第六节肺炎病人的护理

1、 呼吸系统疾病病人护理 肺肺 炎炎 肺炎肺炎 是肺实质（包括终末气道、肺泡腔和肺是肺实质（包括终末气道、肺泡腔和肺间质等）的炎症，可由病原微生物、理化因间质等）的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。素、免疫损伤、过敏及药物所致。概概 述述流行病学v发病以冬春季多见，病人为既往发病以冬春季多见，病人为既往健康的青壮年、老年或婴幼儿，男健康的青壮年、老年或婴幼儿，男性多见。少数情况可发生菌血症或性多见。少数情况可发生菌血症或感染性休克，至甚危及生命。感染性休克，至甚危及生命。病因及发病机制病原体病原体空气吸入；空气吸入；血流播散；血流播散；邻近感染部位邻近感染部位蔓延；蔓延；

2、上呼吸道定植菌的误吸。上呼吸道定植菌的误吸。宿主宿主 机体防御机制下降机体防御机制下降一一. .解剖分类解剖分类 1.1.大叶性肺炎：大叶性肺炎：指炎症累及单个、多个指炎症累及单个、多个肺叶或整个肺段，又称肺泡性肺炎。肺叶或整个肺段，又称肺泡性肺炎。 2.2.小叶性肺炎：小叶性肺炎：指炎症累及细支气管、指炎症累及细支气管、终末细支气管和肺泡，又称支气管肺炎。终末细支气管和肺泡，又称支气管肺炎。 3.3.间质性肺炎：间质性肺炎：以肺间质炎症为主，病以肺间质炎症为主，病变累及支气管周围间质组织及肺泡壁，有变累及支气管周围间质组织及肺泡壁，有肺泡壁增生及间质水肿。肺泡壁增生及间质水肿。 肺炎分类肺炎

3、分类二、病因分类二、病因分类 1 1细菌性肺炎（最常见）细菌性肺炎（最常见） 2 2非典型病原体性肺炎非典型病原体性肺炎 3 3病毒性肺炎病毒性肺炎 4. 4. 真菌性肺炎真菌性肺炎 5. 5. 其他：如立克次体肺炎、放射性肺炎等。其他：如立克次体肺炎、放射性肺炎等。 三、患病环境分类三、患病环境分类 1 1社区获得性肺炎社区获得性肺炎 2 2医院获得性肺炎医院获得性肺炎 是指病人入院时既不存在、也不处于潜伏是指病人入院时既不存在、也不处于潜伏期，而于入院期，而于入院4848小时后在医院内发生的肺炎。小时后在医院内发生的肺炎。 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 评估病人 病例导入 病人，男，病人，男，

4、2222岁，淋雨后寒战，高热岁，淋雨后寒战，高热达达4040，伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰。检，伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰。检查：神志清楚，呈急性病容，面色潮红，查：神志清楚，呈急性病容，面色潮红，呼吸急促，呼吸急促，T39.7T39.7，P102P102次次/ /分，分，R32R32次次/ /分，分，BP100/70 mmHgBP100/70 mmHg，右下肺部闻及管状呼，右下肺部闻及管状呼吸音；吸音；X X线示：右下肺大片状阴影，呈肺段线示：右下肺大片状阴影，呈肺段分布；痰涂片可见肺炎球菌。初步诊断为：分布；痰涂片可见肺炎球菌。初步诊断为：肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎。肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎。

5、 病例导入结合上述病例请思考：结合上述病例请思考：1、为什么诊断为肺炎球菌性肺炎或大叶、为什么诊断为肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎？性肺炎？2、寒战、高热、胸痛、咳铁锈色痰是、寒战、高热、胸痛、咳铁锈色痰是本病的主要临床表现吗？本病的主要临床表现吗？3、X线检查是诊断本病的重要依据吗？线检查是诊断本病的重要依据吗？肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 是由肺炎球菌所引起的肺实质的炎症，是由肺炎球菌所引起的肺实质的炎症，约占院外感染肺炎的半数以上。约占院外感染肺炎的半数以上。 概概 述述一、病因与发病机制一、病因与发病机制 （一）病因（一）病因 肺炎球菌为革兰氏阳性球菌，常肺炎球菌为革兰氏阳性球菌，常成对（肺炎

6、双球菌）或呈链状排列（肺成对（肺炎双球菌）或呈链状排列（肺炎链球菌），菌体外荚膜中的多糖结构炎链球菌），菌体外荚膜中的多糖结构及含量直接影响其毒力的大小。及含量直接影响其毒力的大小。肺炎球菌吸至下呼吸道肺炎球菌吸至下呼吸道诱因：诱因：淋雨、疲劳、酗酒、精神刺激等淋雨、疲劳、酗酒、精神刺激等细菌荚膜多糖体作用组织，引起肺泡壁充细菌荚膜多糖体作用组织，引起肺泡壁充血水肿，迅速出现白细胞和红细胞渗出血水肿，迅速出现白细胞和红细胞渗出含菌渗出液经含菌渗出液经CohnCohn孔蔓延至肺段或肺叶孔蔓延至肺段或肺叶肺炎球菌为上呼吸道正常菌群，肺炎球菌为上呼吸道正常菌群， 只有当机体免疫功能降低时发病。只有当

7、机体免疫功能降低时发病。（二）发病机制（二）发病机制v病理改变v充血期 、红肝变期、灰肝变期、消散期二、临床表现二、临床表现 1 1、症状：、症状：以突然起病，寒颤、高热（达以突然起病，寒颤、高热（达39394040），稽留热，咳铁锈色痰、胸痛为临床典），稽留热，咳铁锈色痰、胸痛为临床典型特征。型特征。2 2体征：体征：病人呈急性病容，呼吸困难、面色紫绀、病人呈急性病容，呼吸困难、面色紫绀、鼻翼扇动，口周可有单纯疱疹。实变时视诊呼鼻翼扇动，口周可有单纯疱疹。实变时视诊呼吸运动减弱，触诊语颤增强，叩诊呈浊音，听吸运动减弱，触诊语颤增强，叩诊呈浊音，听诊有支气管呼吸音。诊有支气管呼吸音。3 3 并

8、发症并发症 感染性休克感染性休克三、检查及诊断三、检查及诊断 （一）检查（一）检查1 1血常规：血常规：白细胞增多，中性粒细胞多在白细胞增多，中性粒细胞多在80%80%以上，并有核左移或中毒颗粒出现。以上，并有核左移或中毒颗粒出现。2 2痰液检查：痰液检查：痰涂片检查有大量中性粒细痰涂片检查有大量中性粒细胞和革兰阳性、带夹膜的双球菌或链球菌。胞和革兰阳性、带夹膜的双球菌或链球菌。3 3X X线检查：线检查：是诊断肺炎的重要依据。实变是诊断肺炎的重要依据。实变期可见大片状均匀致密的阴影。期可见大片状均匀致密的阴影。 典型症状和肺实变体征典型症状和肺实变体征胸部胸部X线大片状均匀致密阴影线大片状均

9、匀致密阴影痰检测到肺炎球菌痰检测到肺炎球菌 （二）诊断（二）诊断四、治疗要点四、治疗要点最主要环节抗感染最主要环节抗感染 细菌性肺炎含经验性和针对病原体治疗细菌性肺炎含经验性和针对病原体治疗v社区获得性肺炎社区获得性肺炎 1 青壮年和无基础疾病青壮年和无基础疾病v 2 老年人老年人 有基础疾病及需有基础疾病及需 v 要住院的要住院的v重症肺炎重症肺炎肺炎球菌肺炎治疗肺炎球菌肺炎治疗1 1抗菌药物治疗：抗菌药物治疗：本病一经诊断本病一经诊断, ,不必等待不必等待细菌培养结果立即行抗生素治疗细菌培养结果立即行抗生素治疗, ,首选青霉素首选青霉素G G。2 2对症治疗：对症治疗：胸痛时给予止痛剂；高

10、热者尽胸痛时给予止痛剂；高热者尽量不用退热剂，避免影响临床判断；烦躁、失量不用退热剂，避免影响临床判断；烦躁、失眠可用镇静、安眠药；发绀可予以吸氧。眠可用镇静、安眠药；发绀可予以吸氧。3 3 并发症处理并发症处理五、五、护理诊断护理诊断/ /问题问题 1 1体温升高与感染有关。体温升高与感染有关。2. 2. 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与肺部炎症、痰液粘稠、与肺部炎症、痰液粘稠、 疲乏疲乏有关有关3. 3. 潜在并发症潜在并发症 感染性休克感染性休克4 4气体交换受损与肺部感染引起呼吸面积气体交换受损与肺部感染引起呼吸面积 减少有关。减少有关。5 5疼痛与胸膜反应有关。疼痛与胸膜反应有关。6

11、 6 知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病发生、发展、治疗等相关知识缺乏疾病发生、发展、治疗等相关知识六、护理措施六、护理措施 1 1、一般护理、一般护理（1 1）环境）环境 休息、饮食：休息、饮食：卧床休息，给予高蛋白、卧床休息，给予高蛋白、高高 热量、高维生素、易消化的流质或半流质，热量、高维生素、易消化的流质或半流质， 鼓励多饮水。鼓励多饮水。2 2病情观察：病情观察： 观察生命体征、神志、面色、尿量的变化情况，观察生命体征、神志、面色、尿量的变化情况，尤其要严密监测体温、脉搏、呼吸。注意痰色、尤其要严密监测体温、脉搏、呼吸。注意痰色、痰量、发绀、胸痛是否改善。痰量、发绀、胸痛是否改善。3 3对症

12、护理对症护理 （1 1）保暖：）保暖：寒颤时注意保暖。寒颤时注意保暖。（2 2）降温：）降温：高热时可物理降温，保持病人皮肤高热时可物理降温，保持病人皮肤 清洁干燥，退热时需及时补充液体，以防清洁干燥，退热时需及时补充液体，以防 虚脱，注意口腔护理。虚脱，注意口腔护理。（3 3）胸痛护理：）胸痛护理：嘱病人患侧卧位或用胶布固定嘱病人患侧卧位或用胶布固定 胸壁。胸壁。（4 4）改善呼吸，促进排痰：）改善呼吸，促进排痰：气急者给予气急者给予 半卧位，氧气半卧位，氧气吸入，流量吸入，流量2-4L/min2-4L/min。鼓励病人多饮水，亦可给予蒸汽或。鼓励病人多饮水，亦可给予蒸汽或超声雾化吸入，或遵

13、医嘱给予祛痰剂，并配合翻身拍背促超声雾化吸入，或遵医嘱给予祛痰剂，并配合翻身拍背促进痰液排出。进痰液排出。4 用药护理v遵医嘱使用抗生素，注意观察疗效和不良反应。遵医嘱使用抗生素，注意观察疗效和不良反应。青霉素：用药前应详细询问过敏史，凡对青霉青霉素：用药前应详细询问过敏史，凡对青霉素类药物过敏的病人，禁止使用此类药物，并不素类药物过敏的病人，禁止使用此类药物，并不再作皮肤过敏试验，以免发生意外。有药物过敏再作皮肤过敏试验，以免发生意外。有药物过敏或药疹史者，应在病历卡的显著部位标明禁用此或药疹史者，应在病历卡的显著部位标明禁用此类药物。类药物。红霉素：用药后可引起腹痛、恶心、红霉素：用药后可

14、引起腹痛、恶心、呕吐、腹泻和注射部位刺激、疼痛或静脉炎，滴呕吐、腹泻和注射部位刺激、疼痛或静脉炎，滴注速度不宜过快、药物浓度不宜过高。注速度不宜过快、药物浓度不宜过高。头抱菌头抱菌素类：与青霉素类有不完全的交叉过敏反应，对素类：与青霉素类有不完全的交叉过敏反应，对青霉素过敏或过敏体质者慎用。青霉素过敏或过敏体质者慎用。喹诺酮类：偶喹诺酮类：偶有恶心、皮疹、头痛或精神症状，有癫痫病史者有恶心、皮疹、头痛或精神症状，有癫痫病史者慎用。慎用。5 5心理护理：心理护理：病人往往产生怕耽误工作病人往往产生怕耽误工作 或学习等心理问题。护理人员要多关心、或学习等心理问题。护理人员要多关心、安慰、沟通。安慰

15、、沟通。6 6健康教育。健康教育。请问肺炎球菌肺炎肺炎的病因和诱因有哪请问肺炎球菌肺炎肺炎的病因和诱因有哪些？你如何帮助病人了解并避免。些？你如何帮助病人了解并避免。v感染性休克护理感染性休克护理v1 观察征象观察征象v2环境体位环境体位v3吸氧吸氧v4补充血容量补充血容量v5纠正酸中毒纠正酸中毒v6用药用药v7对因治疗对因治疗v休克型肺炎的护理v 1.一般护理 安置病人仰卧中凹位，头胸部拾高20度、下肢抬高30度，以利于呼吸和静脉回流。尽量减少搬动，注意保暖（忌用热水袋，以防血管扩张致血压下降），高流量吸氧。v.补充血容量 迅速建立两条静脉通道。第迅速建立两条静脉通道。第一条静脉通道一条静脉

16、通道 首先输人低分子右旋糖酐或首先输人低分子右旋糖酐或平衡盐液，可加人糖皮质激素和抗生素；平衡盐液，可加人糖皮质激素和抗生素；另一条静脉通道先输人另一条静脉通道先输人5碳酸氢钠，再应碳酸氢钠，再应用多巴胺、间羟胺等血管活性药物。在快用多巴胺、间羟胺等血管活性药物。在快速扩容过程中应注意观察脉率、呼吸频率、速扩容过程中应注意观察脉率、呼吸频率、肺部啰音、出入量等，以防诱发肺水肿，肺部啰音、出入量等，以防诱发肺水肿，必要时在中心静脉压监测下进行调整。应必要时在中心静脉压监测下进行调整。应用多巴胺、间经胺过程中应注意保持输液用多巴胺、间经胺过程中应注意保持输液通道通畅、防止药液溢出血管外，以免引通道

17、通畅、防止药液溢出血管外，以免引起局部组织坏死和影响疗效。起局部组织坏死和影响疗效。v监测病情 v严密监测病人的生命体征和病情变化。当严密监测病人的生命体征和病情变化。当病人神志逐渐清醒、表情安静、口唇红润、病人神志逐渐清醒、表情安静、口唇红润、脉搏有力、呼吸平稳、收缩压脉搏有力、呼吸平稳、收缩压90-100mmHg,尿量每小时超过尿量每小时超过30ml,皮肤及四皮肤及四肢变暖时，表示病情已好转。肢变暖时，表示病情已好转。 病例分析1 1诊断分析诊断分析 该病人青壮年，淋雨后突然寒战，高热该病人青壮年，淋雨后突然寒战，高热达达4040，胸痛，咳铁锈色痰；有肺部实变体，胸痛，咳铁锈色痰；有肺部实

18、变体征；征；X X线示：按肺段分布的大片状阴影，痰线示：按肺段分布的大片状阴影，痰涂片可见肺炎球菌，既符合肺炎球菌性肺炎涂片可见肺炎球菌，既符合肺炎球菌性肺炎诊断，也符合大叶性肺炎的诊断。诊断，也符合大叶性肺炎的诊断。 2 2、护理分析、护理分析 高热高热给予休息、饮食护理。寒战时保暖。给予休息、饮食护理。寒战时保暖。高热时退热护理。保持口腔、皮肤清洁。高热时退热护理。保持口腔、皮肤清洁。气促、咳嗽、咳痰气促、咳嗽、咳痰吸氧、化痰，保持气道吸氧、化痰，保持气道通畅。通畅。胸痛胸痛患侧卧位。患侧卧位。缺乏本病的知识缺乏本病的知识健康指导。健康指导。 病例分析课堂小结课堂小结v肺炎球菌肺炎是由肺炎

19、球菌所引起的肺实肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌所引起的肺实质的炎症，常见于院外感染，常表现为大质的炎症，常见于院外感染，常表现为大叶性肺炎。叶性肺炎。v以突然起病，寒颤、高热（达以突然起病，寒颤、高热（达39394040），），稽留热，咳铁锈色痰、胸痛为典型特征。稽留热，咳铁锈色痰、胸痛为典型特征。病程中期可有肺实变的体征。病程中期可有肺实变的体征。v首选青霉素首选青霉素G G治疗。治疗。v护理主要是高热时护理。护理主要是高热时护理。 革兰阴性杆菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎 革兰阴性杆菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎是医院内获得性肺是医院内获得性肺炎的主要类型。常见于老年人、原有肺部炎的主要类型。常见于老年人、原有

20、肺部疾病者，或正在接受抗生素、激素、细胞疾病者，或正在接受抗生素、激素、细胞毒性药物等治疗的病人，或正在行呼吸道毒性药物等治疗的病人，或正在行呼吸道创伤性治疗的病人。本病病情危重，创伤性治疗的病人。本病病情危重， 易并发休克，治疗困难，死亡率高。易并发休克，治疗困难，死亡率高。 概概 述述一、病因与发病机制一、病因与发病机制 （一）病因（一）病因 常见致病菌有铜绿假单胞菌常见致病菌有铜绿假单胞菌 （绿脓杆菌）、大肠埃希菌（大肠杆菌）、（绿脓杆菌）、大肠埃希菌（大肠杆菌）、肺炎杆菌等。肺外感染灶。肺炎杆菌等。肺外感染灶。（二）发病机制（二）发病机制 革兰阴性革兰阴性杆菌肺炎杆菌肺炎革兰阴性杆菌血

21、行传播到肺革兰阴性杆菌血行传播到肺肺吸入革兰阴性杆菌肺吸入革兰阴性杆菌机体抵抗力下降机体抵抗力下降二、临床表现二、临床表现 1.1.症状症状 （1 1）起病隐匿，症状不典型。）起病隐匿，症状不典型。 （2 2）咳嗽、咳痰。）咳嗽、咳痰。 2.2.体征体征 一般仅闻及湿性一般仅闻及湿性啰啰音。音。3.3.并发症并发症 中毒症状重，出现早，常并发休克中毒症状重，出现早，常并发休克 （又称休克型肺炎、中毒性肺炎）。（又称休克型肺炎、中毒性肺炎）。休克表现？休克表现？三、检查及诊断三、检查及诊断 （一）检查（一）检查 1 1血常规：血常规：白细胞升高或不升高，白细胞升高或不升高， 中性粒细胞增多，有核

22、左移。中性粒细胞增多，有核左移。 2 2胸部胸部X X线检查：线检查：显示两肺下方散在片状显示两肺下方散在片状 浸润阴影，可有小脓肿形成。浸润阴影，可有小脓肿形成。 3 3痰培养：痰培养：革兰阴性杆菌阳性。革兰阴性杆菌阳性。（二）诊断（二）诊断 发热、咳嗽、精神萎靡；发热、咳嗽、精神萎靡； 痰培养痰培养2 2次以上革兰阴性杆菌阳性；次以上革兰阴性杆菌阳性； X X线有片状浸润阴影。线有片状浸润阴影。制定计划四、治疗要点四、治疗要点 1.1.抗菌抗菌（1 1）病因不明时试用氨基苷类抗生素加）病因不明时试用氨基苷类抗生素加 青霉素或头孢菌素。青霉素或头孢菌素。（2 2）病因明确后选择敏感抗生素。）

23、病因明确后选择敏感抗生素。2 2休克性肺炎的处理休克性肺炎的处理 原则：在休克未纠正以前，着重治疗休克，原则：在休克未纠正以前，着重治疗休克，同时治疗感染；休克纠正后，着重治疗感染。同时治疗感染；休克纠正后，着重治疗感染。（1 1）取休克位，尽早建立两条静脉通道。）取休克位，尽早建立两条静脉通道。（2 2）迅速补充血容量）迅速补充血容量（3 3）控制感染）控制感染（4 4）纠正酸碱失衡）纠正酸碱失衡（5 5）应用血管活性药物）应用血管活性药物实施护理五、护理措施五、护理措施 加强营养，补充水分，重视病室空气和医加强营养，补充水分，重视病室空气和医疗器械消毒，促进排痰。疗器械消毒，促进排痰。 休

24、克型肺炎的抢救与护理休克型肺炎的抢救与护理（1 1）给予休克卧位、吸氧、注意保暖。）给予休克卧位、吸氧、注意保暖。（2 2）建立静脉通道，配合抢救用药。）建立静脉通道，配合抢救用药。（3 3）严密观察病情，做好相关记录。）严密观察病情，做好相关记录。效果评价 评价实施护理后病人对疾病、治疗、评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。护理的身心反应。课堂小结课堂小结v革兰阴性杆菌肺炎主要是革兰阴性杆菌感革兰阴性杆菌肺炎主要是革兰阴性杆菌感染所致。常在医院内感染。与病人抵抗力染所致。常在医院内感染。与病人抵抗力低下有关。低下有关。v临床症状不典型。易并发休克、多发性肺临床症状不典型。易并发休

25、克、多发性肺脓肿。脓肿。v治疗困难，死亡率高。治疗困难，死亡率高。v护理重点休克性肺炎护理和预防院内感染。护理重点休克性肺炎护理和预防院内感染。 真菌性肺炎真菌性肺炎 真菌性肺炎真菌性肺炎由于真菌感染所引起的肺由于真菌感染所引起的肺部炎症称为真菌性肺炎。是最常见的深部部炎症称为真菌性肺炎。是最常见的深部真菌病。近年来由于广谱抗生素、糖皮质真菌病。近年来由于广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使用，人免疫缺陷病毒感染和艾滋病增多，用，人免疫缺陷病毒感染和艾滋病增多，肺部真菌感染发生率呈持续上升趋势。肺部真菌感染发生率呈持续上升趋势。概概 述述评

26、估病人一、病因与发病机制一、病因与发病机制 （一）病因（一）病因1 1外源性：外源性：真菌被大量吸入。真菌被大量吸入。2 2内源性：内源性：有些真菌为寄生菌，当机体免疫有些真菌为寄生菌，当机体免疫 力降低时可引起感染。力降低时可引起感染。3 3医源性：医源性：长期使用大量广谱抗菌素、糖皮质长期使用大量广谱抗菌素、糖皮质 激素、细胞毒药物及免疫抑制剂，放射治疗、激素、细胞毒药物及免疫抑制剂，放射治疗、 化学治疗，或患者存在各种肺部基础疾病，化学治疗，或患者存在各种肺部基础疾病， 或使用导管、插管等也可引起。或使用导管、插管等也可引起。4 4自身免疫性：自身免疫性：人免疫缺陷病毒（人免疫缺陷病毒（

27、HIVHIV）感染）感染 和艾滋病等病人为易感者。和艾滋病等病人为易感者。（二）发病机制（二）发病机制 医源环境、自然环境医源环境、自然环境机体抵抗力下降机体抵抗力下降真菌性肺炎真菌性肺炎二、临床表现二、临床表现 精神萎靡、乏力、纳差、呼吸困难、精神萎靡、乏力、纳差、呼吸困难、咳嗽、咳痰，痰常为白色粘痰，呈拉丝状，咳嗽、咳痰，痰常为白色粘痰，呈拉丝状，不易咳出，不易吐出。不易咳出，不易吐出。 若细菌感染和真菌感染同时存在，称若细菌感染和真菌感染同时存在，称为为“二重感染二重感染”。三、检查及诊断三、检查及诊断 （一）检查（一）检查1.1.痰培养痰培养: :需多次痰培养证实有真菌感染。需多次痰培养证