恶性高血压肾损害

1、病例分析赵明辉北京大学第一医院肾内科北京大学肾脏病研究所例例1 病例特点病例特点v38岁男性岁男性v有高血压家族史有高血压家族史v可疑高血压可疑高血压4年，确诊年，确诊2年，未治疗年，未治疗v6周前周前 DBP=130mmHg 高血压眼底高血压眼底4级级v靶器官受累：靶器官受累： 肾肾 血尿、蛋白尿、血尿、蛋白尿、ARF 心脏心脏 急性左心衰急性左心衰vARF，伴，伴 一过性一过性PLT下降、下降、 血管内溶血血管内溶血? Hb Ret BIL Ua LDH Coombs 试验阴性试验阴性例例1 病例特点病例特点例例1 病理病理IF：阴性：阴性LM：肾小球毛细血管基底膜：肾小球毛细血管基底膜缺

2、血皱缩。缺血皱缩。小动脉内膜高度增厚，节段性葱皮样改小动脉内膜高度增厚，节段性葱皮样改变。变。EM：肾小球毛细血管基底膜内疏松层：肾小球毛细血管基底膜内疏松层肿胀增厚，肿胀增厚，内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀。肾小球无增殖性病变肾小球无增殖性病变例例2 病例特点病例特点v青年女性青年女性v无高血压家族史无高血压家族史v可疑高血压可疑高血压5年年v1周前周前 DBP130mmHg 高血压眼底高血压眼底IV级级v肾病综合征：肾病综合征：尿蛋白尿蛋白 5.16g/d Alb 30.07g/L30g/L例例2 病理病理IF：IgA和和C3，系膜区沉积，系膜区沉积LM：26个肾小球，个肾小球，5个硬化，个硬化

3、，5个节段性个节段性硬化，其余肾小球系膜细胞和基质轻至硬化，其余肾小球系膜细胞和基质轻至中度弥漫性增生伴嗜复红蛋白沉积；中度弥漫性增生伴嗜复红蛋白沉积；3个个细胞性、细胞性、2个小细胞性、个小细胞性、1个纤维性新月个纤维性新月体形成。小动脉壁增厚，管腔狭窄。体形成。小动脉壁增厚，管腔狭窄。 局灶增生硬化型局灶增生硬化型IgA肾病。肾病。 肾小球显著的增生性病变肾小球显著的增生性病变两病例共同点两病例共同点1p恶性高血压恶性高血压 DBP130mmHg 高血压眼底高血压眼底IV级级p肾脏损害肾脏损害 蛋白尿、血尿、肾功能不全蛋白尿、血尿、肾功能不全v无内分泌性高血压证据无内分泌性高血压证据 非阵

4、发性发作，未见占位病变非阵发性发作，未见占位病变 无低钾血症，血醛固酮不高无低钾血症，血醛固酮不高 无皮质醇增多症表现无皮质醇增多症表现v无肾血管性高血压证据无肾血管性高血压证据 双侧血压对称双侧血压对称 PRA、AII不高或轻度增高不高或轻度增高 无肾血管彩狭窄表现无肾血管彩狭窄表现两病例共同点两病例共同点2病例不同点病例不同点例例1例例2高血压家族史高血压家族史 有有无无年龄年龄中年中年青年青年尿蛋白量尿蛋白量中等中等大量，大量，NS有否有否HUS有有无无肾病理肾病理恶性高血压恶性高血压肾损伤为主肾损伤为主增殖性肾小球病增殖性肾小球病变为主变为主诊诊 断断例例1例例2恶性高血压，原发性恶性

5、高血压，原发性溶血尿毒症综合症溶血尿毒症综合症急性肾衰竭急性肾衰竭高血压心脏病高血压心脏病恶性高血压，肾实质性恶性高血压，肾实质性肾病综合症肾病综合症 局灶增生硬化型局灶增生硬化型IgA肾病肾病 慢性肾衰竭急性加重慢性肾衰竭急性加重恶性高血压肾损害赵明辉北京大学第一医院肾内科北京大学肾脏病研究所恶性高血压临床诊断标准l舒张压130mmHgl眼底III级l心、脑、肾等靶器官受累是血栓性微血管病的一种病因不一内 容病因及发生率的变化发病机理的特点临床病理表现诊断标准治疗及预防的要点病因原发性高血压继发性高血压l肾脏疾病l肾血管疾病l内分泌疾病继发性恶性高血压的病因肾脏疾病 原发性肾小球疾病 急性肾

6、炎 慢性肾炎如IgA肾病 继发性肾小球疾病 系统性硬化症 SLE肾血管疾病 肾血管性高血压 肾小动脉胆固醇栓塞 HUS-TTP综合征内分泌性高血压 嗜铬细胞瘤 柯兴氏综合征 先天性肾上腺皮质增生 肾上腺皮质腺瘤27例恶性高血压的病因分析周福德等。中华内科杂志周福德等。中华内科杂志 2001;40(3):165-168新近诊断的19例MHT病因分析病因例数%原发性高血压肾小球疾病 IgA肾病 增生硬化性肾炎 HSP硬皮病原因不明763211537%32%16%11%5%5%26%合计19100%恶性高血压的发生率1990年-2000年我科诊断27例仅1/27例入院前诊断为恶性高血压l14/27诊

7、断为RPGNl9/27诊断为慢性肾衰竭近1.5年我科新诊断19例（住院）英国Birmingham City Hospital 30（1965-1995）年诊断315例周福德等。中华内科杂志周福德等。中华内科杂志 2001;40(3):165-1682001;40(3):165-168Lip GY et al. J-Hypertension 1995;13(8):915-924Lip GY et al. J-Hypertension 1995;13(8):915-924 内 容病因及发生率的变化发病机理的特点临床病理表现诊断标准治疗及预防的要点发病机理（1）应力及剪切力损伤血管壁l血管内皮细胞肿

8、大增殖l舒张压达到130mmHg时可能出现小动脉纤维素样坏死lvWF微血管血栓形成发病机理（2）升压物质释放l内皮素-1（ET-1）l神经肽lRAAS系统l加压素（AVP）肾血流量减少GFR下降发病机理（3）盐丢失和血容量下降l动物实验证实：收缩压达180-190mmHg时出现自然利钠利尿l血容量下降、体重减轻、低钠血症lRAAS系统进一步激活l补充生理盐水可以打破恶性循环l血压下降、体重增加内 容病因及发生率的变化发病机理的特点临床病理表现诊断标准治疗及预防的要点临床表现（1）头痛、视力模糊l舒张压达130mmHgl眼底出血、渗出、视乳头水肿肾损害l蛋白尿：多少与是否有肾脏原发病有关l血尿，

9、20%为肉眼血尿l75%有WBC尿l肾功能恶化，少数为少尿性ARF临床表现（2）高血压脑病：颅压l头痛、恶心呕吐、抽搐、短暂意识丧失急性左心衰严重者可以发生HUS原发性和肾实质性恶性高血压的比较周福德等。中华内科杂志周福德等。中华内科杂志 2001;40(3):165-168病理改变恶性肾小动脉硬化症l小动脉纤维素样坏死l洋葱皮样改变肾小球l缺血皱缩l毛细血管袢纤维素样坏死：少见l基础肾脏病内 容病因及发生率的变化发病机理的特点临床病理表现诊断标准治疗及预防的要点诊 断诊断恶性高血压舒张压持续升高超过130mmHg眼底病变III级或IV级心、脑、肾受累其中必备寻找病因肾活检除外肾血管性和内分泌

10、性高血压符合ARF肾活检的条件l血压140/90mmHg、Hb80g/L、PLT80 x109/Ll透析的安排意义l鉴别原发性和肾实质性恶性高血压l明确肾实质性恶性高血压的肾脏基础病l判断预后内 容病因及发生率的变化发病机理的特点临床病理表现诊断标准治疗及预防的要点恶性高血压的治疗原发病的治疗恶性高血压的治疗治疗原则 一经诊断，积极降压 正确的方法和药物 积极，但不过分无心衰、高血压脑病及危象等急症静脉用药 强力药物 硝普钠静点 或静点硝普钠+口服药 24小时内缓慢降至 160-170/100-110mmHg 或下降20%有心衰、高血压脑病及危象等急症数分钟至数小时内降至 160-170/10

11、0-110mmHg 或下降20% 合并急性左心衰时，根据症状和体征的缓解与否调整药物种类和剂量 血压稳定后 逐渐加口服降压药物，停硝普钠 联合用药，宜选用长效制剂 ACEI类 优先选用 钙拮抗剂 、受体阻滞剂降压治疗其它注意事项（1）心痛定l降压快，30分钟达最大效果l扩张血管同时增加颅内压l可以诱发和加重高血压脑病利尿剂l恶性高血压开始多有血容量不足l左心衰肺水肿为后负荷增高所致l仅明确有水负荷加重时才应用降压治疗其它注意事项（2）合并肾功能不全l降压速度过快少尿性ARFl如心脑功能状态允许，平稳降压l尿毒症透析：脱水要慎重 l严重心功能不全：首选腹透其它治疗对症支持治疗纠正电解质、酸碱紊乱

12、 原发病治疗预 后 随着诊断治疗水平提高，预后大有改观 影响因素: 基础病因 肾功能损害程度 肾脏大小 急性少尿和微血管病性溶血性贫血 例1：无尿逐渐增多，透前SCr 例2：随访1年余 肾病综合征缓解 Ccr4060 ml/min 恶性高血压预后周福德等。中华内科杂志周福德等。中华内科杂志 2001;40(3):165-168q原发性5年肾脏存活率60%，而肾实质性18个月的肾存活率为4%Kawazoe et al. Clin Nephrol 1988,29:53-57q依赖透析的原发性恶性高血压患者22%可脱离透析，平均2.7个月 James et al. Nephron 1995;71:29-34q北京大学肾脏病研究所: 4/7原发性恶性高血压脱离透析, 平均4.0个月54例依赖透析的恶性高血压分析临床指标脱离透析n=12未脱离透析n=42p少尿960.01平均动脉03女性8160.1HUS7/1015/350.16眼底NSJames SH etal. Nephron, 1995;71(1):29-34如何预防恶性高血压 发现高血压l找原因l坚持