾盏、肾盂和输尿管在骨盆入口以上部位明显扩张（右侧更明显）,易致肾盂积水及尿路感染。4 4.球一管平衡失调球一管平衡失调：肾小球滤过增多，小管重吸收相对降低，孕妇可出现糖尿和氨基酸尿，常伴水潴留，钾潴留血清钠浓度和渗透压均较非孕期为低。球-管平衡失调蛋白尿1二慢性肾脏病与

4、妊娠二慢性肾脏病与妊娠1.妊娠对合并肾脏病患者的影响妊娠对合并肾脏病患者的影响2CKD早期早期（1，2期）期）CKD中晚期中晚期（3-5期）期） 1g/24h,妊娠前高血压，系统性疾病宫内生长迟缓，早产，低体重儿，低存活率 先天性巨细胞病毒感染 ，早产，流产率增高3.慢性肾脏病患者妊娠期处理慢性肾脏病患者妊娠期处理IgA肾病肾病：血压升高钙离子拮抗剂，受体阻滞剂及适量利尿剂，禁用ACEI或ARB类药物。 蛋 白 尿 超过3g/24h，原则上可用肾上腺皮质激素治疗，但应避免细胞毒药物。 肾功能不可逆急剧下降者考虑终止妊娠。系统性红斑狼疮肾炎系统性红斑狼疮肾炎：缓解期低剂量泼尼松和阿司匹林 活动期

5、甲泼尼龙250-500mg冲击治疗 2012KDIGO指南建议若孕前已使用羟氯喹，可继续使用，因停药致狼疮复发及流产，风险高于该药致新生儿畸形 ，孕前未使用羟氯喹者不建议孕期使用。一些致畸形药物甲氨蝶呤，环磷酰胺，来氟米特应避免使用。透析或透析或CKD3-5期妊娠期进入透析患者期妊娠期进入透析患者：可延长透析时间和增加透析频率（36h/w，4-6次/w）或加强透析使透析前BUN水平低于50mg/dl。肾移植患者肾移植患者：维持剂量泼尼松15mg/d,硫唑嘌呤2mg/kg.d,环孢霉素4mg/kg.d 4. 妊娠期慢性肾脏病药物应用妊娠期慢性肾脏病药物应用降压药：降压药：钙离子拮抗剂，受体阻滞剂

6、等经典降压药，禁用ACEI或ARB类药物，避免导致羊水过少，新生儿肾衰，畸形等利尿剂：利尿剂：尽量避免使用，避免导致酸碱平衡紊乱，加重糖类，脂类，电解质的紊乱。糖皮质激素：糖皮质激素：妊娠期及哺乳期应谨慎使用，但肾移植，狼疮肾炎，过敏性紫癜肾炎可小剂量维持治疗，监测药物浓度。免疫抑制剂：免疫抑制剂：环磷酰胺，甲氨蝶呤，霉酚酸酯，来氟米特等易致畸，禁用于妊娠期。硫唑嘌呤，环孢素A，他克莫司相对较安全，但须监测药物浓度。抗凝药物：抗凝药物：可使用小剂量肝素，小剂量阿司匹林和潘生丁，氯毗格雷。华法林及香豆素不建议使用。非甾体类抗炎药：非甾体类抗炎药：较为安全，但不推荐妊娠最后一周使用。轻度肾损伤患者

7、，以及不愿终止妊娠的中度肾功能不全患者 加大产前的监测力度加大产前的监测力度CKD3-5期（尤其孕前eGFRlg/d）发生肾衰及妊娠并发症的危险性很大 终止妊娠终止妊娠合并慢性肾小球肾炎 血压正常血压正常 肾功能正常肾功能正常 病情稳定病情稳定 肾活检病理类型轻微肾活检病理类型轻微合并狼疮性肾炎(LN) 血压肾功能正常血压肾功能正常 妊娠前半年内应无狼疮活动妊娠前半年内应无狼疮活动 抗磷脂抗体应当阴性抗磷脂抗体应当阴性 妊娠期及产后应密切监测血清补体水平妊娠期及产后应密切监测血清补体水平 合并 慢 性 肾衰竭 受孕前受孕前BUN10BUN107mmol/L7mmol/L和和SerSer265u

8、mol/L265umol/L妊娠不易获得成功。也有报道在维持性血液透妊娠不易获得成功。也有报道在维持性血液透 析和腹膜透析可完成妊娠。析和腹膜透析可完成妊娠。 5.妊娠时机的选择妊娠时机的选择患有慢性肾病的妇女计划怀孕前必须进行相关咨询，妊娠期间监测血压、肾功能、尿蛋白定量等指标肾移植者，移植后至少一年，并满足以下标准：1年内无移植排斥反应；肾功能良好且稳定（Scr133umol/L）；无或微量蛋白尿；无致胎儿毒性的急性感染；稳定且无致畸的免疫抑制剂方案。 妊娠相关性肾脏疾病妊娠相关性肾脏疾病1.妊娠期高血压疾病相关性肾损害妊娠期高血压疾病相关性肾损害妊娠期高血压妊娠期高血压（妊娠20周以后首

9、次血压140/90mmHg，产后12周恢复正常，尿蛋白（-）子痫前期子痫前期-子痫子痫（妊娠20周后首次血压140/90mmHg，或160/110mmHg，尿蛋白0.3g/24h或尿蛋白/肌酐0.3mg/g或随机尿蛋白 （+）慢性高血压慢性高血压（妊娠前或妊娠20周前发现血压升高，妊娠期无明显加重，或妊娠20周后首次诊断高血压并持续产后12周以后）慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期（妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿0.3g/24h或妊娠20周前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显增加或血压进一步升高伴子痫前期的症状和体征）导致蛋白尿蛋白尿：30%子痫前期患者会出现轻度蛋白尿到肾病综合症范围的大

10、量蛋白尿。水肿水肿：非正常妊娠出现的水肿，休息不可缓解，严重可出现在面部，双手等。高尿酸血症高尿酸血症：子痫前期患者肾小球滤过率下降导致尿酸清除率减少。是反应肾功能减退的早期指标之一。3治疗1.血压控制目标血压控制目标（ACOG指南）指南）：血压160/110mmHg开始应用降压药，治疗目标130-155/80-105mmHg；脏器功能损伤者，130-139/80-89mmHg；妊娠合并慢性高血压患者120-160/80-105mmHg，存在靶器官损伤，血压140/90mmHg2.常用降压药物常用降压药物：钙离子通道阻滞剂，肾上腺素能受体阻滞剂及中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等。禁止使用肾素-血管

11、紧张素受体拮抗剂，慎用利尿剂。3.蛋白尿蛋白尿：对不同程度蛋白尿的子痫前期-子痫孕妇可实施期待治疗，加强母婴监测及适时终止妊娠，伴有明显低蛋白血证时，可适量补充白蛋白，慎用利尿剂。有慢性肾脏病者可选用小剂量糖皮质激素维持治疗，慎用细胞毒性药物。4.终止妊娠终止妊娠：难以控制高血压，GFR迅速下降，肝酶升高，血小板降低，胎儿生长停滞等可考虑终止妊娠。2.妊娠期急性肾损伤妊娠期急性肾损伤表现表现：在有或无慢性肾脏病妊娠者在妊娠期或产后发生明显的少尿或无尿，肾功能急剧下降，可伴有酸中毒，高钾血症，水电解质和酸碱平衡紊乱等。子痫前期及子痫期，HELLP syndrome，产后出血都易导致发生急性肾损害。2011一项回顾性研究, 75例（2988） (2.51%)孕妇诊断为急性肾损伤 诊断率低：诊断率低：在一项包括42,173例妊娠患者回顾性研究中343有证据表明发生AKI. 但只有67例(19.53%)诊断AKI. 约80% (276/343) 并未给出明确诊断。预后：预后：大部分急性肾损伤者肾功能得到恢复，严重不可逆性肾损严重不可逆性肾损伤伤21例接受了肾移植代替治疗。1,918,789例, 188 (about 1 per10,000)发生急性肾损伤，不可逆肾损需要透析治疗治疗：治疗：一般治疗为基础，联合降压，解痉，镇静，利