沙门菌感染（课堂PPT）

1、1沙门菌感染沙门菌感染( (伤寒、副伤寒伤寒、副伤寒) )陈世耀陈世耀复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院2学习目标学习目标q 掌握基本知识掌握基本知识 传染病特征传染病特征 伤寒临床特征、诊断依据、治疗原则伤寒临床特征、诊断依据、治疗原则q 锻炼临床能力锻炼临床能力 疾病诊断思维能力疾病诊断思维能力 疾病特殊处理能力疾病特殊处理能力q 体会科研方法与创新体会科研方法与创新3临床案例临床案例q 男性，男性，40岁，海边度假归来，腹泻就诊岁，海边度假归来，腹泻就诊q 2周后发热周后发热38，纳差，纳差q WBC4.5*109 ，肝功能异常，肝功能异常(ALT=150 IU)q 入院：检查高热

2、入院：检查高热39 、表情淡漠、心率、表情淡漠、心率80次次/分、肝脾肿大分、肝脾肿大q 提出问题？提出问题？-归纳病史特点归纳病史特点4症状症状:q 腹泻腹泻q 发热发热q 纳差纳差5体征：体征：q 肝脏肿大肝脏肿大q 脾脏肿大脾脏肿大q 心率心率80次次/分分6实验室检查：实验室检查：q WBC4.5*109q 肝功能异常肝功能异常(ALT=150 IU)q 7临床案例临床案例q 男性，男性，40岁，海边度假归来，腹泻就诊岁，海边度假归来，腹泻就诊q 2周后发热周后发热38，纳差，纳差q WBC4.5*109 ，肝功能异常，肝功能异常(ALT=150 IU)q 入院：检查高热入院：检查高热

3、39 、表情淡漠、心率、表情淡漠、心率80次次/分、肝脾肿大分、肝脾肿大q 提出问题？提出问题？-诊断？诊断？8伤寒知识点伤寒知识点q 微生物学微生物学q 传染病学传染病学(流行特征流行特征)q 病理学病理学q 诊断学诊断学q 内科学内科学q 药物治疗学药物治疗学9病原学病原学(1)q伤寒杆菌为沙门菌属伤寒杆菌为沙门菌属D族族(群群)；qG-杆菌，短杆状，周有鞭毛，不产芽孢，无荚膜；杆菌，短杆状，周有鞭毛，不产芽孢，无荚膜；q在含胆汁的培养基中生长良好；在含胆汁的培养基中生长良好；q水中存活水中存活23周，粪中存活周，粪中存活12月；月；q耐低温，对光、热、干燥及消毒剂敏感；耐低温，对光、热、

4、干燥及消毒剂敏感；q加热加热60度度30分钟或者煮沸后立即死亡。分钟或者煮沸后立即死亡。10伤寒杆菌电镜照片伤寒杆菌电镜照片 11病原学病原学(2)q伤寒杆菌只感染人类，自然条件下不感染动物；伤寒杆菌只感染人类，自然条件下不感染动物；q病菌在裂解时可释放强烈内毒素；病菌在裂解时可释放强烈内毒素；q伤寒杆菌的伤寒杆菌的O抗原、抗原、H抗原、抗原、Vi抗原均能产生相抗原均能产生相应抗体，但非保护性抗体。应抗体，但非保护性抗体。12人类是如何认识伤寒？人类是如何认识伤寒？q 伤寒的背景知识伤寒的背景知识13背景材料背景材料(1)伤寒的描述伤寒的描述q 16591659年，英国内科医生年，英国内科医生

5、 Thomas WillisThomas Willis首先描述具有首先描述具有持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征玫瑰疹，少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病，称之为的疾病，称之为typhoid fevertyphoid fever，并将其从，并将其从typhustyphus中分中分离出来。离出来。14背景材料背景材料(2)病理特征与传染性病理特征与传染性q1873 1873 英国内科医生英国内科医生William BuddWilliam Budd阐明了伤寒阐明了伤寒的发病本质，认识到

6、它的传染性，基本病理的发病本质，认识到它的传染性，基本病理变化是小肠淋巴组织的增生、坏死。变化是小肠淋巴组织的增生、坏死。15背景材料背景材料(3)伤寒病原体伤寒病原体q18771877年年 Karl Joseph EberthKarl Joseph Eberth和和 Robert KochRobert Koch从伤寒病人粪便中分离出一种短小、有鞭毛、从伤寒病人粪便中分离出一种短小、有鞭毛、能运动杆菌。能运动杆菌。q18841884年年 Georg T. A. GaffkyGeorg T. A. Gaffky年进一步证实是年进一步证实是伤寒的致病菌。伤寒的致病菌。16从伤寒背景中认识研究疾病方

7、法从伤寒背景中认识研究疾病方法q 疾病案例报告或者案例分析疾病案例报告或者案例分析 临床特征临床特征 病理学诊断病理学诊断(病理活检、手术、尸体解剖病理活检、手术、尸体解剖) 病理生理学病理生理学 微生物学微生物学 病因学探索病因学探索 预后随访预后随访17流行病学人群易感性和流行特征流行病学人群易感性和流行特征q普遍易感，病后可获得持久免疫，再感普遍易感，病后可获得持久免疫，再感染极少。染极少。q本病终年可见，但以夏秋季节为多，儿本病终年可见，但以夏秋季节为多，儿童、青壮年感染率高。童、青壮年感染率高。18流行病学传播途径流行病学传播途径q粪口传播途径；粪口传播途径；q伤寒病人或带菌者的粪便

8、、尿液排出后，伤寒病人或带菌者的粪便、尿液排出后，通过污染水、食物、日常接触和苍蝇、通过污染水、食物、日常接触和苍蝇、蟑螂等媒介传播。蟑螂等媒介传播。19流行病学传染源流行病学传染源q病人及其带菌者为传染源：病人及其带菌者为传染源： 病人从潜伏期开始粪便排菌，一周末尿液排病人从潜伏期开始粪便排菌，一周末尿液排菌，菌，24周传染性强；周传染性强； 慢性带菌者以胆囊、胆管为多，慢性带菌者以胆囊、胆管为多，40岁以上妇岁以上妇女、原有肝胆系统疾病者。女、原有肝胆系统疾病者。20认识伤寒慢性带菌状态认识伤寒慢性带菌状态q 伤寒小故事伤寒小故事21健康带菌者伤寒玛丽健康带菌者伤寒玛丽q 玛丽玛丽梅隆，生

9、于梅隆，生于1869年年9月月23日，爱尔兰人，日，爱尔兰人，15岁时移居到美国；岁时移居到美国；q 在在1906年以前，根据统计，仅美国每年就有年以前，根据统计，仅美国每年就有2.5万人死于伤寒。玛万人死于伤寒。玛丽丽梅隆曾得过伤寒病，但随后很快就恢复了健康。梅隆曾得过伤寒病，但随后很快就恢复了健康。q 她到哪家给人做饭，哪家就有人被查出得了伤寒病，在她到哪家给人做饭，哪家就有人被查出得了伤寒病，在10年期间年期间她换了她换了8个东家，被她传染而得病的人达到个东家，被她传染而得病的人达到50多人，也有记载称有多人，也有记载称有200多人。多人。q 纽约市卫生官员最终查出是由这位健康的厨娘传播

10、的伤寒病后，纽约市卫生官员最终查出是由这位健康的厨娘传播的伤寒病后，就以危害公共健康罪而逮捕了玛丽，最终玛丽就以危害公共健康罪而逮捕了玛丽，最终玛丽梅隆被判监禁，被梅隆被判监禁，被隔离在一个孤岛上长达隔离在一个孤岛上长达20多年，直到她在多年，直到她在65岁时得中风死去。岁时得中风死去。22从伤寒故事中认识研究疾病方法从伤寒故事中认识研究疾病方法q 疾病案例分析疾病案例分析 临床特征临床特征 病理学诊断病理学诊断(病理活检、手术、尸体解剖病理活检、手术、尸体解剖) 病理生理学病理生理学 微生物学微生物学 病因学探索病因学探索 预后随访预后随访23发病机理和病理特征发病机理和病理特征(1)q进入

11、消化道的伤寒杆菌一般可被胃酸杀灭；进入消化道的伤寒杆菌一般可被胃酸杀灭；q入侵数量较多、胃酸缺乏、机体抵抗力下降时入侵数量较多、胃酸缺乏、机体抵抗力下降时发病；发病；q病菌进入小肠，侵入肠粘膜，进入网状内皮系病菌进入小肠，侵入肠粘膜，进入网状内皮系统及血流，大量繁殖，释放内毒素，引起临床统及血流，大量繁殖，释放内毒素，引起临床表现。表现。24发病机理和病理特征发病机理和病理特征(2)q病理特点：全身网状内皮系统中大单核细胞病理特点：全身网状内皮系统中大单核细胞(巨噬细胞巨噬细胞)的增生反应，以肠道为显著；的增生反应，以肠道为显著；q病程在病程在34周肠道淋巴组织病变加剧，局部发周肠道淋巴组织病

12、变加剧，局部发生营养障碍出现坏死、溃疡，有出血、穿孔的生营养障碍出现坏死、溃疡，有出血、穿孔的危险；危险；q回肠末端淋巴组织丰富，部位多见。回肠末端淋巴组织丰富，部位多见。25末端回肠溃疡形成末端回肠溃疡形成26伤寒肠道病变伤寒肠道病变A：髓样肿胀期，：髓样肿胀期，B：坏死期，：坏死期，C：溃疡期：溃疡期27发病机理和病理特征发病机理和病理特征(3)q镜下表现：镜下表现： 巨噬细胞为主；巨噬细胞为主； 大量见于小肠溃疡的底部，具有强大吞噬能力，内大量见于小肠溃疡的底部，具有强大吞噬能力，内含吞噬的淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌及坏死组织含吞噬的淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌及坏死组织碎片伤寒细胞；碎片

13、伤寒细胞； 伤寒细胞聚集成团，称伤寒肉芽肿或伤寒小结。伤寒细胞聚集成团，称伤寒肉芽肿或伤寒小结。q肠外改变：脾脏、肝脏肠外改变：脾脏、肝脏28伤寒肉芽肿伤寒肉芽肿(typhoid granuloma) 29巨噬细胞巨噬细胞30临床表现病程临床表现病程q潜伏期潜伏期10天；天；q自然病程自然病程4周，分周，分4期期 初期：第初期：第1周，发热、全身不适、乏力、食欲减退、周，发热、全身不适、乏力、食欲减退、咽痛；咽痛； 极期：第极期：第23周，典型伤寒表现；周，典型伤寒表现； 缓解期：缓解期：34周，体温下降、食欲好转、腹胀消失、周，体温下降、食欲好转、腹胀消失、脾肿大开始回縮，肠道并发症可能发生

14、；脾肿大开始回縮，肠道并发症可能发生； 恢复期：第恢复期：第4周末，体温正常。周末，体温正常。31临床表现典型特征临床表现典型特征q 高热：稽留热型，持续高热高热：稽留热型，持续高热1014天；天；q 消化系统症状：明显纳差，舌尖与舌缘的舌质红，苔厚腻消化系统症状：明显纳差，舌尖与舌缘的舌质红，苔厚腻(伤寒舌伤寒舌)，腹胀、便秘，右下腹轻压痛；，腹胀、便秘，右下腹轻压痛；q 神经系统症状：精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝；神经系统症状：精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝；q 循环系统：相对缓脉，可并发中毒性心肌炎；循环系统：相对缓脉，可并发中毒性心肌炎；q 脾脏肿大，少数肝大，黄疸；脾脏肿大

15、，少数肝大，黄疸；q 皮疹：出现在病程皮疹：出现在病程713天，皮肤出现淡红色小斑丘疹天，皮肤出现淡红色小斑丘疹(玫玫瑰疹瑰疹)，分布胸腹、背部及四肢，分布胸腹、背部及四肢，24天消失。天消失。32MRI Images demonstrating generalized cerebral atrophy, 7 year-old male with neurologic illness associated with acute typhoid fever, Malawi.33相对缓脉相对缓脉34皮皮疹疹35脾肿大脾肿大36从脾肿大看诊断思维从脾肿大看诊断思维q 是否脾肿大？是否脾肿大？ 有哪些

16、方法可以帮助我们诊断脾肿大？有哪些方法可以帮助我们诊断脾肿大？q 脾肿大机理是什么？巨脾有哪些原因？脾肿大机理是什么？巨脾有哪些原因？q 是否对症处理？是否对症处理？ 脾肿大的结果是什么？脾肿大的结果是什么？37实验室检查常规实验室检查常规q血常规：血常规： 白细胞减少、中性粒细胞减少，嗜酸粒细胞消失；白细胞减少、中性粒细胞减少，嗜酸粒细胞消失；q尿常规：尿常规： 轻度蛋白尿；轻度蛋白尿；q粪常规：粪常规： 粪隐血试验阳性。粪隐血试验阳性。38实验室检查细菌学检查实验室检查细菌学检查q血培养：血培养： 确诊依据，第确诊依据，第710天阳性率最高；第天阳性率最高；第4周常阴性。周常阴性。q骨髓培

17、养：骨髓培养： 阳性率高，对已用抗菌素治疗血培养阴性者适用。阳性率高，对已用抗菌素治疗血培养阴性者适用。q粪便培养：粪便培养： 34周高达周高达80q尿培养：尿培养： 后期阳性率在后期阳性率在25左右。左右。39实验室检查免疫学、分子生物学实验室检查免疫学、分子生物学q肥达氏试验：肥达氏试验： 在第在第2周开始升高，周开始升高，4周明显，强调与基线对比；周明显，强调与基线对比；q其他检查：其他检查： ELISA等，可检查抗原、抗体。等，可检查抗原、抗体。qPCR方法：方法： 灵敏度高，特异度差。灵敏度高，特异度差。40如何选择实验室检查？如何选择实验室检查？q哪些实验室检查有助于伤寒诊断？哪些

18、实验室检查有助于伤寒诊断？ 生化等血液学检查生化等血液学检查 X线、超声、线、超声、CT等影像学检查等影像学检查 组织学活检等特殊检查组织学活检等特殊检查q 41诊断依据诊断依据q 流行季节、地区，有不洁饮食、腹泻、抵抗力下降史；流行季节、地区，有不洁饮食、腹泻、抵抗力下降史；q 持续高热，特殊中毒面容，相对缓脉，皮肤玫瑰疹，持续高热，特殊中毒面容，相对缓脉，皮肤玫瑰疹，肝脾肿大，白细胞下降，嗜酸粒细胞消失，骨髓中有肝脾肿大，白细胞下降，嗜酸粒细胞消失，骨髓中有伤寒细胞；伤寒细胞；q 细菌学检查阳性为确诊依据；细菌学检查阳性为确诊依据；q 血清特异抗体阳性，恢复期效价血清特异抗体阳性，恢复期效

19、价4倍增高可确诊。倍增高可确诊。42鉴别诊断鉴别诊断q早期：早期： 病毒感染病毒感染、疟疾、疟疾、病毒性肝炎病毒性肝炎等鉴别。等鉴别。q极期：极期： 阴性杆菌败血症、粟粒性肺结核、恶性组织阴性杆菌败血症、粟粒性肺结核、恶性组织细胞病等鉴别。细胞病等鉴别。43伤寒伤寒(Typhoid fever)的定义：的定义：q 由伤寒杆菌由伤寒杆菌(Salmonella typhi)引起的急性肠道传染病引起的急性肠道传染病;q 主要的病理特征是全身网状内皮系统的增生反应，以主要的病理特征是全身网状内皮系统的增生反应，以回肠下段淋巴组织的病变最为显著；回肠下段淋巴组织的病变最为显著；q 典型的临床特征为持续发

20、热、相对缓脉、全身中毒症典型的临床特征为持续发热、相对缓脉、全身中毒症状、玫瑰疹、脾肿大与白细胞减少等。肠出血和肠穿状、玫瑰疹、脾肿大与白细胞减少等。肠出血和肠穿孔是主要并发症。孔是主要并发症。44临床案例临床案例-1q 男性，男性，40岁，海边度假归来，腹泻就诊岁，海边度假归来，腹泻就诊q 2周后发热周后发热38，纳差，纳差q WBC4.5*109 ，肝功能异常，肝功能异常(ALT=150 IU)q 入院：检查高热入院：检查高热39 、表情淡漠、心率、表情淡漠、心率80次次/分、肝脾肿大分、肝脾肿大q 提出问题？提出问题？45问题：问题：q 诊断是什么？如何选择进一步检查诊断是什么？如何选择

21、进一步检查 1. 2. q 如何处理？如何处理？46临床案例临床案例-2q 男性，男性，65岁，一月前有外出病史，曾有腹泻岁，一月前有外出病史，曾有腹泻一次，自服环丙沙星一次，自服环丙沙星2次。次。q 最近最近2周右下腹部不适，便不成型周右下腹部不适，便不成型q 查体：体温查体：体温37.5，右下腹轻压痛，无反跳痛，右下腹轻压痛，无反跳痛q 粪常规：粪常规：RBC (+)q 提出问题？进一步检查选择提出问题？进一步检查选择47肠镜检查表现肠镜检查表现q回盲部溃疡回盲部溃疡q末端回肠小隆起末端回肠小隆起-淋巴滤泡淋巴滤泡48病理肉芽肿改变病理肉芽肿改变q 有哪些疾病可能？有哪些疾病可能？ q 如

22、何进一步确诊？如何进一步确诊？49临床案例临床案例-3q 女性，女性，36岁，有经常在外就餐史，无不适岁，有经常在外就餐史，无不适q 特发右下腹部疼痛特发右下腹部疼痛2小时，进行性加重，怕按。小时，进行性加重，怕按。q 体检：右下腹部压痛体检：右下腹部压痛(+)、反跳痛、反跳痛(+)q 提出问题？进一步处理提出问题？进一步处理50手术：末端回肠穿孔手术：末端回肠穿孔q 有哪些疾病可能？有哪些疾病可能？q 如何进一步处理？如何进一步处理？51临床表现少见类型临床表现少见类型q 轻型轻型 毒血症症状轻，毒血症症状轻，12周痊愈，见于疫苗注射或应用抗菌药物者；周痊愈，见于疫苗注射或应用抗菌药物者；q

23、 暴发型：症状严重，有高热、腹痛、腹泻，中毒性脑病、暴发型：症状严重，有高热、腹痛、腹泻，中毒性脑病、心肌炎、肝炎、肠麻痹、休克、心肌炎、肝炎、肠麻痹、休克、DIC等；等；q 迁延型：常伴慢性血吸虫病，由于人体抵抗力低下，发热迁延型：常伴慢性血吸虫病，由于人体抵抗力低下，发热持续不退；持续不退；q 逍遥型：以肠出血或穿孔为首发症状；逍遥型：以肠出血或穿孔为首发症状；q 小儿伤寒：年龄越小，越不典型；小儿伤寒：年龄越小，越不典型；q 老年伤寒：症状不典型，病程迁延，病死率高。老年伤寒：症状不典型，病程迁延，病死率高。52临床表现复发与再燃临床表现复发与再燃q复发：复发： 症状消失后症状消失后12

24、周，临床表现与初发相似，血培养周，临床表现与初发相似，血培养阳性；阳性； 症状较轻，病程短，与胆囊或网状内皮系统中病菌症状较轻，病程短，与胆囊或网状内皮系统中病菌再度入侵有关。再度入侵有关。q再燃：再燃： 病程中体温下降时又升高，血培养常阳性。病程中体温下降时又升高，血培养常阳性。53并发症并发症q肠出血：肠出血： 病程病程2-3周，与过量纤维素饮食、排便用力有关。周，与过量纤维素饮食、排便用力有关。q肠穿孔：肠穿孔： 病程病程2-3周，回肠末端，表现为剧烈腹痛、血压下降周，回肠末端，表现为剧烈腹痛、血压下降及及腹膜炎腹膜炎表现。表现。q中毒性心肌炎：中毒性心肌炎： 见于严重毒血症者。见于严重

25、毒血症者。q其他：其他： 中毒性肝炎、肺部感染、急性胆囊炎、溶血性贫血、中毒性肝炎、肺部感染、急性胆囊炎、溶血性贫血、DIC等。等。54预后预后q有效抗生素应用前，病死率有效抗生素应用前，病死率20，目前明显下，目前明显下降到降到1以下；以下；q老年、幼儿、明显贫血、营养不良者预后差；老年、幼儿、明显贫血、营养不良者预后差；q并发肠穿孔、肠出血、心肌炎、严重毒血症者并发肠穿孔、肠出血、心肌炎、严重毒血症者预后差。预后差。55治疗治疗(1)q一般治疗与对症治疗：一般治疗与对症治疗： 隔离；隔离； 高热量、高营养、易消化无渣软食；高热量、高营养、易消化无渣软食； 在热退后在热退后2周恢复正常饮食。

26、周恢复正常饮食。56治疗治疗(2)病原治疗病原治疗q伤寒患者治疗伤寒患者治疗 氟喹诺酮类首选；孕妇、儿童、哺乳妇女慎用；氟喹诺酮类首选；孕妇、儿童、哺乳妇女慎用； 氧氟沙星氧氟沙星300mg BID，或环丙沙星，或环丙沙星500mg BID； 第第2、3代头孢菌素，包括头孢曲松、头孢塞肟；代头孢菌素，包括头孢曲松、头孢塞肟； 疗程疗程14天。天。q带菌者治疗带菌者治疗 氨苄西林或阿莫西林，疗程氨苄西林或阿莫西林，疗程6周；周； 氧氟沙星或环丙沙星，疗程氧氟沙星或环丙沙星，疗程6周。周。57抗菌药物选择有哪些依据？抗菌药物选择有哪些依据？58治疗治疗(3)并发症治疗并发症治疗q肠出血治疗肠出血治

27、疗 绝对卧床、禁食、应用止血药物，绝对卧床、禁食、应用止血药物， 积极抗菌治疗，积极抗菌治疗， 必要时手术治疗。必要时手术治疗。q肠穿孔：肠穿孔： 及早手术治疗，加足量抗生素。及早手术治疗，加足量抗生素。59预防预防q加强饮食、饮用水、粪便管理；加强饮食、饮用水、粪便管理；q病人和带菌者隔离和治疗。病人和带菌者隔离和治疗。6061Incidence of typhoid and paratyphoid fever from 1975 to 2010.Shen XJ, et al. PLoS One. 2013; 8(8): doi:6263伤寒流行状态给我们的提示伤寒流行状态给我们的提示q 建立、遵循传染病防治与检测指南建立、遵循传染病防治与检测指南q 为减少耐药为减少耐药-抗生素合理应用抗生素合理应用q 为预防发病为预防发病-疫苗研制疫苗研