心肺复苏与脑死亡课件

1、心肺复苏与脑死亡心肺复苏(f s)和脑死亡的相关问题北京市儿童医院 樊寻梅第一页，共三十一页。心肺复苏与脑死亡心肺复苏(f s)的病理生理改变n缺氧与代谢性酸中毒n二氧化碳潴留与呼吸性酸中毒n能量代谢受累(shu li)，水电解质紊乱n脑缺血再灌注损害第二页，共三十一页。心肺复苏与脑死亡心、脑等重要(zhngyo)脏器对缺氧极其敏感n心肌缺血310分钟，ATP减少50%以上，心肌即失去(shq)复苏可能。n1.无氧代谢的脑细胞只能维持45分钟即开始死亡。n2.因此，在常温下心跳停止46分钟，即存在大脑不可逆性损害，即是复苏成功，也必定留有神经系统后遗症。第三页，共三十一页。心肺复苏与脑死亡二氧

2、化碳(r yng hu tn)潴留与呼吸性酸中毒n呼吸心博停止后人体内(t ni)CO?以0.40.8KPa的速度增长。n1. CO?可直接抑制窦房结、房室结的传导和兴奋，引起心律不齐、心动过缓，并可兴奋心脏抑制中枢，使心肌收缩无力。n2. CO?可使脑血管扩张，形成脑水肿。浓度过高，还可直接造成CO?麻醉，抑制呼吸中枢。第四页，共三十一页。心肺复苏与脑死亡能量代谢受累(shu li)，水电解质紊乱n葡萄糖无氧酵解时所产生(chnshng)的能量，仅为有氧时的1/81/9，故能量供应大量减少。n膜泵功能障碍，膜离子通道失活，造成脑细胞内外离子稳态的改变。第五页，共三十一页。心肺复苏与脑死亡脑缺

3、血再灌注(gunzh)损害n心博停止后，血PH值急剧下降，脑血管的自动调节能力丧失，脑血管扩张(kuzhng)。n心脏复跳后，早期脑血流增多，造成脑过渡灌注，引起脑充血、水肿、颅内压增高。n血脑屏障受损，一些毒性代谢产物渗入脑内。第六页，共三十一页。心肺复苏与脑死亡心脏(xnzng)按压的有关问题n胸外心脏(xnzng)按压（Extrathoracic Cardiac Massage,ETCM),又称心脏(xnzng)胸外按压（Closed Chest Cardiac Compression CCC)或闭式心脏(xnzng)按压（Closed Chest CPR,CCCPR)n胸内心脏按压(I

4、ntrathoracic Cardiac Massage,ITCM)或开胸式心肺复苏术（Open Chest CPR,OCCCPR).第七页，共三十一页。心肺复苏与脑死亡胸外心脏(xnzng)按压的指征n1.突然昏迷伴大动脉搏动消失或心音消失。n2.心动过缓或严重循环不足：年长(nin chn)儿心率小于30次/分，新生儿心率小于80次/分，产房新生儿心率小于100次/分。第八页，共三十一页。心肺复苏与脑死亡胸外按压(ny)的方法nAHA 1986年规定按压次数为80-100次/分；1992年为80-100次/分，深度为3.755cm，按压占全周期的50%n按压位置在胸骨(xingg)中下1/

5、3交界处。第九页，共三十一页。心肺复苏与脑死亡胸内心脏(xnzng)按压（OCCPR)适应症n1.常规CCCPRn2.舒张压小于40mmHgn3.体外除颤不成功nOCCPR经验(jngyn)公式：心按压-注药-心脏按压-选择有利时机除颤第十页，共三十一页。心肺复苏与脑死亡给药途径(tjng)n1.静脉：为首选给药途径，以中心静脉为最佳n2.气管：适用于有气管插管而无静脉通道者，肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳络酮等均可，剂量要加大，肾上腺素0.1mg/kg（相当于扩大十倍）用药总量婴儿不超过5ml,成人不超过10mln3.骨髓：美国心脏学会规定，静脉穿刺失败(shbi)3次，或时间超过90秒，应

6、建立骨髓通路。n4.心内注射：不得已时用第十一页，共三十一页。心肺复苏与脑死亡骨髓( su)通路永不萎陷的静脉n1.操作方法：局麻(j m)下，用16或18号针或骨髓穿刺针，在胫骨粗隆内下方11.5厘米处垂直或呈60度角向下刺入胫骨干，有空陷感，用注射器回抽，观察到有骨髓流出，即确定进入骨髓腔，然后推注1015毫升生理盐水，确保通道通畅，再接输液装置并调节速度。n2.优点：操作简单，穿刺成功率高（首次75%），还可用于快速输液、输血、采集标本n3.注意事项：要避开小儿股骺板，否则可影响小儿骨骼发育n4.并发症：骨髓炎、骨室筋膜综合症、皮下脓肿、脂肪栓塞等第十二页，共三十一页。心肺复苏与脑死亡心

7、肺(xn fi)复苏的药物治疗n1.药物(yow)治疗的目的n2.给药途径n3.药物的选择第十三页，共三十一页。心肺复苏与脑死亡药物治疗(zhlio)的目的n1.提高心、脑灌注压，增加心、脑血流量n2.减轻酸血症，有利于血管活性药物(yow)发挥作用，并维持脏器功能n3.提高室颤阈值，为除颤创造条件第十四页，共三十一页。心肺复苏与脑死亡不可缺少(qusho)的药物氧气n复苏时许多因素均可导致严重低氧血症，即使复苏方法正确，也只能提供正常需氧量的1617%n此时，可不必顾虑氧中毒(zhng d)，给病人吸入纯氧n扩大的瞳孔缩小为氧和作用及血液灌注适宜的最早表现，此后皮肤、粘膜方转红润第十五页，共

8、三十一页。心肺复苏与脑死亡复苏(f s)的首选药物肾上腺素n能兴奋a、B受体n92年美国(mi u)心脏学会推荐用法：首次1：10000浓度，每次0.1ml/kg（0.01mg/kg)，静注；或气管内0.1mg/kg。35分钟无效，任何通道均为0.10.2mg/kg(1:1000)最大剂量不超过1mg.23次无效后可以20ug/kg.min的速度静滴，直到心跳恢复后以每分钟0.052ug/kg.min的速度维持。第十六页，共三十一页。心肺复苏与脑死亡碳酸氢钠(tn sun qn n)n已经不作为一线复苏药物n足量通气、且第一次用肾上腺素后反应不佳时考虑使用，5ml/kg稀释成等渗液n注意冲洗管

9、道，以免影响血管活性药物n双氢醋酸钠（DCA)新型(xnxng)纠酸剂,可用于缺氧或其他原因引起的乳酸中毒第十七页，共三十一页。心肺复苏与脑死亡阿托品n能减弱心脏迷走神经张力，加快传导，用于心动过缓、房室传导阻滞n剂量(jling)0.010.1mg/kg,静脉注射，5分钟一次，最大剂量(jling)每次1mg,三度房室传导阻滞可加大剂量(jling)n治疗电机械分离效果不肯定第十八页，共三十一页。心肺复苏与脑死亡利多卡因n用于缺血缺氧、酸中毒、心肌病变所引起的频发室早、室速、室颤n剂量：1mg/kg,510分钟重复一次，总量不超过5mg/kg(5%GS稀释为10ml,气管(qgun)内5ml

10、,静脉、气管、骨随剂量同上)n中毒表现：恶心呕吐、嗜睡、定向力消失、昏迷惊厥、室性异常节律、传导减慢、阻滞第十九页，共三十一页。心肺复苏与脑死亡甘露醇n复苏(f s)后常规使用n剂量：0.51mg/kg，第一日46小时一次，此后酌情给予第二十页，共三十一页。心肺复苏与脑死亡呼吸(hx)兴奋剂n因缺氧(qu yn)造成呼吸中枢严重受损和抑制时，使用呼吸兴奋剂会增加耗氧量，加重中枢神经的损害n呼吸道不畅时禁止使用第二十一页，共三十一页。心肺复苏与脑死亡其他(qt)药物n血管活性药物维持血压n纳洛酮可对抗(dukng)内源性吗啡样物质，解除呼吸抑制，中华医学会已列入复苏药物n肾上腺皮质激素、利尿剂、

11、镇静剂、能量合剂、苯妥英钠等均可酌情使用第二十二页，共三十一页。心肺复苏与脑死亡脑死亡的概念(ginin)n脑死亡是指全脑功能不可逆性丧失n通过先进的生命支持疗法(lio f)，可在一定时间内维持心跳和循环n脑死亡实际是一种人们不太熟悉的特殊死亡状态n1986年南京草拟了第一个成人脑死亡诊断标准，1989年丹东制定了第一个小儿脑死亡诊断标准试用草案第二十三页，共三十一页。心肺复苏与脑死亡脑死亡的基本(jbn)临床表现n有原发或继发严重脑损伤，如脑外伤、出血、占位、呼吸心跳停止所致严重脑缺氧n持续深昏迷：Glasgow评分小于等于(dngy)3分对任何刺激无反应n无自主呼吸：排除药物等因素的影响

12、n脑干反映消失：瞳孔反射、角膜反射、头眼反射均消失第二十四页，共三十一页。心肺复苏与脑死亡脑死亡的特殊(tsh)临床表现特纳氏三联征（Turner trial）n中枢性尿崩症n高血糖：指输糖速度小于等于4mg/kg.分时，血糖(xutng)仍高于13.8mmol/Ln低PaCO ：指接受正常或低于正常通气量的患儿， PaCO 仍低于25mmHg（1mmHg=0.133KPa）第二十五页，共三十一页。心肺复苏与脑死亡小儿脑死亡的诊断(zhndun)标准n婴幼儿特别(tbi)是新生儿、早产儿、对缺氧性脑损伤的耐受性强于成人，年龄越小，预后越难以判断n有人主张新生儿应留观72小时n截至目前，小儿脑死

13、亡诊断尚无统一公认的标准第二十六页，共三十一页。心肺复苏与脑死亡美国PICU多采用以下(yxi)诊断标准n排除任何(rnh)可治性昏迷n无脑皮质及脑干活动的临床迹象n经脑电图和（或）脑血流检查证实n至少两位医生，最好是一位神经科医生检查结果相同n留观24h后临床和辅助检查仍与初诊一致n上述5点均符合，方可诊断第二十七页，共三十一页。心肺复苏与脑死亡我国儿童脑死亡诊断标准试用草案(co n)1989年儿科学会提出n持续深昏迷，无自主运动，对外界刺激无反应(fnyng)n经反复停机实验证实无自主呼吸n瞳孔散大固定，光反射、角膜反射消失n心率固定，对刺激（含静注阿托品）无反应n排除低温、麻醉剂、肌松剂、镇静剂、代谢、内分泌紊乱等因素第二十八页，共三十一页。心肺复苏与脑死亡脑死亡的补充(bchng)实验检查n娃娃眼实验(shyn)，脑死亡时为阴性n前庭冷水实验：儿内注入4C冷水200毫升，不能引起眼球震颤（鼓膜应完整）nEEG持续30分钟等电位，即使增益4倍也无脑电波出现第二十九页，共三十一页。心肺复苏与脑死亡第三十页，共三十