中国PCI指南解读文档

1、中国PCI指南解读文档20XX-中国PCI指南解读-文档新指南的特点新指南的特点参考更多中国研究证据，更加符合中国国情参考更多中国研究证据，更加符合中国国情更具临床实用性更具临床实用性如增加了术中操作和主要并发症防治措施等内容如增加了术中操作和主要并发症防治措施等内容中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会首次参与指南制定委员会首次参与指南制定中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，20XX;44(5):382-400新指南的重要更新新指南的重要更新优化优化早期危险评分早期危险评分系统系统血运重建强调尽早，注重国情血运重建强

2、调尽早，注重国情新增新增PCIPCI术中术中操作和操作和并发症处理的并发症处理的推荐（略）推荐（略）抗栓抗栓治疗：治疗：抗抗血小板优选替格瑞血小板优选替格瑞洛洛抗凝抗凝治疗比治疗比伐芦定伐芦定推荐级别推荐级别上升上升细化细化PCIPCI术术后随访内容后随访内容优化早期危险评分系统优化早期危险评分系统新指南推荐优化了早期危险评分系统新指南推荐优化了早期危险评分系统评分标准评分标准评估危险的变量数评估危险的变量数验证结果验证结果推荐类型及证据水平推荐类型及证据水平临床临床因素因素 (项项)冠状动脉造影冠状动脉造影因素因素(项项)CABGPCI 短期（院内或短期（院内或30d内内）EuroSCORE

3、 II180院内病死院内病死率率IIa BIIb CEuroSCORE170手术手术病死病死率率III BIII C中、远期中、远期SYNTAX0111年年MACCE风险风险I BI BSYNTAX II6124年年病死病死率率IIa BIIa B新增推荐新增推荐推荐级别降低推荐级别降低推荐级别升高推荐级别升高新增推荐新增推荐CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，20XX;44(5):382-400新指南的重要更新新指南的重要更新优化早期危险评分系统优化早期危险评分系统血运重建强调

4、尽早，注重国情血运重建强调尽早，注重国情新增新增PCIPCI术中术中操作和操作和并发症处理的并发症处理的推荐（略）推荐（略）抗栓抗栓治疗：治疗：抗抗血小板优选替格瑞血小板优选替格瑞洛洛抗凝抗凝治疗比治疗比伐芦定伐芦定推荐级别推荐级别上升上升细化细化PCIPCI术术后随访内容后随访内容SCAD：优化：优化患者血运患者血运重建的推荐，重建的推荐，低中危患者低中危患者PCI推荐级别升高推荐级别升高冠心病程度（冠心病程度（解剖解剖/功能功能）类别类别等级等级针对预后针对预后左主干直径狭窄50%aIA前降支近段直径狭窄70%aIA二支或三支冠状动脉直径狭窄70%a，且左心室功能受损（LVEF40%）aI

5、A大面积缺血（缺血面积左心室10%）IB单支通畅冠状动脉直径狭窄50%aIC针对症状针对症状任一冠状动脉直径狭窄70%a，表现为活动诱发的心绞痛或等同症状，并对药物治疗反应欠佳IA冠心病程度（冠心病程度（解剖解剖/功能功能）PCICABG类别等级类别等级无前降支近段病变的单或双支病变ICIIbC存在前降支近段病变的单支病变IAIA存在前降支近段病变的双支病变ICIB左主干病变SYNTAX评分22分IBIBSYNTAX评分2232分IIaBIBSYNTAX评分32分IIIBIB三支病变SYNTAX评分22分IBIASYNTAX评分22分IIIBIASCAD患者血运重建推荐患者血运重建推荐SCAD

6、患者血运重建方法推荐患者血运重建方法推荐对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血管病变对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血管病变患者患者，根据根据SYNTAX评分（评分（I，B）和）和SYNTAX II评分（评分（IIa，B）评估评估中、远期风险，选择合适的血运重建中、远期风险，选择合适的血运重建策略策略。建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预的建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据，狭窄决策依据，狭窄90%时。可直接干预；时。可直接干预；当病变直当病变直径狭窄径狭窄90%时时，建议仅对有，建议仅对有相应相应缺血证据，或缺血证据，或FFR的病变进行的病变进行干预。干预。a冠状

7、动脉直径狭窄90%并有缺血证据，或FFR；SCAD：稳定性冠心病；FFR：血流储备分数；LVEF:左心室射血分数；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术证据水平增加，增加冠脉证据水平增加，增加冠脉狭窄程度和狭窄程度和LVEF描述描述的具体数值的具体数值PCI推荐级别升高推荐级别升高中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，20XX;44(5):382-400NSTE-ACS：强调早期诊断的重要性，强调早期诊断的重要性，推荐推荐使用使用hs-cTn快速确诊和排除快速确诊和排除NSTE-ACS在在无无心电图心电图ST段抬高的前提下，推荐使用高敏肌钙蛋白（段抬高

8、的前提下，推荐使用高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测作）检测作为早期诊断工具之一，并在为早期诊断工具之一，并在60 min内获取检测结果（内获取检测结果（I，A），），根据即刻和根据即刻和1h hs-cTn水平快速诊断或水平快速诊断或排除排除NSTEMI1。1.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，20XX;44(5):382-4002.RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.20XX;37:267315可疑可疑NSTEMI0h A ng/lor0hB ng/l且且0-1hC ng/l其他其他0h D ng/l或或0-1h E ng/l排除排除确诊

9、确诊观察观察如果入院时如果入院时hs-cTn水平较低，可基本排除水平较低，可基本排除NSTEMI；如果如果基线基线hs-cTn水平低且水平低且1h内无相对升高也可基本排除内无相对升高也可基本排除NSTEMI；如果如果入院时入院时hs-cTn水平至少中度升高或在水平至少中度升高或在1h内显著升高，提示内显著升高，提示NSTEMI可能性极可能性极大大如果初始如果初始2次检查结果不能明确诊断而症状提示次检查结果不能明确诊断而症状提示ACS可能，则在可能，则在3-6小时后重复检查小时后重复检查20XX ESC NSTE-ACS指南推荐的指南推荐的0h/1h hs-cTn快速诊断算法快速诊断算法2： N

10、STE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；ESC：欧洲心脏病学会；ACS：急性冠脉综合征新指南对极新指南对极高危患者高危患者2h2h内紧急造影推荐内紧急造影推荐级别升高级别升高推荐推荐类别类别等级等级极高危患者，极高危患者，包括：血液动力学不稳定或心原性休克；顽固性心绞痛；危及生命的心律失常或心脏停搏；心肌梗死机械性并发症；急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；再发心电图ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高。推荐进行紧急冠状动脉造影（推荐进行紧急冠状动脉造影（2 h）IC高危患者，高危患者，包括：肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高；心电图ST段或T波动态

11、演变（有或无症状）；GRACE评分140分。推荐推荐早期行冠状动脉造影，根据病变情况早期行冠状动脉造影，根据病变情况决定是否行侵入策略决定是否行侵入策略（24 h）IA中危患者，中危患者，包括：糖尿病；肾功能不全，eGFR60ml/min/1.73m2；左心室功能下降（LVEF40%）或慢性心力衰竭；心肌梗死后早发心绞痛；近期行PCI治疗；既往行CABG治疗；109分GRACE评分12h仍有缺血性胸痛或致命性心律失常IC对就诊延迟（发病后12-48h）并具有临床和（或）心电图缺血证据的患者行直接PCIIIaB溶栓后溶栓后PCI 建议所有患者溶栓后24h内送至PCI中心IA建议溶栓成功24h内行

12、冠状动脉造影并根据需要对IRA行血运重建IA溶栓后出现心原性休克或急性严重心力衰竭时建议行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血运重建IB建议对溶栓失败患者（溶栓后60minST段下降1年年IIbA紧急情况或发生血栓并发症时考虑使用紧急情况或发生血栓并发症时考虑使用GPIIIaC未知冠状动脉病变的患者，不推荐行未知冠状动脉病变的患者，不推荐行GPI预处理预处理IIIA目前中国批准上市的P2Y12受体拮抗剂仅有氯吡格雷和替格瑞洛NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征；GPI：血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，20XX;44(5):382-4

13、00STEMISTEMI：首次就诊时给予：首次就诊时给予P2Y12P2Y12受体抑制剂，无禁忌证者受体抑制剂，无禁忌证者推荐替格瑞洛推荐替格瑞洛STEMI患者患者PCI围术期抗血小板治疗围术期抗血小板治疗推荐推荐类别类别等级等级所有无阿司匹林禁忌证的患者初始口服负荷剂量所有无阿司匹林禁忌证的患者初始口服负荷剂量100300 mg，并，并长期长期100 mg/d维持维持IA在阿司匹林基础上在阿司匹林基础上增加增加1种种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少受体拮抗剂，并维持至少12个月，个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：IA替替格瑞洛：格瑞洛

14、：无禁忌证患者给予负荷剂量无禁忌证患者给予负荷剂量180 mg，维持剂量，维持剂量90 mg、2次次/dIB氯吡格雷：负荷剂量氯吡格雷：负荷剂量600 mg，维持剂量，维持剂量75 mg、1次次/d，用用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者IB 首次首次就诊就诊时时给予给予 P2Y12受体拮抗剂受体拮抗剂IB紧急情况、存在无复流证据或发生血栓并发症紧急情况、存在无复流证据或发生血栓并发症时使用时使用GPIIIaC转运行直接转运行直接PCI的的高危患者高危患者可可于于PCI之前使用之前使用GPIIIbB目前中国批准上市的P2Y12受体拮抗剂仅有氯吡格雷和替格瑞洛STE

15、MI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；GPI：血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，20XX;44(5):382-400以下以下ACSACS人群抗栓治疗推荐首选替格瑞洛人群抗栓治疗推荐首选替格瑞洛1.糖尿病患者：糖尿病患者：对对糖尿病患者，抗血小板治疗首选替格瑞洛（负荷剂量糖尿病患者，抗血小板治疗首选替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂量，维持剂量90mg、2次次/d）与阿司匹林联合应用至少与阿司匹林联合应用至少12个月个月 。2.CKD患者：患者：替替格瑞洛受肾功能影响较小，因此，对格瑞洛受肾功能影响较小，因此，对CKD

16、患者，首选替格瑞洛，且无需调患者，首选替格瑞洛，且无需调整剂量；在接受透析治疗的患者中使用替格瑞洛经验较少，可选择氯吡格雷整剂量；在接受透析治疗的患者中使用替格瑞洛经验较少，可选择氯吡格雷。3.复杂冠脉病变患者：复杂冠脉病变患者：根据根据PLATO研究研究结果，结果，对对ACS合并复杂冠状动脉病变患者合并复杂冠状动脉病变患者，首，首选选替格瑞洛替格瑞洛。4.CYP2C19慢代慢代谢型或血谢型或血小板功能检测提示有残余高反应者：小板功能检测提示有残余高反应者：如无出血高危因素，如无出血高危因素，首选首选替替格瑞洛。格瑞洛。目前中国批准上市的P2Y12受体拮抗剂仅有氯吡格雷和替格瑞洛CKD：慢性肾

17、脏疾病；ACS：急性冠脉综合征中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，20XX;44(5):382-400替格瑞洛为非前体药物，无需肝脏代谢，快速起替格瑞洛为非前体药物，无需肝脏代谢，快速起效效活性物质活性物质中间代谢产物中间代谢产物前体药物前体药物替格瑞洛替格瑞洛氯吡格雷氯吡格雷15%*85%*无活性代谢物无活性代谢物无需代谢激活无需代谢激活可逆结合可逆结合CYP依赖性依赖性氧化作用氧化作用CYPCYP依赖性依赖性氧化作用氧化作用不可逆结合不可逆结合P2Y12CYP：细胞色素氧化酶* 数据源于氯吡格雷中国说明书Schmig A. N Engl J Med. 202X;36

18、1:11081111.后羿研究后羿研究：替格瑞洛快速替格瑞洛快速、强效、一致地抑制血小板的、强效、一致地抑制血小板的聚集聚集后羿研究：随机、开放标签、多中心研究，将患者随机分为替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg负荷剂量，75mgQD)组，同时均接受阿司匹林(300mg负荷剂量，100mgQD)治疗，随访6周。主要终点事件：首剂量后2小时IPA；次要终点事件：首次负荷剂量后、8、24小时和6周IPA血小板聚集抑制率(IPA)的临床意义尚未确定。24h P2Y12反应单位反应单位240的患者比例：的患者比例：替格瑞洛组替格瑞洛组100%，氯吡格雷组仅氯吡格雷组仅7

19、5.9%ChenYD,etal.替格瑞洛（替格瑞洛（n=28）氯吡格雷（氯吡格雷（n=29）8.0-4.448.29.868.425.078.027.479.426.00.5h2h8h24h6周周血小板聚集抑制率（血小板聚集抑制率（%）P=0.0396P=0.0021P0.0001P0.0001P0.0001替格瑞洛组替格瑞洛组IPA为为氯吡格雷的倍氯吡格雷的倍中国中国ACS患者后羿研究患者后羿研究24h0% vs 0.8%30天天1.Montalescot G, et al. N Engl J Med. 20XX;371(11):1016-1027.2.Supplement to: Mont

20、alescot G, et al. N Engl J Med. 20XX;371(11):1016-10273.Cutlip DE, et al. Circulation 20XX;115:2344-2351发生确定的支架血栓*的患者百分比（%）值得注意的是：院前组值得注意的是：院前组24h24h内确定的支架血栓发生率内确定的支架血栓发生率0 0时间（天）时间（天）OR：讲义讲义81%服药至手术中位时间院前组服药至手术中位时间院前组 6363分钟，院内组分钟，院内组2828分钟，分钟，院前院前 vs vs 院内仅相差院内仅相差3131分钟分钟2 2院内替格瑞洛院内替格瑞洛院前替格瑞洛院前替格瑞

21、洛STEMI：ST段抬高心肌梗死；PCI：经皮冠脉介入治疗；OR：比值比*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓3国际、多中心、随机、双盲研究，入选1862例STEMI患者，分别于院前（救护车上）和院内（导管室内）给予替格瑞洛治疗。主要疗效终点：主要疗效终点：PCI术前ST段回落未达70%的患者比例和开始血管造影时梗塞动脉未达TIMI血流3级的患者比例的复合终点。主要安全终点：主要安全终点：治疗48h内及30天治疗期间非CABG相关主要出血、危及生命的出血或次要出血（使用PLATO定义的出血）ATLANTIC：STEMI患者患者PCI术前尽

22、早应用替格瑞洛术前尽早应用替格瑞洛显著降低支架血栓风险显著降低支架血栓风险13.7% 10.4% 0%2%4%6%8%10%12%14%16%类别 1类别 2院院前前替格瑞洛替格瑞洛院院内替格瑞洛内替格瑞洛复合缺血事件发生率（%）ATLANTIC-H24亚组对ATLANTIC研究中1629例患者患者资料进行分析，其中70%的患者从桡动脉入路，58%的患者接受DES。主要终点事件：24h内死亡、心梗、支架血栓、卒中或紧急血运重建发生率MontalescotG.Presentedat:ESC,20XX;London,England.ATLANTIC-H24亚组：亚组：STEMI患者患者PCI术前术

23、前尽早应用替格瑞洛显著尽早应用替格瑞洛显著降低术后降低术后24h缺血事件缺血事件STEMI：ST段抬高心肌梗死；PCI：经皮冠脉介入治疗PLATO研究：与氯吡格雷相比，研究：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低替格瑞洛显著降低ACS患者心血管事件风险患者心血管事件风险1.9%ARRP0.00116%RRRNNT=5411.7%9.8%替格瑞洛组(n=9,333)氯吡格雷组(n=9,291)两组均包含阿司匹林HR0.84024681012024681012随机后时间(月)心血管死亡/心梗/卒中累积发生率(K-M%)ARR: 绝对危险度减少; RRR: 相对危险度减少; NNT: 需要治疗的人数，NN

24、T越小说明治疗越有效WallentinL,etal.NEnglJMed202X;361:10451057(supplement)PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血PLATO DM亚组：无论有无糖尿病，亚组：无论有无糖尿病，替格瑞洛较氯吡格雷一致降低心血管事件风险替格瑞洛较氯吡格雷一致降

25、低心血管事件风险James S, et al. Eur Heart J 20XX;31:30063016.随机化后的天数随机化后的天数心血管死亡心血管死亡/心梗心梗/卒中卒中 (%)替格瑞洛替格瑞洛(n=2326)氯吡格雷氯吡格雷 (n=2336)060120180 24030036014.1%16.2%2015105010.2%8.4%交互交互p值值= 0.49非糖尿病患者非糖尿病患者替格瑞洛替格瑞洛(n=6999)氯吡格雷氯吡格雷 (n=6952)HR (95% CI) = 0.83(0.740.93)HR (95% CI) = 0.88(0.761.03)交互交互P值大于值大于0.1，表

26、明不存在交互作用，趋势完全一致，表明不存在交互作用，趋势完全一致HR = 0.88 (95% CI) (0.76-1.03)PLATO研究糖尿病患者研究糖尿病患者PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血PLATO-CKD亚组：替格瑞洛能显著降低合并亚组：替格瑞洛能显著降低合并CKD患者心血患

27、者心血管事件和死亡风险管事件和死亡风险PLATO-CKD亚组结果：对于GFR60 ml/min患者与氯吡格雷相比，替格瑞洛能显著降低GFR60 ml/min患者主要心血管终点事件(17.3 % vs 22.0%; HR: 0.77; 95% CI: 0.65 -0.90)和降低全因死亡风险。心血管死亡/心梗/卒中发生率(Kaplan-Meier)0.250.200.150.100.000.05060120180240300360替格瑞洛组替格瑞洛组氯吡格雷组氯吡格雷组天天17.3%22.0%HR: 0.77; 95% CI: 5.8%4.5%心血管死亡心血管死亡/心梗心梗/卒中卒中0.250.

28、200.150.100.000.05060120180240300360天天全因死亡发生率(Kaplan-Meier)氯吡格雷组氯吡格雷组替格瑞洛组替格瑞洛组全因死亡全因死亡HR: 0.72; 95% CI: 0.58-0.89James Stefan,et al.Circulation.20XX;122:1056-1067中国中国ACS人群研究显示人群研究显示CYP2C19功能等位基因缺失增功能等位基因缺失增加加氯吡格雷氯吡格雷血小板高反应性，影响疗效血小板高反应性，影响疗效研究纳入1016例接受药物洗脱支架治疗的ACS患者，随访1年。主要终点事件：心血管死亡、非致死性卒中、支架血栓和缺血性

29、卒中复合事件1.LiangZY,HanYaling,etal.EuroIntervention.20XXJul;9(3):316-27.2.周健，等。中国临床药理学与治疗学。20XX；12（2）：208-213随访时间（天）随访时间（天）缺血事件生存率（缺血事件生存率（%）功能正常等位基因功能正常等位基因缺失缺失1个功能等位基因个功能等位基因缺失缺失2个功能等位基因个功能等位基因94.9%93.9%79.3%约约57%的中国的中国人群中存在人群中存在CYP2C19功能等位基因功能等位基因缺失缺失2PLATOPLATO遗传遗传亚组：无论是否为亚组：无论是否为CYP2C19CYP2C19功能等位基

30、因缺失，功能等位基因缺失，替格瑞洛均能一致获益替格瑞洛均能一致获益8.8%8.6%06012018024030036002468101206012018024030036002468101211.2%10.0%心血管死亡/心梗/卒中累积发生率(K-M%)心血管死亡/心梗/卒中累积发生率(K-M%)随机后时间(天)随机后时间(天)氯吡格雷组，功能缺失等位基因携带者(n=1,388)氯吡格雷组，功能缺失等位基因无携带者(n=3,516)替格瑞洛组，功能缺失等位基因携带者(n=1,384)替格瑞洛组，功能缺失等位基因无携带者(n=3,554)WallentinL,etal.Lancet.20XX;3

31、76(9749):1320-1328PLATO遗传亚组：对PLATO中10285名受试者提供DNA样本进行CYP2C19功能缺失或功能获得基因型检测及ABCB1单核苷酸多态性3435C-T检测，评估患者接受替格瑞洛或氯吡格雷治疗12个月后主要终点事件发生情况。主要终点事件：心血管死亡、心梗或卒中。标准剂量氯吡格雷标准剂量氯吡格雷治疗后治疗后HTPR的的AMI患者，患者，替格替格瑞洛治疗瑞洛治疗24h血小板聚集率显著低于高剂量氯吡格雷血小板聚集率显著低于高剂量氯吡格雷我国前瞻性、随机、单中心单盲试验，纳入48例AMI或冠脉支架内再梗接受标准氯吡格雷治疗（75mg/d）的血小板高反应性患者，随机分

32、为替格瑞洛（180/90mgbid，n=24）组或高剂量氯吡格雷（150mg/d,n=24）组，观察治疗24h患者血小板反应情况050100150200250300高剂量氯吡格雷高剂量氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛基线基线 24h后后 44.38212.58252.71269.04P208为血小板高反应性血小板反应单位（血小板反应单位（PRU） 接受替格瑞洛治疗的患者无血小板高反应性，接受高剂量氯吡格雷治疗的患者接受替格瑞洛治疗的患者无血小板高反应性，接受高剂量氯吡格雷治疗的患者62.5%为血为血小板高反应性小板高反应性PanLi,etal.SciRep,20XX,5:13789HTPR：高残留血小

33、板活性；AMI：急性心肌梗死替格瑞洛替格瑞洛与氯吡格雷相比，总体主要出血发生率无显著与氯吡格雷相比，总体主要出血发生率无显著差异差异*PLATO定义的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或颅内出血、伴有心包填塞的心包内出血、由于出血所导致的低血容量休克或严重低血压需要升压药或手术、临床显著或明显出血导致的血红蛋白下降(大于50g/L)、因出血而输血4个单位或以上(全血或浓集红细胞PRBC)等；其他主要出血：显著的功能丧失(如眼内出血伴永久性失明)、临床显著或明显出血有关的红细胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而输血2-3个单位(全血或PRBC)等24681012012108642

34、0随机后时间 (月)主要出血累积发生率 (K-M%)替格瑞洛组 (n=9,235)氯吡格雷组 (n=9,186)两组均包含阿司匹林11.6%11.2%P=0.43HR=1.04(95%CI,0.951.13)WallentinL,etal.NEnglJMed202X;361:10451057.欧美指南推荐：欧美指南推荐：ACS患者抗血小板患者抗血小板治疗优先选择替格瑞洛治疗优先选择替格瑞洛2019 ESC/EACTS心肌血运重建指南心肌血运重建指南1 ：STEMI（抗血小板治疗）（抗血小板治疗）推荐一种P2Y12受体抑制剂与阿司匹林联用，并维持治疗12个月，除非存在禁忌症如大出血风险IA 普拉

35、格雷（60mg负荷剂量，10mgqd维持剂量）：用于无禁忌症的患者IB 替格瑞洛（替格瑞洛（180mg负荷剂量，负荷剂量，90mg bid维持剂量）：用于无禁忌症的患者维持剂量）：用于无禁忌症的患者IB 氯吡格雷（600mg负荷剂量，75mgqd维持剂量）：当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或有禁忌症时，才可使用氯吡格雷当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或有禁忌症时，才可使用氯吡格雷IBESC/EACTS:欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会；ACS:急性冠脉综合征；STEMI:ST段抬高的心肌梗死；ACC/AHA：美国心脏病学会/美国心脏协会；NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脉综合征2019 ACC/

36、AHA NSTE-ACS指南指南2对于接受早期侵入性治疗或缺血指导策略治疗，且无禁忌症的NSTE-ACS患者，推荐应用P2Y12受体抑制剂联合阿司匹林治疗12个月 替格瑞洛：180mg负荷剂量，继而90mgbid 氯吡格雷：300mg或600mg负荷剂量，继而75mgqdIB接受早期侵入性治疗或缺血指导策略治疗的NSTE-ACS患者，相比氯吡格雷优先选择替格瑞洛优先选择替格瑞洛作为P2Y12抑制剂疗法是合理的IIa B1.WindeckerS,etal.EurHeartJ.20XX;35(37):2541-26192.WengerNK,etal.Circulation.20XX;130:e34

37、4-e426抗凝治疗：抗凝治疗：SCADSCAD高出血风险者推荐比伐芦定高出血风险者推荐比伐芦定推荐推荐类别类别等级等级术中应用普通肝素术中应用普通肝素70100 U/kgIB如有肝素诱导的血小板减少症，使用比伐芦定（一次性静脉注射如有肝素诱导的血小板减少症，使用比伐芦定（一次性静脉注射0.75 mg/kg，随后，随后1.75 mgkg-1h-1维持维持至术后至术后4 h）IC高出血风险患者，使用比伐芦定（一次性静脉注射高出血风险患者，使用比伐芦定（一次性静脉注射0.75 mg/kg，随后随后1.75 mgkg-1h-1维持至术后维持至术后3-4h）IIaA依诺肝素依诺肝素0.5 mg/kg

38、静脉注射静脉注射IIaB新增比伐芦定新增比伐芦定推荐级别升高推荐级别升高中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，20XX;44(5):382-400ACSACS：比伐芦定证据水平增加：比伐芦定证据水平增加推荐推荐类别类别等级等级NSTE-ACS所有患者PCI术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物IA综合考虑缺血和出血风险及有效性和安全性，选择性地使用抗凝药物ICPCI术中使用比伐芦定（一次性静脉注射术中使用比伐芦定（一次性静脉注射0.75 mg/kg，随后，随后1.75 mgkg-1h-1维持维持至术至术后后3-4 h）作为普通肝素合用）作为普通肝素合用GPI的替代治疗的替代治疗IAPCI开始时，对未用其它抗凝剂患者，一次性静脉注射普通肝素70100U/kg。合用GPI时，一次性静脉注射普通肝素5070U/kgIBPCI开始时应用肝素抗凝的患者，可考虑在ACT监测下追加肝素（ACT225s）IIbBPCI术前使用磺达肝癸钠（2.5mg/d）的患者