慢性非传染性疾病基本概念与其流行态势

1慢性非传染性疾病的基本概念及其流行态势主要内容慢性病的定义慢性病的流行状况、负担及决定因素国内外策略与行动2慢性非传染性疾病（简称慢性病）是一些发病隐匿、潜伏期长，一旦发病，不能自愈或很难治愈。慢性病主要包括：心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸道疾病、糖尿病、神经精神及感觉器官疾病、肌肉骨骼及口腔疾病等。3慢性非传染性疾病的定义和范围慢性病的流行状况、负担及决定因素慢性病(3600万)慢性病(800万)包括210万脑卒中死亡病例伤害(90万)伤害(500万)传染病(70万)传染病(1560万)(18million)83.3%63.3%5

2008年死亡情况

世界5700万死亡中国960万死亡

6脑卒中死亡率–各国的数据（15-69岁年龄标化)%来源:全国高血压流调，2002营养与健康调查，2010慢病监测粗率,15岁及以上调整，18岁及以上高血压患病率呈阶梯式上升7

8糖尿病患病率增长2004、2007、2010年我国18-69岁居民的标化肥胖率分别为7.5%、8.1%、12.6%%2004、2007、2010年18-69岁成人肥胖率（%）来源:2004、2007和2010年慢性病及行为危险因素监测近3年增加了一半！9高胆固醇血症患病率比2002年升高了1.3倍；高甘油三酯血症则升高了0.8倍。五分之一的中国成年人患有高甘油三酯血症。%数据来源：2002年中国营养与健康调查；2010年中国慢性病及其危险因素监测。

中国成人高胆固醇血症和高甘油三酯血症患病率高胆固醇血症高甘油三酯血症10罹患常见慢性病住一次院，至少要花掉农村居民人均年收入的1.5倍巨额的医疗费用，沉重的经济负担11罹患常见慢性病住一次院，一般要花掉城镇居民人均年收入的一半以上0.00%50.00%100.00%直接医疗费用有并发症的糖尿病患者无并发症的糖尿病患者18.9%81.1%陈兴宝等:中国卫生经济,2003,22(12):21医疗费用百分比2003年208亿占上海、西安等城市人均收入的78-178%12中国城市糖尿病的直接医疗费用资料来源：饶克勤中国疾病负担研究1993年慢病经济负担根据该年度主要慢性病的直接经济负担进行估计。

1993年2005年增速GDP35334183218419%疾病经济负担320823606636%慢病经济负担146014762911%1993和2005年经济发展与疾病经济负担变化情况慢性病经济负担增长高于GDP增长GDP疾病经济负担慢病经济负担13快速城镇化社会决定因素对慢性病的影响29748元381元快速工业化人均GDP1978年2010年快速老龄化快速城镇化18%50%55%1978年2010年2015年2000年2010年10.33%13.26%生活方式快速转变14出行方式改变15劳作方式改变16就餐方式改变1718购买方式改变19PART04生活方式改变！1.9小时跑步2.1小时爬楼梯3.2小时棒球4.8小时高尔夫球5.4小时杂货店购物6.3小时保龄球7.5小时刷牙18.3小时看电视

1400卡940卡脂肪2021膳食结构发生巨大改变数据来源：2010年中国慢性病及其危险因素监测。农村城市合计22中国成人食盐摄入频数构成

(%)农村城市合计数据来源：2010年中国慢性病及其危险因素监测。23中国成人食用油摄入频数构成(%)过量饮酒：每天究竟摄入>25g(男性)，>15g(女性)男性女性从不适量饮酒过量饮酒从不适量饮酒过量饮酒数据来源：2010年中国慢性病及其危险因素监测。242010年中国成人酒精摄入频数构成

(%)数据来源：2010年中国慢性病及其危险因素监测。从不锻炼天/周天/周农村女性农村男性城市女性城市男性女性男性252010年我国成人锻炼频数构成(%)运动1990-2007年中国私人汽车保有量大幅增加26生活方式遗传影响因素社会环境社会环境决定生活方式生活方式决定基因表达“基因给枪上膛，是生活方式扣动了扳机”27慢性病的决定因素国内外策略与研究282011联大慢性病峰会

29联大峰会——会议概况2011年19-20日，第66届联大会议召开慢性病高级别会议会议会议由全体会议、三个圆桌会议及多个边会组成130多个国家代表发言，其中36位国家元首或政府首脑

约旦米拉德公主、国际奥委会主任罗格代表NGO和国际机构发言30联大峰会——背景联大通过防控慢性病决议2010年5月第64届联大第68次会议高票通过防控非传染病决议(64/265）和组织工作决议（65/238）31联大峰会——准备32区域性磋商：东地中海区域（德黑兰2010年10月）欧洲区域（奥斯陆2010年12月）西太平洋太平洋岛国（纳迪2011年2月）美洲区域（墨西哥城2011年2月）东南亚区域（雅加达2011年3月）西太区西亚次区域（首尔2011年3月）非洲区域（布拉柴维尔2011年4月）联大峰会——准备33全球性会议：

首届生活方式与慢性病全球部长级会议（莫斯科2011年4月）世界卫生组织全球论坛（莫斯科2011年4月）第64届世界卫生大会（日内瓦2011年5月）健康问题社会决定因素世界大会（里约热内卢2011年10月）联大峰会——准备34其它准备工作非正式对话：民间社会和私立部门全球非传染性病报告非正式听证会和磋商活动学术团体行动联大峰会——意义

会议主席：继艾滋病问题特别联大会议之后第二次卫生领域高级别会议，为各国政府凝聚共识、制定国别战略、遏制非传染性疾病增长势头提供重要契机35里程碑具有划时代意义的历史性事件慢性病防治的重大转折和机遇

联大峰会——意义36纳入全球发展议事日程高水平的政治承诺确认慢性病危害明确提出应对方案对优先领域形成共识为各方合作提供平台为持续发展奠定基础

1.领导力持续的全球和各国的政治承诺2.预防针对烟草和其他共同危险因素的行动3.治疗初级卫生保健中可负担基本药品的可及性4.国际合作承诺和资助5.监督和责任承担慢性病干预的优先领域应对慢病危机五个优先行动应对慢性病危机的五个优先行动37

联大峰会——意义38高水平和持续性政治承诺会议通过《关于预防和控制非传染性疾病的政治宣言》这是全球领导人首次对攻克心脏病和中风、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等非传染性疾病所采取的具体行动达成共识各国政府一致同意，需要制订全球目标来监测这些疾病及其危险因素，同时承诺将更加努力预防和治疗非传染性疾病并改善卫生保健。

联大峰会——意义39确认慢性病危害对发达国家和发展中国家均构成现实挑战，给公共健康、经济发展乃至社会政治稳定带来现实影响，并关系到千年发展目标是否如期实现是21世纪发展的挑战之一，有损世界各地的社会和经济发展威胁许多会员国的经济，导致国家和人口之间的不平等加剧非传染病及其危险因素加剧贫穷，而贫穷又使非传染病发生率上升这样一个恶性循环，对公共卫生和经济社会发展构成威胁。慢性病—发展的阻力社会经济决定因素贫困贸易协定农业和交通政策资本流动跨国公司的行为？）健康效应对健康的影早死和伤残家庭效应对家庭的影响生产力降低医疗费用宏观经济效应对宏观经济的影响经济增长受损慢病共同危险因素烟草使用高脂、高盐、高糖饮食身体活动不足过量饮酒发展目标MDG1贫困MDG4儿童健康MDG5妇女健康MDG6艾滋病、结核病、疟疾目标障碍慢性病心脏病卒中恶性肿瘤糖尿病慢性呼吸道疾病目标障碍目标障碍贫困、慢病和千年发展目标(MDG)间的关系40

明确提出应对方案强调政府责任和多部门合作各国政府具有首要作用，承担首要责任，社会所有部门都必须做出努力需要在政府各级部门订立多部门的卫生方针以应对NCD的社会决定因素（HealthInAll)遏制慢性病的低成本解决方案41联大峰会——意义42会议再次明确:预防是全球防治慢性病的基石烟草使用，高脂、高盐、高糖、反式脂肪酸饮食，身体活动缺乏和有害酒精使用引起超过三分之二的新发慢病，而且增加了慢病病人并发症风险。烟草使用一项就导致慢病死亡的六分之一高盐和高糖饮食导致每年至少1400万人死亡体力活动不足导致大约三百万人的死亡酒精使用导致每年230万人死亡对优先领域达成共识对众多干预措施评估后发现，三个最具成本效益的措施分别是烟草控制、减盐以及对心血管病高危人群的干预五项优先干预措施控烟减盐改善膳食和增加身体活动、减少有害饮酒推广基本药物和技术——柳叶刀杂志(Lancet)慢病行动小组和慢病联盟

联大峰会——准备联大峰会——准备联大峰会——准备联大峰会——准备遏制慢性病的低成本解决方案43应对慢性病危机的优先行动五种优先干预措施的成本估计

联大峰会——准备联大峰会——准备联大峰会——准备联大峰会——准备干预措施每年人均成本（美元/人/年）中国印度俄罗斯烟草控制加速履行烟草框架公约0.140.160.49控盐大众媒体宣传和食品行业自发控盐行动0.050.061.16糖尿病，不合理膳食，和身体活动不足大众媒体宣传，征收食品税，发放补助，使用明示标签，市场准入限制0.430.351.18有害饮酒行为增加税收，严禁广告，限制酒类购买或获取

0.070.050.52减少心血管疾病风险慢病高危人群联合用药1.020.901.73人均成本总计*1.721.524.06*不包括未来治疗需要的花费44联大峰会——意义45为持续发展奠定基础后续行动会议请秘书长与世卫总干事密切合作，并与会员国、联合国基金会及其他相关国际组织协调：在2012年底前向第67届会议提交加强多部门行动的各种备选方案向第68届大会提交进展报告在2014年全面审查和评估进展情况。1升：提升居民健康行为水平2早：早诊断、早治疗3降：降低发病、降低病死、降低病残总目标策略--1.2.3目标中华人民共和国卫生部463.3.3措施面向三个人群关注三个环节运用三种手段一般人群高风险人群患病人群规范化管理早诊早治控制危险因素健康教育与健康促进健康管理疾病管理474.4.4重点四种重点慢性病心脑血管病恶性肿瘤糖尿病慢性呼吸系统疾病四种主要生物指标血压升高血糖升高血脂异常超重/肥胖四种主要行为危险因素烟草使用不合理膳食身体活动不足过量饮酒48常见慢性疾病的基本特征及其防治管理方法49高血压糖尿病痛风癌症50主要内容第一章－高血压51高血压的定义高血压的流行病学高血压的病因及危险因素高血压的诊断高血压的管理52主要内容高血压（Hypertension）是由于心排血量和总外周阻力关系紊乱导致血流动力学异常，引起的以动脉收缩压和（或）舒张压持续增高为主要表现的临床综合症。在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊为高血压。53一、什么是高血压？1、地区分布世界各地的高血压患病率不尽相同，欧美等国家较亚非国家高，工业化国家较发展中国家高。我国各地区高血压的患病率差别显著，总的趋势是北方高于南方，东部高于西部，且有自东北向西南递减的趋势；在同一地区城市高于农村。2、时间分布我国高血压患病率呈急剧上升趋势，高血压患病率1959年为5.11%，1980年为7.7%，1991年为13.6%，2002年为18.8%。3、人群分布（1）年龄、性别：高血压的患病率随年龄而上升，40岁以前上升速度缓慢，40岁以后上升速度显著加快。45岁以前各年龄组高血压患病率男性高于女性，50～65岁男、女患病率接近，65岁以上各年龄组女性高于男性。（2）职业：不同职业高血压患病率不同，最高的是家庭妇女，最低的是工人。（3）文化程度：随着文化程度的提高，高血压的患病率明显下降。（4）民族：在美国，黑人较白人患病率高。在我国，患病率最高的朝鲜族比最低的彝族要高4～5倍。4、我国高血压存在“三高”（患病率高、致残率高、死亡率高）、“三低”（知晓率低、服药率低、控制率低）和“三不”（不规律服药、不难受不吃药、不爱用药）现象。54二、流行病学三、病因及危险因素原发性高血压的病因不明，目前认为是一种由多基因与多环境危险因素交互作用而导致，一般认为遗传因素大约占40％，环境因素大约占60％。1.遗传因素高血压有明显的遗传性，有家族史的子女较无家族史的者的高血压患病率明显升高，而父母双亲均为高血压者的血压水平和高血压患病率又比父母一方有高血压者明显升高。双生子研究发现同卵双生对高血压同患率显著高于异卵双生。2.膳食因素（1）食盐：人群平均血压水平与食盐摄入量相关，人群的人均食盐摄入量越多，高血压的发病危险越高。（2）饮酒：大量研究表明，长期过量饮酒使高血压发病危险升高。也有报告认为饮酒量与血压呈J型曲线关系，即少量饮酒反而有降压效应，但是引起血压升高的酒精阈值量目前尚未确定。（3）微量元素：膳食钾、钙的摄入量与血压呈负相关。3．超重和肥胖BMI与血压水平有着显著的正相关关系，即使在BMI正常的人群中，随着BMI的增加，血压水平也相应增加。肥胖儿童高血压的患病率是正常体重儿童的2～3倍。高血压患者60％以上有超重或肥胖。4．心理因素血压升高是心理应激的基本反应之一。流行病学研究发现，长期从事精神高度紧张的职业，发生高血压的危险性较高。5．体力活动有规律的、有一定强度的体力活动与血压水平呈负相关。这种关系见于各年龄组，包括儿童。6．其他有许多研究显示，血压水平与血糖水平呈正相关。吸烟与高血压的关系，目前认识尚不统一。5556四、诊断（（一）病史采集①病史：发病年龄，血压最高水平，伴症状，降压药使用②个人史：生活方式（饮食，酒，烟）体力活动，女性避孕药③既往史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病史④家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、及其发病年龄⑤社会心理因素：家庭、工作、个人心理、文化程度57初诊高血压的检查评估（1）（二）体格检查①年龄、性别②测血压，老年人坐立位③测身高体重，腰围④心率、心律、大动脉搏动、血管杂音58初诊高血压的检查评估（2）（三）实验室检查1基本要求：尿常规、血钾、血红蛋白2常规要求：血常规、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心电图，眼底，超声心动图3必要时检查：颈动脉超声、尿蛋白、尿微蛋白，胸片，PWV59初诊高血压的检查评估（3）（四）靶器官损害表现心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块周围血管：间歇性跛行，四肢血压脉搏、足背动脉60初诊高血压的检查评估（4）血压升高有明确原因，高血压仅是这种疾病的临床表现之一。因它的发生与多种因素有关，故亦称多原因性高血压，在高血压中不足5%。以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上；降压效果差，不易控制。61排除继发性高血压62低危、中危和高危患者10年内心血管病发生的危险分别为<15%，15-20%，>=20%降压治疗对高血压低危、中危、高危患者均有益，但对高危患者益处更大；在降压幅度均为10/5mmHg时，预防脑卒中的效益高危患者比低危患者大1倍。简化危险度分层分级管理药物治疗非药物治疗64五、高血压的管理将低危、中危、高危患者分为一、二、三级管理。根据不同级别，定期进行随访和监测，随访主要指标是血压，基本目标是血压达标。根据血压水平和心血管危险控制情况调整治疗措施。根据需要来确定实验室辅助检测的频率重点管理高危病人，提高血压控制率，降低心脑血管病发生及死亡风险65高血压分级管理内容初诊高血压的评估干预流程66

高血压分级管理内容67项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）随访观察3个月，仍>=140/90mmHg即开始随访观察1个月，仍>=140/90mmHg即开始立即开始药物治疗血压未达标或不稳定，监测血压3周1次2周1次1周1次血压达标且稳定后，常规随访测血压3月1次2月1次1月1次测身高、体重、腰围2年1次1年1次6月1次检测血脂4年1次1年1次1年1次检测血糖4年1次2年1次1年1次检测尿常规4年1次2年1次1年1次检测肾功能4年1次2年1次1年1次心电图检查4年1次2年1次1年1次眼底检查选做选做选做超声心动图检查选做选做选做转诊必要时必要时必要时首次评估与确定管理级别：根据血压高低、危险因素、靶器官损害、伴临床疾患及治疗情况进行临床评估，确定管理级别，进行相应级别管理。年度评估与管理级别的调整：应每年对分级管理的患者进行年度评估。根据随访记录情况（全年血压记录、危险因素变化）确定新的管理级别。一般情况下，伴心脑肾疾病、糖尿病者归为高危，管理级别长期不变；伴有靶器官损害而分级管理者，一般不做变动；对仅根据血压水平或（和）1~2个可改变的危险因素而分为中危或少数高危的分级管理者，在管理1年后视实际情况而调整管理级别；对血压长期（连续6个月）控制好的，可谨慎降低管理级别；对新发生心脑血管病或肾病及糖尿病者，及时升高管理级别。68管理级别的确定与调整血压达标，以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险。普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年高血压患者的血压降至150/90mmHg以下；年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性病患者血压降至130/80mmHg以下；如能耐受，全部患者的血压水平建议尽可能降至120/80mmHg以下。69治疗目标

一般情况下,1～2级高血压争取在4～12周内血压逐渐达标,并坚持长期达标;但患者耐受性差或老年人血压达标时间可适当延长。血压尽早达标有利于减少心脑血管事件。70血压达标时间高血压一经初步诊断即应开始生活方式的干预；3级高血压或伴发心脑血管病、糖尿病、肾脏病等高危患者,立即开始并长期药物治疗；1～2级高血压患者有头晕等不适症状考虑小剂量药物治疗；如危险分层属高危的患者，应立即药物治疗；中危或低危的，经随访观察后，如2-3个月内多次测量，平均血压≥140/90mmHg，考虑开始药物治疗。71高血压药物治疗的时机较小的有效剂量开始,逐渐增加剂量或联合用药,争取3月内血压达标；积极推荐使用长效药物；两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗；2级以上高血压或高危患者,常需要降压药联合治疗；个体化治疗。72高血压药物治疗的原则基层指南推荐钙拮抗剂、ACEI、ARB、利尿剂、β阻滞剂为常用降压药。73常用降压药的种类（1）74常用降压药的种类（2）75常用降压药的种类（3）

基层医生首先要掌握药物治疗的禁忌证和适应证,根据病情和患者意愿结合经济承受能力而选择适合该患者的药物。76降压药的选择77降压药物的联合应用78降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考79初始小剂量单药或小剂量联合治疗方案血压水平<160/100mmHg或低危、部分中危患者初始用小剂量单药治疗血压水平>=160/100mmHg，或高危患者初始用小剂量两种药联合治疗治疗中血压未达标的，可增加原用药的剂量或加用小剂量其他种类降压药对部分轻中度高血压患者，视病情初始可用固定低剂量复方制剂。初始小剂量是指常规量的1/4至1/2。非药物干预治疗的原则：（1）非药物干预治疗是高血压的基础治疗，应终生进行。（2）要与患者的日常工作和生活条件相结合，要具体化、个性化。（3）全民干预，逐步落实。（4）持之以恒，习惯使然。非药物干预治疗的具体措施：减重、膳食限盐、减少膳食脂肪、增加及保持适当体力活动、保持乐观心态，提高应激能力、戒烟、限酒。合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡是防治高血压的关键。80高血压的非药物干预治疗平衡膳食适量运动戒烟限酒控制体重终身治疗定期随访心理平衡预防为主81高血压非药物治疗的内容调整平均SBP降低（范围）减重10kg（BMI18.5-24.9）5-20mmHg采纳DASH饮食方案8-14mmHg减少钠盐摄入钠<2.4g2-8mmHg体育活动30min/d4-9mmHg控制酒精摄入<25g/d2-4mmHg82改变不良生活方式的益处®限制钠盐摄入合理控制热能摄入,达到并维持理想体重减少脂肪和胆固醇的摄入，适量补充蛋白质适量补充钾和钙多吃新鲜蔬菜和水果,保证摄入充足的维生素、膳食纤维限制饮酒坚持合理的饮食制度83高血压的饮食治疗原则对轻度高血压患者或有高血压家庭史者：每日3～5g食盐对中度高血压患者：每日1～3g食盐对重度高血压患者或急进型高血压家族史者：应采用无盐膳食84限制钠盐的摄入控制酱油、番茄酱、辣椒酱，芥茉，咖喱等调味品的摄入量。控制咸菜，榨菜、咸鱼、咸肉、酱菜、咸鸭蛋等腌渍食品的摄入量。控制香肠、火腿、午餐肉、酱牛肉、烧鸡等熟食制品(不仅含食盐还含有亚硝酸盐)、味精等。85禁用/少用高钠食物控制冰冻食品、罐头食品和半成品及快餐方便食品，这些食品往往含较多的食盐和添加剂。甜品、零食、冰激凌、饮料含钠也很高。加碱或发酵粉、小苏打制备的面食和糕点等。动物脏器、蛤贝类及其他动物性食物含钠较多，食用时应适可而止。86禁用/少用高钠食物禁用辛辣有刺激性的调味品，

以及浓的咖啡、茶和肉汤等87蔬菜：菠菜、油菜、莴笋、菜花、番茄等谷物：玉米、小米、荞麦、莜麦、燕麦等豆类：黄豆、红豆、绿豆等水果：香蕉、桃、杏、柑橘、红果、红枣等菌藻：海带、紫菜、香菇、木耳等根茎：马铃薯、甘薯、山药等88含钾丰富的食品对那些既有饮食钙摄入不足且为高血压易感人群者，适当补充钙可能会在一定程度上起预防或延缓高血压的发生，特别是老年个体和盐敏感者。钙盐作为高血压治疗的非药物措施，仅适用于饮食钙的摄入低者及老年患者。89钙与高血压膳食蛋白质的摄入量与血压呈负相关。适当增加优质蛋白质的摄入将有助于预防高血压。90

蛋白质与高血压限制胆固醇的病人应补充大豆蛋白质，大豆蛋白虽无降压作用，但能防止脑卒中的发生。每周还应吃2～3次鱼类蛋白质，可改善血管弹性和通透性，增加尿、钠排出，从而降低血压。平时还应多注意吃含酪氨酸丰富的食物，如去酯奶、酸牛奶、奶豆腐、海鱼等。如果高血压合并肾功能不全时，应限制蛋白质的摄入。91高血压病人食物蛋白的来源动物性蛋白质（如鱼类、瘦肉、牛奶、鸡蛋清等）的摄入量占蛋白质总量的30%～50%之间牛奶是最佳保健品之一，但因其热量丰富，过多食用会诱发心脑血管疾病及肥胖。92高血压病人食物蛋白的来源供给热能构成身体组织供给必需脂肪酸促进脂溶性维生素的吸收维持体温，保护脏器改善食物感官性状93脂肪生理作用脂肪摄入过多，可诱发肥胖、脂质代谢异常、动脉粥样硬化和高血压多不饱和脂肪酸容易形成过氧化脂质，有产生细胞功能障碍的负效应，且摄入过多，可引起脂肪肝、胆石症并促进乳腺癌和结肠癌的发生患者应以低脂饮食为宜，每日脂肪摄入量不应大于0.6g/kg，其中以植物性脂肪为主，尽可能多摄入单不饱和脂肪酸，极力限制饱和脂肪酸的摄取量。94各种脂肪酸对高血压病人康复的影响饱和脂肪酸

猪油、牛油、羊油、黄油、奶油、椰子油、棕榈油单不饱和脂肪酸

橄榄油、菜籽油、茶油、花生油多不饱和脂肪酸

大豆油、玉米油、芝麻油、棉籽油、红花油、

鱼油、葵花籽油95脂肪酸的分类高胆固醇血症者每日胆固醇摄入量＜300mg伴有冠心病或其他动脉粥样硬化病者每日胆固醇摄入量150～200mg96控制食物中胆固醇的含量97蛋黄一个300毫克猪肉二两肥109毫克瘦81毫克猪腰二两354毫克猪脑二两2571毫克鲢鱼二两58毫克蔬菜水果、豆腐0毫克猪肝二两288毫克牛奶全脂15毫克每100g食物中胆固醇的含量

对盐敏感性高血压患者的观察发现，饮食碳水化合物摄入量高者，血压水平及血浆胰岛素水平均明显高于碳水化合物摄入量低者，而胰岛素敏感性指数则降低。98高血压患者碳水化合物的摄入膳食纤维可从20～25g/d增至40～60g/d富含可溶性膳食纤维的食物有玉米麸、粗麦粉、糙米、硬果、豆类、香菇、海带、木耳、鸭梨、魔芋等99膳食纤维摄入量1、一日三餐

★早餐吃好，占全天热量的25%-30%

★午餐吃饱，占全天热量的40%

★晚餐清淡，占全天热量的30%-35%100养成良好的饮食习惯

2、七八分饱3、在心情愉快、平和的环境中就餐4、尽量减少外出就餐，多吃蔬菜水果，注意选择卫生、清淡、少盐的食品，肉类与含脂肪高的食品不要过量

101养成良好的饮食习惯实行有规律的一日三餐，避免过量摄食、进零食、夜食以及过分追求高品味高热量和调味浓的食物进食速度过快可导致饱腹感消失，成为肥胖症发病的促进因素102坚持合理的饮食制度高血压病人每天饮酒量应少于50g(白酒)或完全戒酒。有酗酒史或有饮酒问题危险的人应完全不饮酒。对于轻度饮酒(1-2杯/天)的人，考虑到饮酒对心血管总体的作用，可以不改变饮酒习惯。。

103饮酒与高血压轻、中度原发性高血压患者血压得到控制的重度高血压患者心、脑和肾等重要器官损害稳定后，则按发生损害的器官制定相应的运动处方，如合并冠心病、应按冠心病的运动处方进行。104哪些高血压患者可以进行运动？血压未得到控制或血压超过180/105mmHg未控制的重度高血压、高血压危象或急进性高血压高血压合并心力衰竭、不稳定心绞痛、高血压脑病、视网膜出血和严重的心律失常继发性高血压病，如肾实质病变、主动脉狭窄、甲亢、嗜铬细胞瘤、脑肿瘤引起的高血压105不宜运动的高血压患者有氧运动：如步行、慢跑、踏车、游泳等。老年患者可配合放松运动和中国传统运动如太极拳肌肉力量运动：严格在专业人员指导下进行。可采用体操和不同强度的橡皮带，训练胸、腰、背、腹和四肢肌力避免：体位变动较大和无氧运动，如爆发用力、突然用力106高血压的运动处方—运动类型低、中强度有氧运动伴有肥胖者，适宜的运动强度为55－70％最大心率老年人：运动减肥和降压应注重运动量的累积的效果，而不是增加运动强度来消耗能量肌肉力量训练：选择低阻力、重复次数多的大肌肉群的抗阻运动107高血压的运动处方—运动强度运动强度为60－70％最大心率时，每天运动时间20－30分钟，可以分几次完成，每周3－5天运动强度低于上述强度时，每天20－60分钟，同样可以分几次完成，每周5天肌力训练：3X（15-20）次重复，每周2~3天坚持运动训练，运动时间越长，产生的降压效果越好。108高血压的运动处方—运动时间和频率轻度高血压又无危险因素者，参加低水平运动方案前可不做运动试验年龄大于40岁伴有冠心病者，参加运动前应做运动试验，以制定适宜的运动强度避免爆发用力109高血压患者运动注意事项（1）降压药对运动的影响：大剂量的利尿剂可引起低血钾，从而激发运动中发生严重性心律失常受体阻滞剂如倍他乐克，影响运动时的心率，若用心率计算运动强度时应减去5－10次/分扩张血管的药：运动后应有充分整理活动110高血压患者运动注意事项（2）血压高值[收缩压130～139mmHg和(或)舒张压85～89mmHg]；超重(BMI24～27.9kg/m2)或肥胖(BMI≥28kg/m2)，和(或)腹型肥胖:腰围男≥90cm(21.7尺),女≥85cm(21.5尺)；高血压家族史(一、二级亲属)；长期过量饮酒[饮白酒≥100mL/d；(2两/d)]年龄≥55岁；长期膳食高盐111高血压易患人群宣传相关危险因素；提高易患人群识别自身危险因素的能力及认知，改变不良行为和生活习惯建议每6个月至少测量血压1次积极干预相关危险因素给予个体化生活行为指导112高血压易患人群的健康指导与干预第二章糖尿病113糖尿病的定义糖尿病的流行病学糖尿病的病因及危险因素糖尿病的诊断糖尿病的综合干预治疗114主要内容糖尿病是以持续高血糖为基本生化特征的综合症。因各种原因造成胰岛素分泌绝对或相对不足，以及靶细胞对胰岛素敏感性降低（胰岛素抵抗）引起糖、蛋白质、脂肪和继发的水、电解质紊乱的内分泌－代谢病。临床上以高血糖为主要特点，而高血糖是由于胰岛素分泌缺陷或其他生物作业障碍，或者两者同时存在引起的。典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状。常并发心脏、血管、肾、眼、神经系统疾病，严重时可发生酮症酸中毒，非酮症高渗性糖尿病昏迷，而且常伴有各种感染，是危害人体健康较严重的一种疾病。115一、糖尿病的定义糖尿病患病率患病率迅速上升。深圳：1997年我市20岁以上糖尿病患者约为13万人，2009年达56万人，平均年增长速度达13.0%，另有约32万20岁以上空腹血糖损害人群。糖尿病知晓率、治疗率、控制率分别为60.81%、54.05%、19.82%。116二、糖尿病的流行病学糖尿病的病程经过复杂，且病因也是多种多样的。糖尿病的病因主要可归纳为遗传因素及环境因素两大类。1.遗传倾向：遗传基因所致的糖尿病家族史。2.肥胖3.体力活动减少4.应激性刺激：长期的紧张、劳累、工作负担沉重、生活压力大，认得精神的不到放松。5.环境因素：社会环境因素的相互影响，攀比心理等6.其他因素：某些病毒感染如腮腺炎病毒等，某些化学毒物如四氧嘧啶，链球菌等，妊娠，精神刺激，创伤等因素都有诱发糖尿病的可能。117三、糖尿病的主要病因和危险因素（一）基本临床表现1.“三多一少”：多尿、多饮、多食和体重减轻。2.疲乏：病人易感疲乏，精神不振3.低血糖：病人常在午后或饭前出现低血糖反应，表现为乏力、多汗、颤抖及饥饿感。4.其他症状：病人皮肤常发生疖、痈等化脓性感染，皮肤外阴瘙痒，视物模糊，四肢沉重麻木，小腿痛或痛性痉挛。118四、糖尿病的诊断1.糖尿病酮症酸中毒：糖尿病最常见的急性并发症，常见于1型糖尿病，多发于代谢控制不良、伴发感染、严重应激等情况。其发病机制为，由于各种应激作用，使糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏经β氧化产生酮体，当酮体逐渐升高，超过体内调节能力时，出现酮症酸中毒。119（二）急性并发症1202.糖尿病高渗性非酮症昏迷：多见于老年Ⅱ型糖尿病病人，约2/3病人发病前无糖尿病史或仅有轻症，病人血糖升高脱水、血渗透压增高。常突然出现神经、精神症状，表现为嗜睡，幻觉，定向障碍，昏迷，病死率高达15％。3.乳酸性酸中毒：糖尿病合并乳酸性中毒的发生率不高，但病死率很高。患者多伴有肝、肾功能不全。主要是由于体内无氧酵解的糖代谢产物使乳酸大量堆积导致高乳酸血症，进一步出现体液PH降低，导致乳酸性中毒。1.心血管并发症：心血管疾病是糖尿病患者致残、致死并造成经济损失的主要原因。因心血管疾病而死亡的糖尿病患者中，冠心病占一半。2.糖尿病脑血管病：糖尿病脑血管病以脑动脉粥样硬化所致缺血性脑病最为常见，如短暂性脑缺血发作（TIA）、腔隙性脑梗死、多发性脑梗死、脑血栓形成等。3.糖尿病眼病：糖尿病患者眼的各部位均可出现病变，如角膜异常、虹膜新生血管、视神经病变等，糖尿病患者青光眼和白内障的患病率高于同年龄非糖尿病患者。121（三）慢性并发症1224.糖尿病肾病：大约20%～30%的1型或2型糖尿病患者发生糖尿病肾病。其中一部分进展为终末期肾病。5.糖尿病足：糖尿病足是糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果，严重者可导致足溃疡，甚至截肢。6.糖尿病骨关节病：糖尿病骨关节病的发生率约为0.1%～0.4%，主要系神经病变所致，感染可加重其损伤。7.糖尿病与口腔疾病：糖尿病患者机体对细菌的抗感染能力下降，口腔颌面部组织及口腔内的牙龈和牙周组织易发生感染，可引起牙槽骨吸收、牙齿松动等。123糖代谢分类124糖尿病的诊断标准糖尿病的分型包括临床阶段及病因分型两个方面。1.临床阶段：指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过以下阶段（1）正常血糖：正常糖耐量阶段。（2）高血糖阶段：此阶段中又分为两个时期①糖调节受损；②糖尿病。2.病因分型：依据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病分为四大类，1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病及特殊类型糖尿病。其中1型糖尿病又分为2个亚类（免疫介导性和特发性），特殊类型糖尿病有8个亚型。125糖尿病的分型

1型糖尿病：胰岛β细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏，是酮症酸中毒倾向。有两种亚型。

（1）免疫介导：是由于胰腺β细胞发生细胞介导的自身免疫反应性损伤而引起。自身免疫反应的标志有①胰岛细胞自身抗体（ICA）；②胰岛素自身抗体（IAA）；③谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD65）；④酪氨酸磷酸酶自身抗体IA—2和IA—2β。约有80%—90%的病例，有一种或几种自身抗体阳性。（2）特发性：具有1型糖尿病的表现，无病因学发现，呈现不同程度觉得胰岛素缺乏，频发酮症酸中毒。始终没有自身免疫反应的证据就，这一类患者很少，大约2%。1261型糖尿病2型糖尿病：存在胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷的患者。这些患者在疾病的初期或甚至终生，其生存不需要依赖胰岛素治疗。病因存在异质性，多数患者肥胖，很少自发性发生酮症酸中毒，但在应激情况下可诱发酮症酸中毒。1272型糖尿病妊娠期糖尿病（GMD）：

确定妊娠后，有各种程度的葡萄糖耐量减低（IGH）或明显的糖尿病，均可以认为是GMD。在妊娠结束6周或以上，应再复查并按血糖水平分类为：①糖尿病；②空腹血糖过高（IFG）；③糖耐量减低（IGT）；④正常血糖者（高危人群）。128妊娠期糖尿病其他特殊类型的糖尿病：

分为八种亚型。

其中B细胞功能中的单基因缺陷相关联，有代表性的是青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）。

特点是：1、诊断糖尿病的年龄<25岁；2、至少五年内不需用胰岛素治疗；3、无酮症倾向；4、空腹血糖C肽≥0.3nmol/L，葡萄糖刺激后≥0.6nmol/L；5、有3代或3代以上常染色体显性遗传史。129特殊类型的糖尿病130另一种是线粒体基因突变糖尿病，特点是：①母系遗传；②神经性耳聋；③呈不典型2型糖尿病；④可伴有其他神经、肌肉表现。教育和心理治疗

保持健康的心理状态和稳定的情绪;饮食治疗

坚持终生的饮食营养治疗;运动治疗

坚持适宜的运动疗法;药物治疗

(包括口服降糖药或胰岛素)

科学选择药物治疗;病情监测

认真监测病情。（五匹马一套车疗法）131五、糖尿病的综合干预治疗132糖尿病控制目标糖尿病人所面临的挑战

巴西,沙特阿拉伯,及意大利的糖尿病人所面对的最大挑战都是“饮食管理”

足够的运动及压力处理两项,在非美国的糖尿病人中也被列入最重要的挑战项目中美国糖尿病人在生活中所面临的最大挑战1美国糖尿病人所面对的挑战与世界上其它地区的糖尿病人很类似全球糖尿病人在生活中所面临的最大挑战21.DiabeticUnmetNeedsStudy(NPM00-04)2.GlucernaSRExploratoryResearchN=400133一个衡量各种食物对血糖可能产生多大影响的指标。测量方法是测量吃含l00g葡萄糖的某种食品后几个小时内的血糖水平，计算血糖曲线下面积与同时测定的100g葡萄糖耐量曲线下面积之比值。134血糖指数(GlucoseIndex,GI)血糖指数（GI）=食物餐后2小时内血浆葡萄糖曲线下总面积摄入100g葡萄糖后2小时内血浆葡萄糖曲线下总面积×100%135血糖指数（GI）血糖指数不同糖对血糖的影响136葡萄糖100.0面条81.6南瓜75.0绵白糖83.8馒头88.1山药51.0蔗糖65.0玉米面68.0芋头47.7果糖23.0荞麦54.0苹果36.0乳糖46.0燕麦麸55.0葡萄43.0蜂蜜80.0马铃薯62.0柑43.0巧克力49.0红薯54.0香蕉52.0大米饭83.2藕粉32.6西瓜72.0大米粥69.4黄豆18.0牛奶27.0糯米饭87.0豆腐31.9白面包87.9137常用食物的血糖生成指数食品名称GI食品名称GI米饭+鱼37.0米饭+芹菜+猪肉57.1米饭+蒜苗57.9米饭+猪肉73.3硬质小麦粉肉馄炖39包子（芹菜猪肉）39.1馒头+芹菜炒鸡蛋48.6馒头+酱牛肉49.4馒头+黄油68.0饼+鸡蛋炒木耳52.2牛肉面88.6食物GI值（混合食物）食品名称GI食品名称GI大麦粒（煮）25整粒黑麦（煮）34整粒小麦（煮）41荞麦面馒头66.7荞麦方便面53.2荞麦面条59.3荞麦（煮）54甜玉米（煮）55二合面窝头64.9糯米饭87.0粗的硬质小麦扁面条46糙米（煮）87线面条（通心粉）35大米饭80.2意大利式全麦细面条(煮）37小米（煮）71白的意大利式细面条(煮）41黑米42.3食物GI值（谷类食物）食品名称GI食品名称GI加鸡蛋的硬质小麦扁面条49通心面45细的硬质小麦扁面条5550%大麦粒面包46面条（一般的小麦面条）81.6混合谷物面包4575%-80%大麦粒面包34碎小麦粒面包52含有水果干的小麦面包47法国棍子面包95去面筋的小麦面包90白小麦面包105.845%-50%的燕麦麸面包4780%燕麦粒面包65食物GI值（谷类食物）食品名称GI食品名称GI黑麦粒面包50黑麦粉面包65全麦维（家乐氏）42高纤维玉米片74燕麦55玉米片84玉米面粥50.9大米粥69.4黑五类57.9小米粥61.5桂格燕麦片83.0白小麦面馒头88.1油条74.9食物GI值（谷类食物）食品名称GI食品名称GI大豆18.0扁豆38.0红小扁豆26绿小扁豆30炖鲜豆腐31.9豆腐干23.7四季豆27绿豆27.2青刀豆39.0黑眼豆42.0鹰嘴豆33.0粉丝汤（豌豆）31.6食物GI值（豆类及制品）食品名称GI食品名称GI土豆粉条13.6藕粉32.6雪魔芋17.0白土豆泥82红薯粉34.5煮的白土豆56蒸芋头47.9山药51胡萝卜71煮红薯76.7食物GI值（根茎类食物）食品名称GI食品名称GI牛奶27.6低脂奶粉11.9酸奶48.0冰激凌61一般的酸乳酪36老年奶粉40.8脱脂牛奶32低脂酸乳酪14低脂酸乳酪（加水果和糖）33降糖奶粉26.0食物GI值（牛奶及奶制品）食品名称GI食品名称GI达能牛奶香脆39.1达能闲脆饼干47.1燕麦粗粉饼干55梳打饼干72果糖23乳糖46蜂蜜73南瓜75食物GI值（饼干及其他食物）食物血糖生成负荷（glycemicload,GL）是这种食物的GI乘以摄入食物的实际碳水化合物（剔除膳食纤维）的量。血糖生成负荷的判断：

GL﹥20为高GL=11〜19为中GL﹤10为低一般地，食物为低GI时，总有低GL；中高GI食物却常有一个从低到高的宽范围变化。因此，控制高GI食物和碳水化合物摄入量非常重要的。146食物血糖生成负荷（glycemicload,GL）

CHOGIGL大米饭25.683.221.3馒头43.288.138.1面条（小麦粉）59.581.648.6小米粥8.461.55.2甘薯23.176.717.7黄豆（煮）18.7183.5豆腐（炖）3.831.91.2豆腐干10.723.72.5牛奶3.427.60.9酸奶（加糖）9.3484.5苹果12.3364.4西瓜5.5724.0香蕉20.852.610.9

部分食物的GI和GL/100克食部147

糖尿病患者一日至少三餐，使主食及蛋白质等较均匀的分布在三餐中，并定时定量，一般按1/5、2/5、2/5分配或1/3、1/3、1/3分配。注射胰岛素或口服降糖药易出现低血糖者，可在正餐中匀出小部分主食作为两正餐之间的加餐。睡前加餐除主食外，可选用牛奶、鸡蛋、豆腐干等蛋白质食品，因蛋白质转化成葡萄糖的速度较慢，对预防夜间低血糖有利。148合理安排餐次(一)计算理想体重(kg)＝身高(cm)-105(二)体型评价：体重指数（BMI）＝体重（kg）/身高（m）2(三)计算全日总能量=理想体重(kg)×能量供给量：根据体型和体力活动强度，选择每kg标准体重能量供给量。149食谱编制步骤150食物成分表（细算法）食物交换份法151食谱编制方法计算蔬菜用量计算主食谷类用量（CHO）计算肉、蛋、豆制品用量（Pro）求全日烹调油用量（FAT）152细算法配膳步骤153

Ⅱ.食物交换份法

（foodex-changelist，FEL）

将食物按照来源、性质分成几类，同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和能量相近，可以相互交换，从而达到食物多样化的目的。

食物交换份法将食物分成4大类：

1.谷类

2.蔬菜水果类

3.肉蛋鱼豆乳类

4.油脂类

“份”的概念

某食物能提供90kcal时，该食物重量计为一份

154

100克食物提供能量提供90kcal能量（每份）100克动物油≈900kcal10克100克大米≈360kcal25克100克馒头≈233kcal37.5克100克大白菜≈18kcal500克100克胡萝卜≈45kcal200克不同热量食物份数分配表热量(kcal)总交换份各类食物交换份100011001200130014001500160017001800190020002100220023002400114.5121.50.51.5谷类蔬菜肉类奶类水果油脂125.5121.50.51.513.56121.51214.57121.51215.58121.51216.58.52.511.512189132.51.511910112011331.51.5112.52.52112131.512.522.523.524.525.5271314151617111113.53.53.53.541.51.51.51.51.5111112.52.52.52.52.5155156食品交换份四大类（八小类）

内容和营养价值玉米碴燕麦片、莜麦面、各种挂面、龙须面绿豆、红豆、干豌豆干粉条、干莲子、油条、油饼、苏打饼干烧饼、烙饼、馒头咸面包、窝窝头生面条、魔芋生面条

鲜玉米马铃薯大米、小米、糯米高粱米玉米碴面粉玉米面混合面燕麦面莜麦面157等值谷薯类交换表158

等值蔬菜类交换表

梨、桃、苹果(带皮)桔子、橙子、柚子李子、杏,葡萄(带皮)猕猴桃(带皮)

草莓西瓜(带皮）香蕉、柿、鲜荔枝159等值水果类交换表

带鱼、草鲤鱼对虾、青虾、鲜贝

鳝鱼、鲫鱼大、黄鱼

熟火腿、香肠肥瘦猪肉、叉烧肉

熟牛肉、酱鸭午餐肉带骨排骨、鸭肉瘦猪、牛羊肉兔肉蟹肉、水浸鱿鱼鸡蛋（带壳）鸭蛋、松花蛋鹌鹑蛋（6个）160等值肉蛋类食品交换表

蛋白质含量比较脂肪含量比较饱和脂肪酸含量比较

161几种肉的营养价值比较

腐竹 大豆大豆粉豆腐丝、豆腐干北豆腐南豆腐豆浆162等值大豆食品交换表

脱脂奶粉奶酪

无糖酸奶奶粉牛奶、羊奶 163等值奶类食品交换表核桃、杏仁 葵花子花生米 西瓜子 花生油、香油(1汤匙)玉米油、菜籽油(1汤匙)牛油 猪油

164等值油脂类食品交换表酒精可提供热量，一个酒精单位可提供90千卡的热量，相当于360毫升啤酒或150毫升果酒，或40°白酒45毫升。酒精可使血糖控制不稳定，饮酒初期可引起使用磺脲类降糖药或胰岛素治疗的患者出现低血糖，随后血糖又会升高。大量饮酒，尤其是空腹饮酒时，可使低血糖不能及时纠正。糖尿病患者应有节制地选择酒类，避免甜酒和烈酒，在饮酒的同时应适当减少摄入碳水化合物。肥胖、高甘油三脂血症、肾病、糖尿病妊娠等患者不应饮酒。165限制饮酒

水果中含碳水化合物约为6～20%。水果中主要含葡萄糖、果糖、蔗糖、淀粉、果胶等。当空腹血糖控制在7.0mmol/L（126mg/dl）以下，餐后2小时血糖小于10mmol/L（180mg/dl），糖化血红蛋白小于7.5%，且血糖没有较大波动时，就可以选择水果，但需代替部分主食。食用最好在两餐之间，病情控制不满意者暂不食用，可吃少量生黄瓜和生西红柿。进食水果要减少主食的摄入量，少食25克的主食可换苹果、橘子、桃子150克，梨100克、西瓜500克等。葡萄干、桂圆、枣、板栗等含糖量较高，应少食用。166科学选择水果（一）理想体重=159–105=54kg（二）体重状况：BMI＝56/（1.59）2=22.2kg/m2，属正常范围。（三）全日总能量：患者体重正常，轻度活动强度，选择能量供给量：30kcal/kg。全日总能量=理想体重(kg)×能量供给量=54kg×30kcal/kg=1620kcal167[举例]患者，男，55岁，身高159cm，体重56kg，PBG8mmol/L,从事办公室工作,食量中等，单纯饮食治疗。食品份数早午晚奶类1.51.5（固定）蔬菜类10.5（固定）0.5（固定）水果类1

1谷薯类9243肉蛋类31.51.5油脂类2.51.5（固定）1（固定）合计183.57.57168169糖尿病饮食估算法普通膳食适用于体重大致正常，一般状况较好的患者。每日主食4～5两。轻体力活动者5两，中体力活动者6两，消瘦或重体力活动者7～8两，动物性蛋白质2～4两，油1～2勺（1勺=10g），蔬菜1～1.5公斤。低热量膳食适用于肥胖者。主食及副食按上述减少10%以上，同时加强体育锻炼。高蛋白膳食适用于儿童、孕妇、乳母、营养不良、消耗性疾病者，主食可比普通膳食增加10%以上，动物性蛋白质增加20%以上。170（二）略估法二

171碳水化合物：红薯、土豆、山药、芋头、藕等根茎类蔬菜的淀粉含量很高，不能随意进食，需与粮食交换。严格限制白糖、红糖、蜂蜜、果酱、巧克力、各种糖果、含糖饮料、冰激凌以及各种甜点心的摄入。蛋白质：对于有肾功能损害者，蛋白质的摄入为每日每公斤理想体重0.6~0.8克，并以优质动物蛋白为主，限制主食、豆类及豆制品中植物蛋白。172饮食治疗的注意事项（1）脂肪和胆固醇：糖尿病患者少吃煎炸食物，宜多采用清蒸、白灼、烩、炖、煮、凉拌等烹调方法。坚果类食物脂肪含量高，应少食用。每日胆固醇的摄入量应少于300毫克。膳食纤维：膳食纤维具有降低餐后血糖、降血脂、改善葡萄糖耐量的作用。糖尿病患者每日可摄入20~30克。粗粮富含膳食纤维，故每日在饮食定量范围内，可适当进食。173饮食治疗的注意事项（2）维生素、矿物质：糖尿病患者可多吃含糖量低的新鲜蔬菜，能生吃的尽量生吃，以保证维生素C等营养素的充分吸收。对于无高胆固醇血症的患者，可适量进食动物肝脏或蛋类，以保证维生素A的供应。糖尿病患者应尽量从天然食品中补充钙、硒、铜、铁、锌、锰、镁等矿物质，以及维生素B、维生素E、维生素C、β-胡萝卜素等维生素。食盐的摄入每日应限制在6克以内。174饮食治疗的注意事项（3）制订食谱时以糖尿病治疗原则为基础，各类食物灵活互换，但要切记同类食物之间可选择互换，非同类食物之间不得互换。部分蔬菜、水果可与主食（谷薯类）互换。175饮食治疗的注意事项（4）（1）饮食控制就是主食越少越好尿酮体原因分析：脂肪在体内正常代谢要有足够的碳水化合物协助。若碳水化合物供给不足，脂肪分解过盛、氧化不全，生成酮体，使体内酮体积累，以致随尿液排出。患者之所以出现酮体，与进食碳水化合物食物太少有关。这就是所谓的饥饿性酮尿。同时，这也体现出碳水化合物的抗脂肪生酮作用。此外，碳水化合物还具有蛋白质的节约作用。因为充足的碳水化合物可以减少蛋白质的氧化分解，所以适当的碳水化合物是必需的。饮食控制的常见误区176食物降糖能力是有限的，因为食物绝大部分含有糖类或热量，因此降糖食物也只能在规定范围内增加选用频次，而不能替代其它的主食或副食。（2）南瓜、黄豆等可以降糖，多多宜善177水果的碳水化物含量约为6%～8%，所含碳水化物有葡萄糖、果糖、蔗糖、果胶等，可以食用，但需限量。宜选在两餐之间或睡前食用。（3）水果含果糖，所以不能吃178总之，一方面要了解饥饿是糖尿病的一种症状，经过治疗，病情改善，饥饿感就会随之而减轻或消失；另一方面，要了解饮食控制有个适应过程，只要建立了治疗的信心和决心，慢慢就会适应的；再者，糖尿病可能与平时习惯有关，通过饮食控制来治疗糖尿病，可以达到纠正不良饮食习惯的目的。179糖尿病患者的运动指导1801.控制血糖。2.增强胰岛素的作用。3.预防心血管疾病。4.调整血脂代谢。5.降低血压。6.控制体重。7.活血。8.改善心肺功能。9.防治骨质疏松。10.增强身体灵活度。11.放松紧张情绪。181糖尿病患者运动的益处全面体检患者在开始任何运动计划之前，都应该彻底地筛查任何潜在的并发症，排除潜在的疾病或损伤，除外危险因素，以确保运动安全。检查内容包括：血糖、糖化血红蛋白、血酮、血脂、血压、心率、心电图或运动试验、肺功能检查、肝功能检查、胸片、眼底、尿常规或尿微量白蛋白、下肢血管彩超、足部和关节，以及神经系统等。制订运动计划与医生或专职糖尿病教育者讨论其身体状况是否适合做运动，并确定运动方式和运动量。应选择合脚、舒适的运动鞋和袜，要注意鞋的密闭性和透气性。运动场地要平整、安全，空气新鲜。运动前的代谢控制空腹血糖大于13.9mmol/L，且出现酮体，应避免运动。如果血糖大于16.7mmol/L，但未出现酮体，应谨慎运动。如果血糖小于5.6mmol/L，应摄入额外的碳水化合物后，方可运动。其它携带糖果及糖尿病卡，以便自救。182运动前的准备有氧运动指大肌肉群的运动，是一种有节奏、连续性的运动，可消耗葡萄糖，动员脂肪，刺激心肺。常见的运动形式有步行、慢跑、游泳、爬楼梯、骑车、打球、跳舞、打太极拳等。无氧运动指对特定肌肉的力量训练，是突然产生爆发力的运动，如举重、摔跤、铅球或百米赛跑，可增加局部肌肉的强度，但无法促进心肺系统的功能，反而可引起血氧不足，乳酸生成增多，引起气急、气喘、肌肉酸痛等。糖尿病患者可进行中低强度的有氧运动，而不宜进行无氧运动。183运动的类型（一）运动方式与强度一般来说，糖尿病患者所选择的运动强度应是最大运动强度的60～70%。通常用心率来衡量运动强度。糖尿病患者运动强度应保持心率（次/分钟）=（220-年龄）×60～70%。运动强度还可根据自身感觉来掌握，即周身发热、出汗，但不是大汗淋漓。184运动方式、强度、时间和频率

185糖尿病患者可选择中低强度的有氧运动方式

有潜在心血管疾病高风险的患者，应先做分级运动试验。评估有无外周动脉疾病（PAD）的症状和体征，包括间歇性跛行、足凉、下肢动脉搏动减弱或消失、皮下组织萎缩、汗毛脱落等。有活动性的增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）的患者，若进行大强度运动，可能诱发玻璃体出血，或牵扯性视网膜脱离。这类患者应避免无氧运动及用力、剧烈震动等。对早期或临床糖尿病肾病的患者，可适当从事低、中等强度的运动。186慢性合并症者运动前应注意的问题187糖尿病周围神经病变的患者出现保护性感觉丧失时应避免负重运动和需要足部反复活动的运动项目，并注意运动时鞋子的舒适性，在运动前后常规检查足部。自主神经病变的糖尿病患者可由于自主神经病变而发生猝死和无症状性心肌缺血。在剧烈运动后更容易发生低血压或高血压。此外，由于这些患者在体温调节方面存在障碍，故应建议他们避免在过冷或过热的环境中运动，并注意多饮水。糖尿病足时的运动选择。糖尿病足患者在不妨碍糖尿病足预防和治疗的同时，采取力所能及的运动方式进行活动，有利于血糖的控制。以健侧肢体活动为主，患侧肢体不要承重吃力，或以坐位或床上运动为主，不宜站立时间过长。在正式运动前应先做低强度热身运动5-10分钟。运动过程中注意心率变化及感觉，如轻微喘息、出汗等，以掌握运动强度。若出现乏力、头晕、心慌、胸闷、憋气、出虚汗，以及腿痛等不适，应立即停止运动，原地休息。若休息后仍不能缓解，应及时到附近医院就诊。运动时要注意饮一些白开水，以补充汗液的丢失和氧的消耗。运动即将结束时，再做5-10分钟的恢复整理运动，并逐渐使心率降至运动前水平，而不要突然停止运动。188运动中的注意点运动的选择应简单、安全。运动的时间、强度相对固定，切忌运动量忽大忽小。注射胰岛素的患者，运动前最好将胰岛素注射在非运动区。因为肢体的活动使胰岛素吸收加快、作用加强，易发生低血糖。有条件者最好在运动前和运动后各测一次血糖，以掌握运动强度与血糖变化的规律，还应重视运动后的迟发低血糖。运动后仔细检查双脚，发现红肿、青紫、水疱、血疱、感染等，应及时请专业人员协助处理。充分了解当日身体状况如睡眠、疲劳、疾病等，如身体不舒服可暂停运动。冬季注意保暖。189其它注意事项190（二）运动的时间运动时间的选择应从吃第一口饭算起，在饭后1～2小时左右开始运动，因为此时血糖较高，运动时不易发生低血糖。每次运动持续时间约为30～60分钟。包括运动前做准备活动的时间和运动后做恢复整理运动的时间。注意在达到应有的运动强度后应坚持20～30分钟，这样才能起到降低血糖的作用。运动的频率糖尿病患者每周至少应坚持3～4次中低强度的运动。轻1.合并各种急性感染。2.伴有心功能不全、心律失常，且活动后加重。3.严重糖尿病肾病。4.严重糖尿病足。5.严重的眼底病变。6.新近发生的血栓。7.有明显酮症或酮症酸中毒。8.血糖控制不佳。9.严重的糖尿病神经病变。10.频繁发生的脑供血不足者。11.频发低血糖时。191运动治疗的禁忌症

2型糖尿病治疗路径图192糖尿病患者必须定期进行监测，以了解糖尿病控制状况及并发症的紧张程度。1.监测的主要内容：血糖、体重、尿糖、血压、饮食用量及用药情况。必要时做尿酮体、尿微量清蛋白测定。2.特殊指标监测期限①糖化血红蛋白：每2～3个月测一次。②每半年全面复查血脂、心、肾、神经功能及眼底。③尿微量清蛋白：每3～6个月测一次.193糖尿病的监测194自我血糖监测时间及频率测试血糖时应轮换采血部位为减轻疼痛程度，应在手指侧面采血，而不是在指尖或指腹采血，将采血针紧靠在手指侧面血糖仪应定期使用标准液校正试纸保存在干燥原装容器中，必须遵守生产商的使用说明书采血针丢弃在指定的专用容器中，防止扎伤195血糖自我监测注意事项监测后患者不仅要记录血糖值，同时要记录影响血糖值的相关内容，包括：测血糖的日期、时间与进餐的关系，即是餐前还是餐后血糖测定的结果血糖值与注射胰岛素或口服降糖药的时间、种类、剂量的关系影响血糖的因素，如进食的食物种类、数量、运动量、生病情况等低血糖症状出现的时间、与药物、进食或运动的关系、症状的体验等196血糖值的正确记录测血糖时,心态要放松,测血糖前可以聊聊天，听听音乐。测血糖前对血糖过分担心，反而影响测定的结果。过于兴奋会影响交感神经，使血糖升高。血糖仪应状态良好，操作要正确，试纸不能过期，操作时应按要求一次滴足够的血。冬天,应在进入室内暖和一会儿之后再测血糖，太冷的时候手指血液供应受影响，暖和一会儿，平静下来之后检测比较准确。197怎样测血糖才最满意？并发症监测的内容血：糖化血红蛋白、生化（血脂、肾功能、尿酸、电解质）